solicitud de autorización de beneficio de minerales para la mineria

MINISTERIO DE ENERGIA Y MINAS
Dirección General de Minería
FECHA Y HORA
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE BENEFICIO DE
MINERALES PARA LA MINERIA ARTESANAL Y/O
AMPLIACIONES
VER INSTRUCCIONES AL DORSO
(Original y cargo)
1. DATOS DE LA PLANTA DE BENEFICIO
(Indicar con claridad el nombre de la Planta de Beneficio. Utilizar letras de imprenta)
NOMBRE :
- CLASIFICACION:
METALICA
NO METALICA
- CAPACIDAD INICIAL TM/DIA :
- CAPACIDADAD AMPLIADA TM/DÍA DE :
A:
(Cuando es ampliación)
CODIGO DE DISTRITO, PROVINCIA
Y DEPARTAMENTO
UBICACIÓN:
DISTRITO (S)
:
PROVINCIA (S)
:
DEPARTAMENTO
:
(no llenar)
EXTENSION
:
HECTAREAS
NUMERO DE HOJA IGN :
ZONA
NOMBRE DE LA HOJA
ESCALA :
:
:
COORDENADAS UTM DE VERTICES DE LA CUADRICULA O POLIGONAL DEL
TERRENO SUPERFICIAL A UTILIZAR
Indicar los vértices de la cuadrícula de la poligonal en sentido horario
VERTICE
NORTE
ESTE
1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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9
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10
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11
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12
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13
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14
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.
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15
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16
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17
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18
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19
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20
,
,
.
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(Si falta adjuntar hoja adicional)
2. DATOS DE LA PERSONA JURIDICA
:
RAZON SOCIAL
(Colocar el nombre con el cual figura en la escritura de constitución)
U.P.
:
(Colocar el nombre de la Unidad de Producción)
R.U.C. :
INSCRIPCION EN EL REGISTRO PUBLICO
FICHA
ASIENTO
DOMICILIO LEGAL
Calle y Número
Distrito
Urbanización
Provincia
Departamento
2.1 DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDO PATERNO
:
APELLIDO MATERNO
:
NOMBRES
:
DATOS DE INSCRIPCION DEL PODER EN EL REGISTRO PUBLICO
FICHA
3. PERSONA NATURAL
NOMBRE
:
APELLIDOS
:
NACIONALIDAD
:
ESTADO CIVIL :
DOMICILIO
:
Nº DE DNI o LE
:
ASIENTO
NOMBRES Y APELLIDOS DE CÓNYUGE:
DOMICILIO LEGAL
:
Calle y Número
Urbanización
Distrito
Provincia
Departamento
4. DATOS DEL PROPIETARIO DEL TERRENO SUPERFICIAL
APELLIDOS Y NOMBRES
:
DOMICILIO :
Calle y Número
Distrito
5.
Urbanización
Provincia
Departamento
INFORMACIÓN TÉCNICA: Según Art. 16° D.S. N° 013-2002-EM
5.1.
MEMORIA DESCRIPTIVA
Describir detalladamente cada uno de los siguientes rubros:
5.1.1
Sistema de alimentación y clase de mineral a tratar.
5.1.2
Capacidad instalada en TM/dia.
5.1.3
Procedimiento de Beneficio (lixiviación, flotación, cianuración, otros)
5.1.4
Reactivos a utilizar
5.1.5
Distancia a poblaciones y zonas agrícolas
5.1.6
Clase de energía a utilizar y sistema de trasmisión
5.1.7
Cantidad de Agua a utilizar por TM de Mineral
5.1.8
Productos finales a obtener
5.1.9
Diagrama de flujo de la Planta y relación de equipos
5.1.10
Balance Metalúrgico y Balance de agua
5.1.11
Costo del Proyecto
5.1.12
Cronograma de Construcción e Inversión
5.2
DISEÑO DEL DEPOSITO DE RELAVES
6. ANEXOS
I)
Recibo de pago por Derecho de Trámite.
II)
Autorización de uso de agua expedida por el Ministerio de Agricultura.
III)
Declaración de impacto ambiental aprobado por la Dirección General de
Asuntos Ambientales.
IV)
Documento que acredite que el solicitante está autorizado a utilizar terreno
en el que construirá la planta, en el caso de que dicho terreno sea de
propiedad privada.
V)
Autorización de Vertimientos de Residuos Industriales otorgada por
DIGESA - Ministerio de Salud.
FECHA :
FIRMA
NOMBRE Y APELLIDO :
7. INSTRUCCIONES
1. DATOS DE LA PLANTA DE BENEFICIO
El nombre de la Planta de Beneficio solicitada debe ser escrita con letra de imprenta.
Utilizar sólo caracteres “mayúsculas” y “números”. No usar guiones (-), puntos (.),
comillas (“), etc.
2. COORDENADAS UTM
Para ubicar correctamente la planta, se deberá utilizar las coordenadas UTM de los
planos del IGN, basados en el Elipsoide Internacional (PSAD 56 o SAD 69).
3. DATOS DEL SOLICITANTE
Los peticionarios pueden ser personas naturales como personas jurídicas se deberá
llenar el formulario correspondiente.
Llenar formularios adicionales cuando los peticionarios sean cuatro o más.
4. TERRENO SUPERCIAL
Acreditar la titularidad del área superficial o la autorización para uso del terreno
superficial, en el caso de que dicho terreno sea de propiedad privada.
5. ANEXOS
- Sírvase verificar la presentación de los anexos solicitados.
- El Derecho de Trámite es el % de la Unidad Impositiva Tributaria UIT, vigente a la
fecha de pago.
NOTA
Los datos e información consignados en la solicitud son de exclusiva responsabilidad del
peticionario de acuerdo al Reglamento de la Ley de Formalización y Promoción de la
Pequeña Minería y la Minería Artesanal (D.S.Nº 013-2002-EM).
MINISTERIO DE ENERGIA Y MINAS – DIRECCION GENERAL DE MINERIA
DIRECCION DE PROMOCION Y DESARROLLO MINERO
Av. Las Artes Nº 260 - SAN BORJA , Lima 41
Teléfono : 4750065 anexo 2451 – FAX : 4750065 anexo 2452