Melanoma. Variantes inusuales

Melanoma.
Variantes inusuales
María Paula Gutiérrez, Mónica Barengo, Nadia Sureda, lleana Garay,
Enrique Valente, Claudio Mainardi, María Kurpis y Alejandro Ruiz Lascano
RESUMEN:
Introducción: El melanoma maligno es una neoplasia que se desarrolla de melanocitos de
piel, ojos, mucosas y leptomeninges; 95 % pertenecen a cuatro tipos clínico-patológicos: melanoma extensivo superficial, nodular, lentiginoso acra! y lentigo maligno. El 5% restante está
representado por melanomas de las mucosas, uñas, párpados, desmoplásicos, polipoides y
amelanóticos.
Material y métodos: Estudio retrospectivo, descriptivo de 107 pacientes (59 hombres y 48
mujeres) realizado en el Servicio de Dermatología del Hospital Privado de Córdoba, durante el
período 1998-2006. Diecisiete (14%) pacientes presentaron melanoma variantes inusuales: 9
acrales, 4 amelanóticos, 3 mucosos y 1 desmoplásico, cuyo promedio de Breslow fue de 3,6
mm.
Resultados: 17 pacientes: 10 hombres y 7 mujeres; promedio de edad 57 años. Media de
seguimiento: 35 meses. 9 pacientes permanecen libres de enfermedad, 1 presentó recidiva
local, 3 fallecieron y 4 no regresaron a control. Comparando la serie completa con las variantes
inusuales encontramos un valor claramente superior en cuanto al Breslow (1,6 mm vs 3,6 mm)
en estas últimas, lo que refleja el peor pronóstico de dichas variantes.
Palabras clave: melanoma - variantes inusuales.
ABSTRACT
Introduction: Malignant melanoma is a neoplasm that develop from melanocytes of skin,
eyes, mucosal, and leptomeninges; 95% represent four clinical-histopathologic types: superficial spreading melanoma, nodular, acral lentiginous and lentigo maligna melanoma, mucosal,
nails, eyelids, desmoplastic, polipoid and amelanotic melanoma represent the remaining percent.
Materials and methods: Retrospective and descriptive study of 107 patients (59 men and 48
women) from the Dermatology Service the Hospital Privado de Córdoba seen during 1998-2006.
Seventeen (14%) with unusual presentation: 9 aeráis, 4 amelanotic, 3 mucosal and 1 desmoplastic. Breslow mean of 3.6 mm.
Results: We present seventeen patients: 10 men and 7 women, the mean of age 57 years,
median follow-up: 35 months. 9 free of disease, 1 local recurrence, 3 died and 4 lost to follow
up. Comparing the complete series with the unusual variants we found clearly greater Breslow
valué in the latter (1.6 mm vs. 3.6 mm), which reflects the worse prognosis of these variants.
Key words: unusual variant - melanoma.
Arch. Argent. Dermatol. 57:89-93, 2007
INTRODUCCION
El m e l a n o m a maligno ( M M ) e s u n a n e o p l a s i a que s e
origina de los melanocitos d e la piel, ojos, m u c o s a s y
leptomeninges.
La incidencia anual p r o m e d i o en E s t a d o s U n i d o s e s
de 13,8/100.000 habitantes y alrededor de 50.000 nuevos c a s o s s e desarrollan c a d a año\
Más del 9 5 % de los M M primarios pertenecen a c u a tro tipos clínico-patológicos; extensivo superficial, noduHospital Privado de Córdoba. Postgrado en Dermatología. Universidad Católica de Córdoba.
Recibido: 14-5-2007.
Aceptado para publicación:
23-5-2007.
lar, lentigo maligno y lentiginoso a c r a P . Dentro del 5%
restante s e incluyen M M d e las m u c o s a s , genitales, lecho ungueal, desmoplásico, polipoide y amelanótico^,
c o n s i d e r a d a s variantes i n u s u a l e s , las q u e por s u a p a riencia clínica y /o histopatológica p u e d e n influir en el
pronóstico y s o b r e v i d a .
El factor pronóstico m á s importante s i g u e siendo el
índice de Breslow, existiendo u n a fuerte correlación e n tre el grado de invasión tumoral y la s o b r e v i d a del p a ciente.
Mientras que biológicamente el M M c o n diagnóstico
temprano (Breslow m e n o r a 0,76 mm) e s potencialmente curable a través de la cirugía c o n s e r v a d o r a , las lesio-
89
María P a u l a Gutiérrez y colaboradores
nes localmente a v a n z a d a s tienen peor pronóstico y la
enfermedad d i s e m i n a d a e s potencialmente fatal.
OBJETIVO
El objetivo de este trabajo e s reportar variantes de
presentación inusual, evaluar su f r e c u e n c i a y pronóstico (Breslow) en relación a la serie c o m p l e t a y realizar
una breve revisión bibliográfica.
MATERIAL Y METODOS
Estudio retrospectivo, descriptivo, de 107
(100%) pacientes c o n diagnóstico de m e l a n o m a
en el Servicio de Dermatología del Hospital Privado de Córdoba.
S e realizó la revisión de historias clínicas de
pacientes c o n diagnóstico histopatológico de M M
en el período c o m p r e n d i d o entre m a r z o de 1998
y marzo de 2006 inclusive.
S e analizaron los estudios histopatológicos,
tipo histológico y Breslow; todos las muestras fueron analizadas por el mismo anatomopatólogo.
ser estadificado), el promedio de e d a d fue 57 años (1987). L a m e d i a de seguimiento fue d e 35 m e s e s (0-96), la
m e d i a de B r e s l o w fue 3,6 m m , (0,60-8). D e los 17 p a cientes 9 (53%) eran a c r a l e s (7 plantares y 2 s u b u n g u e a l e s ) , 4 (23 %) m e l a n o m a s amelanóticos en diferentes l o c a l i z a c i o n e s , 3 (18 %) m e l a n o m a s de las m u c o s a s
(1 vulvar y 2 e n d o n a s a l e s ) , 1 (6%) m e l a n o m a d e s m o plásico. E n cuanto al s e g u i m i e n t o , 9 p e r m a n e c e n libres
de e n f e r m e d a d (4 a c r a l e s , 3 amelanóticos, 1 m u c o s o de
la vulva y 1 desmoplásico), 1 presentó recidiva local (end o n a s a l ) , 3 fallecieron (2 a c r a l e s , 1 e n d o n a s a l ) y 4 no
regresaron a los controles. El porcentaje de s o b r e v i d a
libre de e n f e r m e d a d fue del 83 % a los 3 5 m e s e s de
seguimiento.
RESULTADOS (Tabla I)
Incluímos 107 pacientes, 59 (55%) h o m b r e s
y 48 (45%) mujeres; el promedio de e d a d fue 52
años (19-89), la m e d i a del B r e s l o w fue 1,6 m m
(0,6-8 mm). De los 17 (14 %) pacientes c o n v a riantes inusuales 10 eran v a r o n e s y 7 mujeres
(15 estadio I y 1 estadio IV, 1 paciente no pudo
90
FIg. 3: Melanoniquia longitudinal y signo de Hutchinson.
A r c h . Argent. Dermatol.
M e l a n o m a . Variantes Inusuales
TABLA 1
Tipo de melanoma
Ns Paclent.
%
Acral
9
52
Amelanótico
4
23
Sexo Edad
3
18
Desmoplásico
1
6
Localización
7 plantares
Quirúrgico
2 subungueal Quirúrgico
Quirúrgico
Quirúrgico
Quirúrgico
Quirúrgico
Quirúrgico
Quirúrgico
Quirúrgico
Quirúrgico
52
0.70
1
M
M
M
F
F
M
M
M
48
39
62
87
58
65
71
72
0
0.90
5
1
6
5.30
0.70
4.20
0
1
F
M
M
19
51
43
59
0.75
3
1.7
7.5
1
1
1
Pierna
Dorso
Mejilla
Abdomen
Quirúrgico
Quirúrgico
Quirúrgico
Quirúrgico
M
F
F
F
49
78
63
27
6
6
0.6
8
1
1
1
1
Endonasal
Endonasal
Vulva
Glúteo
Quirúrgico -f radioterapia
Quirúrgico
Quirúrgico
Quirúrgico + interferón alfa 2b
DISCUSION
La paciente c o n melanonna d e s m o p l á s i c o e r a u n a
mujer de 27 años de e d a d .
Esta vanante fue r e c o n o c i d a por primera v e z e n 1971
por Conley y c o l . " y s e p r e s e n t a c o m ú n m e n t e en la sexta década de la vida c o n predominio e n h o m b r e s ^ S e
localiza más c o m ú n m e n t e en áreas fotoexpuestas®.
En nuestra paciente la lesión fue similar a un granuloma piógeno, mientras q u e el hallazgo clínico clásico
es el de un nodulo firme color c a r n e o claro que recuerda a una cicatriz.
Histológicamente el tumor está c o m p u e s t o por células tusadas que r e m e d a n a fibroblastos que frecuentemente c a r e c e n de pigmento, infiltrando difusamente la
dermis y el tejido celular subcutáneo a s o c i a d o c o n a b u n dante estroma colágeno y e n o c a s i o n e s depósitos de
mucina. L a patogenia e s controversial, s e a c e p t a q u e el
componente desmoplásico s e d e b e a q u e los m e l a n o c i tos siguen una fibroplasia adaptativa^.
En nuestra paciente el estudio histopatológico informó un Breslow de 8 m m , f e n ó m e n o q u e c o i n c i d e c o n la
literatura, ya que la mayoría d e los m e l a n o m a s d e s m o plásicos producen invasión profunda al m o m e n t o del
dlagnóstlco^
El diagnóstico diferencial tanto clínico c o m o histopatológico es con cicatrices, neurofibromas, s c h w a n n o m a s
malignos, fibroxantomas, f i b r o s a r c o m a s , c a r c i n o m a s de
células e s c a m o s a s y nevo de Spitz^.
A la paciente s e le realizó resección local a m p l i a c o n
ganglio centinela negativo; posteriormente c o m e n z ó tratamiento c o n interferón alfa 2 b. A los 15 m e s e s d e s e -
Tome 57 n- 3, Mayo-Junio 2007
Tratamiento
M
M
Mucoso
Breslow Estadio
1
1
IV
1
1
1
guimiento no s e o b s e r v a recidiva d e la e n f e r m e d a d .
L o s tres p a c i e n t e s c o n variantes m u c o s a s de m e l a n o m a c o r r e s p o n d i e r o n a 2 e n d o n a s a l e s , u n a mujer de
7 8 años y un h o m b r e de 4 9 años y uno vulvar e n u n a
mujer de 63 años.
El m e l a n o m a m u c o s o d e c a b e z a y cuello fue d e s cripto por primera v e z por W e b e r en 1856^; s u incidenc i a e s c e r c a n a al 1%'. P r e d o m i n a e n v a r o n e s e n la séptima década d e la v i d a . E l m o d o d e presentación de los
m e l a n o m a s e n d o n a s a l e s fue rinorragia y obstrucción
n a s a l unilateral, sintomatología descrita e n la literatura
e n el 8 5 - 9 0 % de los casóse
L a etiopatogenia de e s t a e n f e r m e d a d e s p o c o c o m prendida y a que las m u c o s a s nasofaríngeas, tráqueobronquial y esofágica no derivan del n e u r o e c t o d e r m o
(sitio de origen del melanocito), lo q u e h a c e infrecuente
el asiento de m e l a n o m a s en e l l a s ^
E n a m b o s pacientes el tratamiento fue quirúrgico; en
el varón s e realizó a d y u v a n c i a c o n a c e l e r a d o r lineal.
P a r a la mayoría de los autores la resección quirúrgic a del tumor c o n m á r g e n e s a m p l i o s e s el tratamiento de
elección^°.
E n relación a la evolución los d o s p a c i e n t e s p r e s e n taron recidiva local; un paciente falleció, el otro p e r m a n e c e en mal e s t a d o general bajo c u i d a d o s paliativos.
El m e l a n o m a d e vulva fue descripto por primera v e z
por Hewit en 1 8 6 1 , o c u p a n d o el s e g u n d o lugar en frec u e n c i a d e n e o p l a s i a s v u l v a r e s y representa 1-3 % de
todos los m e l a n o m a s .
A p e s a r de q u e existe un incremento notable en la
incidencia de m e l a n o m a c u t á n e o e n sitios e x p u e s t o s al
sol, s e r i e s c o m o la d e Irvin y c o l . no han o b s e r v a d o un
91
María Paula Gutiérrez y colaboradores
incremento de m e l a n o m a s l o c a l i z a d o s en v u l v a " ; ésto
indicaría que este tipo de n e o p l a s i a sería independiente
del daño del D N A a s o c i a d o a la radiación ultravioleta'^.
Ocurre mas frecuentemente en mujeres de raza b l a n c a .
La localización más c o m ú n es el área del clítoris, labios
mayores y menores'^
En nuestra paciente la lesión e r a asintomática y detectada en un e x a m e n de rutina. S e presentó clínicamente c o m o una placa p i g m e n t a d a de bordes definidos
que comprometía labio mayor d e r e c h o y s e extendía difusamente hacia el introito vaginal. E n la literatura, la
tumoración vulvar, el prurito y el s a n g r a d o s o n los síntomas al momento del diagnóstico en la mayoría de los
casos'^]".
En un estudio retrospectivo realizado en S u e c i a de
219 pacientes en el análisis multivariado de la enfermedad en estadio I, los predictores de s o b r e v i d a fueron el
espesor tumoral, la ulceración y la a m e l a n o s i s clínica'^.
El tratamiento de la paciente fue hemivulvectomía derecha más vaciamiento ganglionar. A lo largo de décadas la tendencia en el manejo quirúrgico s e h a ido inclinando a cirugías m e n o s radicales. El diagnóstico diferencial se plantea con el lentigo simple, la m e l a n o s i s
vulvar. nevos de unión, c o m p u e s t o s o intradérmicos,
acantosis nigricans. queratosis s e b o r r e i c a s , c a r c i n o m a s
espinocelulares y e n f e r m e d a d de P a g e t extramamaria.
La paciente se encuentra libre de la e n f e r m e d a d a los
11 m e s e s de seguimiento.
Cuatro de los 17 pacientes (23 %) presentaron v a riantes clínicas de m e l a n o m a amelanótico c o n diferentes
localizaciones (rostro, dorso, pierna y a b d o m e n (Fig. 1).
L a definición de m e l a n o m a amelanótico e s clínicopatológica. S e lo define c o m o u n a lesión d o n d e la m e l a nina está a u s e n t e ' o e s muy e s c a s a , lo q u e implica la
falta de pigmento clínicamente'^. R e p r e s e n t a el 2-8 %
de todos los m e l a n o m a s de acuerdo a diferentes s e r i e s ' ' .
L a c a u s a de la producción disminuida de la m e l a n i n a e s
poco clara, aunque s e cree que s e d e b e a un déficit de
las enzimas n e c e s a r i a s para la producción d e la misma'«'^
Cualquier tipo clínico de m e l a n o m a p u e d e s e r a m e lanótico, pero e s más c o m ú n que o c u r r a en t u m o r e s
subungueales y desmoplásicos^°.
L a mayoría a p a r e c e n en la vida adulta y sin predilección por sexo^^; el promedio de e d a d en nuestros p a cientes fue 43 años.
Clínicamente pueden presentarse c o m o un nodulo
ulcerado que c a r e c e de pigmento o c o m o una mácula o
placa eritematosa de bordes definidos; en nuestros pacientes las formas de presentación no difieren de lo d e s cripto en la literatura. L o s síntomas más c o m u n e s son el
prurito y el sangrado postraumatismo^.
El diagnóstico histopatológico también s u e l e s e r dificultoso, sin encontrar m e l a n i n a visible en la tinción de
Hematoxilina E o s i n a . E s de utilidad la tinción de F o n t a na M a s s o n , que- sugiere que la c a p a c i d a d biológica de
92
producir pigmento estaría presente. El tratamiento no
difiere de s u contraparte pigmentada^".
El diagnóstico diferencial d e b e realizarse c o n carcin o m a s e s p i n o c e l u l a r e s o b a s o c e l u l a r e s , queratosis a c línicas, e n f e r m e d a d de B o w e n o Paget, h e m a n g i o m a s ,
granulomas piógenos, verrugas vulgares, queratosis
seborreicas o eccemas^''^°.
U n o de los paciente no concurrió para seguimiento,
los tres restantes p e r m a n e c e n libres de e n f e r m e d a d c o n
una m e d i a de seguimiento de 143 m e s e s .
D e los 9 (59 %) p a c i e n t e s c o n m e l a n o m a a c r a l , 7
fueron plantares (Fig. 2) y 2 s u b u n g u e a l e s (Fig. 3).
El término m e l a n o m a lentiginoso acral ( M L A ) fue introducido por primera v e z por R e e d e n 1976; e s u n a designación histológica, e n contraste el m e l a n o m a acral
e s u n a designación anatómica q u e s e refiere a melanom a s localizados en p a l m a s , plantas y región s u b u n g u e a l .
El m e l a n o m a acral por ello incluye al M L A y a variantes
histológicas c o m o el m e l a n o m a extensivo superficial y
el nodular, q u e a s u v e z p u e d e n l o c a l i z a r s e e n z o n a s
a c r a l e s . Sin e m b a r g o , varios estudios precisan que el
M L A e s el tipo histológico prevalente e n e s t a localización^'.
P r e d o m i n a en p e r s o n a s d e e d a d a v a n z a d a ; el promedio de e d a d al m o m e n t o del diagnóstico en nuestra
casuística fue 61,5 años, i.os m e l a n o m a s a c r a l e s presentan alta f r e c u e n c i a d e ulceración y s e a s o c i a n a un
peor pronóstico^'.
S e caracterizan clínicamente por s e r u n a lesión aplan a d a , p a r d a c o n vetas d e color y b o r d e s irregulares; a
m e n u d o p u e d e n p r e s e n t a r s e c o m o pápulas o nodulos
color c a r n e .
E n cuanto al m e l a n o m a s u b u n g u e a l , la mayoría involucran el hallux o d e d o pulgar. D o s de nuestros p a cientes presentaron e s t a variante c o n signo de Hutchinson.
El diagnóstico diferencial d e b e realizarse c o n verrug a s vulgares, infecciones micóticas, úlceras, hemorragias s u b c o r n e a n a s , callosidades, tumores anexiales, carc i n o m a s espinocelulares, queratoacantomas, n e v o s , hematomas s u b u n g u e a l e s , o n i c o m i c o s i s y granulomas piógenos^^.
Independientemente d e si el pronóstico grave s e relaciona c o n e n f e r m e d a d a v a n z a d a al m o m e n t o del diagnóstico o un comportamiento biológico intrínseco más
a g r e s i v o , el i n c r e m e n t o e n la mortalidad a s o c i a d a a
m e l a n o m a s a c r a l e s d e m a n d a particular atención en el
diagnóstico d e l e s i o n e s d e e s t a localización.
E n nuestra casuística, c i n c o p a c i e n t e s p e r m a n e c e n
libres de la e n f e r m e d a d c o n u n a m e d i a de seguimiento
de 50,2 m e s e s , d o s fallecieron y tres no concurrieron
para control.
C u a n d o s e analizó el e s p e s o r de B r e s l o w en la serie
de m e l a n o m a s variantes i n u s u a l e s s e obtuvo un valor
de 3,6 m m c o n un rango entre 0,6 m m y 8 m m . Este
s i s t e m a , que c o r r e l a c i o n a la invasión tumoral con la s o -
Arch. Argent. Dermatol.
Melanoma. Variantes inusuales
brevida del paciente, descripto por p n m e r a v e z por B r e s low e n 1 9 7 0 . e s u n a variable i n d e p e n d i e n t e d e otros factores que determina el pronóstico y la s o b r e v i d a d e e s tos enfermos y sigue s i e n d o en la a c t u a l i d a d el principal
factor pronóstico de e s t a e n f e r m e d a d .
En nuestra casuística c o m p a r a n d o la s e r i e c o m p l e t a
(Breslow 1,6 mm) c o n las v a r i a n t e s clínico-histológicas
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summary of 84.836 c a s e s from the past decade. Cáncer 1998;
83: 1664-1678.
11.
inusuales (Breslow 3,6 mm), o b j e t i v a m o s un valor c l a r a mente superior en las v a r i a n t e s i n u s u a l e s , lo q u e reflejaría el peor pronóstico q u e tienen e n conjunto.
12.
S e encontró u n a f r e c u e n c i a d e p r e s e n t a c i ó n d e m e lanoma variantes i n u s u a l e s superior a la literatura c o n sultada, lo cual podría s e r atribuido a la p e q u e ñ a m u e s -
13.
tra e s t u d i a d a .
S e observó un valor d e B r e s l o w s u p e r i o r e n las v a riantes i n u s u a l e s en c o m p a r a c i ó n c o n las v a r i a n t e s típi-
14.
cas, lo que evidenciaría el peor p r o n ó s t i c o d e e s t a s v a nantes.
15.
Q u e r e m o s d e s t a c a r q u e las f o r m a s d e presentación
inusual de los m e l a n o m a s llevarán a un d i a g n ó s t i c o tar-
16.
dío, retrasando la terapéutica a d e c u a d a .
17.
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