Capítulo

Capítulo
8
Coronas de oro
John Radford, Brian Stevenson
CONTENIDO DEL CAPÍTULO
Introducción103
Consideraciones generales
103
Historia y examen
103
Toma de información (para el
consentimiento real)
104
Indicaciones de la corona de oro de
cobertura total
104
Contraindicaciones para los colados
de oro de cobertura total
104
Contraindicaciones absolutas
Pasos en la preparación dentaria para
una corona de oro
Consideraciones generales
104
105
105
Diseño oclusal
105
¿Hay que remover las restauraciones previas antes
de la preparación para el colado?
106
¿Dónde terminan las restauraciones para una corona
de oro con respecto al margen gingival? 106
Fresas e instrumentos
106
Distribución del tiempo entre la realización del
esquema para la preparación básica y el
perfeccionamiento de la preparación 107
¿El uso de cementos adhesivos relega muchas de las características tradicionales del diseño al archivo? 107
Preparación del diente para las coronas de oro107
Reducción oclusal
Reducción axial
Características específicas de la
preparación/diseño para una corona de
oro tres cuartos
Otros colados
Realizando la restauración provisional
Toma de la impresión
107
110
Registro de la oclusión
114
Resumen114
INTRODUCCIÓN
¿Son los colados de oro la Cenicienta de la odontología restauradora avanzada? Existen pruebas que sugieren que son excelentes
restauraciones; los odontólogos a menudo piensan que son la
restauración de elección, pero con frecuencia los pacientes afirman que la estética dental asociada a ellos es inaceptable. Hay
que tener en cuenta que el resultado de las coronas de oro puede
parecer más favorable porque los odontólogos ofrecen tales restauraciones para los pacientes que ellos consideran serían los más
beneficiados; es decir, los pacientes son muy seleccionados.
Así que ¿por qué los odontólogos son competentes colocando colados, en particular restauraciones cerámicas sinterizadas
y están continuamente perfeccionándose? Como profesionales
de la salud es imperativo discutir con el paciente las ventajas y
desventajas de todas las opciones de restauración. De hecho, no
hacerlo puede resultar en que el consentimiento sea inválido. El
papel del profesional es capacitar al paciente para que pueda decidir cómo desea el tratamiento dental a ser realizado.
Es tradicional considerar coronas completas de oro, coronas
tres cuartos o variaciones de ellas y hacerlas por separado. Sin
embargo, existe coincidencia al colocar tales restauraciones. Tales características comunes serán indicadas, pero cuando hay diferencias, éstas se identificarán. En este capítulo se incluyen inlays y onlays de oro que se discuten en el Capítulo 12.
CONSIDERACIONES GENERALES
112
114
114
114
Historia y examen
Son esenciales para ofrecer al paciente lo que se considera de
su mejor interés. Una historia debe identificar lo importante y
hacer caso omiso de lo trivial.
103
Odontología operatoria avanzada: un abordaje clínico
Toma de información (para el
consentimiento real)
Común para todos los aspectos del tratamiento, es importante
discutir con el paciente su historia y los hallazgos del examen, y
ofrecer diferentes opciones de tratamiento. Al paciente se le
debe dar tiempo para hacer una elección informada y se deben
hacer notas clínicas de este proceso. Si el tratamiento es de alto
impacto, como suele ser el caso de los procedimientos quirúrgicos avanzados, el proceso de toma de decisiones y el acuerdo del
tratamiento aproximado debe ser confirmado por escrito.
Indicaciones de la corona de oro de cobertura
total
Éstas se enumeran en orden, los primeros son los más comunes:
• Cuando una restauración plástica tiene una historia de fracaso repetido en un corto intervalo definido de tiempo (Figura 8.1A). Esto incluiría fallidas restauraciones adhesivas utilizadas en el tratamiento para el desgaste de los dientes.
• Cuando se han experimentado dificultades en la colocación
de una gran restauración directa con un contorno adecuado,
punto de contacto y contactos oclusales.
• Como un retenedor de una prótesis fija (véase el Capítulo 19).
• Para minimizar el riesgo real de fractura del diente, por
ejemplo después de un tratamiento de endodoncia (Figura 8.1B). Muchas autoridades consideran que una incrustación/onlay puede ser lo más adecuado para la restauración de
un diente cuya raíz ha sido tratada.
• Para incluir las características de diseño para alojar a un metal
basado en prótesis removible (Figura 8.2). Esta indicación de
por sí puede ser difícil de justificar y la decisión para la corona del diente tendrá en consideración otros factores, tales
como su estado de restauración. El paciente debe ser consciente de que cualquier ganancia de la salud oral debe superar
a la eliminación de tejido dental y los recursos necesarios para
proporcionar este tipo de restauraciones.
Figura 8.1B El primer molar inferior izquierdo tiene una integridad
estructural reducida y, en consecuencia, la cúspide distolingual se
ha fracturado. Una corona de oro completa está indicada con el fin
de preservar el muñón remanente y el tejido dentario coronal.
Contraindicaciones para los colados de
cobertura total
Las contraindicaciones para confeccionar tales restauraciones
incluyen un estilo de vida que influye negativamente en la salud oral, esto es relativo y por lo general se puede superar si el
paciente así lo desea. Esto debe ser apoyado por la evidencia del
cambio tal como dejar de fumar, modificación del uso de bebidas
erosivas, cambios en la dieta para reducir la frecuencia del consumo de azúcar o la mejora en el cuidado domiciliaria. Otras de
las contraindicaciones dentales, tales como caries «activas», enfermedad periodontal «activa» y perriradicular han sido discutidos en los Capítulos 1-3.
La fase específica preventiva y preparativa está en el corazón de un plan de tratamiento que incluye la provisión de las
restauraciones de laboratorio exitosas. Si esto no ha sido llevado a cabo como parte del plan de tratamiento, además de que el
odontólogo no cumple con su convenio/contrato moral y legal,
el abogado acusador puede reclamar, por ejemplo: «Mi cliente no habría dado su consentimiento a esta corona si hubiese
sido informado de antemano sobre la necesidad posterior de un
tratamiento de endodoncia... o de una regeneración por procedimientos periodontales, etc.».
Los colados de cobertura parcial pueden ser la restauración
de elección en determinadas circunstancias. Por ejemplo, si la
preparación de la cobertura completa elimina el volumen de
la estructura dental remanente.
Contraindicaciones absolutas
Figura 8.1A Una gran restauración en el primer molar superior
izquierdo ha sufrido fracturas repetidas. Realizar una restauración
directa en este diente con un contorno adecuado y áreas de
contacto sería clínicamente exigente.
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Estas son algunas. La esclerosis sistémica podría ser un ejemplo
de cómo el paciente puede no ser capaz de abrir la boca lo suficiente como para recibir dicho tratamiento. La xerostomía profunda también sería considerada por algunos como otra contraindicación absoluta, pero esto debe tener un equilibrio en rela-
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Coronas de oro
Figura 8.2 Corona de oro completa en el segundo molar inferior derecho. Un descanso, plano guía mesial y socavado mesiolingual han
sido creados para optimizar el éxito de la prótesis removible de cromo-cobalto.
ción al tratamiento alternativo de la repetición de las restauraciones y la pérdida de la función. Otra sería si el paciente tuviera
miedo (ansiedad dental). Sin embargo, la terapia de apoyo puede
facilitarle el recibir dicho tratamiento.
El financiamiento y el acceso a la atención de la salud nunca
debe ser una contraindicación.
PASOS EN LA PREPARACIÓN DENTARIA
PARA UNA CORONA DE ORO
Consideraciones generales
Diseño oclusal
• Conformación o reorganización de la oclusión. El odontólogo
puede elegir entre adoptar un enfoque conformativo o de
reorganizar la oclusión. Un enfoque conformativo es cuando al paciente se le da la misma configuración oclusal que
tenía antes, después de la instalación de la restauración;
la oclusión se mantiene sin cambios. Un enfoque reorganizado es cuando la relación entre el maxilar y la mandíbula se
cambia por la corona de oro/prótesis. Este enfoque es generalmente adoptado cuando la mayor parte o la totalidad
de los dientes que ocluyen se va a restaurar con complejas
rehabilitaciones en toda la boca. En esta sección, solo se describirá un enfoque conformativo.
• Guía incisal anterior, guía canina. Se puede considerar más
útil sacar este tema considerando aparte la desoclusión de los
dientes durante los movimientos excursivos como lo opuesto a la oclusión. Si el paciente tiene guía incisal/anterior, el
objetivo es establecer un número máximo de contactos oclusales bilaterales en máxima intercuspidación (ICP). En los
movimientos excursivos los dientes posteriores desocluyen y
los contactos oclusales entre los dientes posteriores no supondrán un problema (véase el Capítulo 6). Algunas autoridades sugieren que si el paciente tiene guía incisal/anterior/
canina, el desplazamiento del cuerpo lateral de la mandíbula
(movimiento de Bennett) se reduce al mínimo.
• Función de grupo. Si el paciente muestra la función de grupo,
todas las excursiones se deben adaptar a la corona de oro.
Algunos consideran que el refinamiento de la oclusión será
necesario cuando el colado se ajuste. Esto es debido a que el
movimiento de Bennett (movimiento del cuerpo de la mandíbula) es difícil transferirlo con precisión a un articulador
(véase más adelante).
• La tabla oclusal. Tradicionalmente, la tabla oclusal de la restauración está marcada por fisuras y es muy pulida. No hay
evidencia de que la creación de un intrincado patrón de fisura tenga ningún efecto beneficioso sobre la función. Esto
no es, sin embargo, para denigrar el enfoque gnatológico que
tuvo su cénit con las rehabilitaciones bucales completas sobre los dientes naturales (estas están más allá del alcance de
este capítulo). La solución más lógica se basa en una función. Un chorro de arena en la superficie oclusal hará que las
marcas del papel de articular se tomen con más facilidad
que una superficie pulida y es a menudo útil prescribir esto
105
Odontología operatoria avanzada: un abordaje clínico
al técnico dental. Si el paciente prefiere una superficie pulida; sin embargo, el colado se puede pulir una vez que la
oclusión se ha controlado y ajustado si es necesario.
¿Hay que remover las restauraciones previas antes de
la preparación para el colado?
Esto dependerá en un grado del por qué la pieza colada está
siendo prescrita y la integridad futura de la restauración predicha. Algunos afirman que es una buena práctica eliminar todas las restauraciones previas y las bases y luego reemplazarlas
con un muñón adhesivo antes de la preparación para un colado. Esto evitaría la pérdida embarazosa de la restauración durante la preparación. Otros consideran que los recursos podrían
ser más productivos dando mensajes acerca de la salud oral y un
enfoque más pragmático sería llevar a cabo la preparación incorporando la restauración(es) existente(s) como el muñón. Si
éstos permanecen intactos y la intuición del odontólogo es que
ellos pueden soportar una restauración indirecta, entonces ellos
se abstendrían de realizar un nuevo muñón. Los defensores de
este enfoque destacan el hecho de que el trauma a la pulpa es
acumulativo y que cada vez que se sustituye una restauración
más tejido dentario se pierde. La decisión final en cuanto a la posibilidad de sustituir la restauración existente y colocar un nuevo
muñón tendrá que hacerse de forma individual basado en la consulta con el paciente.
¿Dónde terminan la preparación de la corona de
oro con respecto al margen gingival?
Hay una tensión permanente entre el compromiso de preservar la estructura dental tanto como sea posible e invadir el dominio gingival. En el primer caso, esto se realiza por razones
de retención y resistencia; sin embargo, la desventaja de invadir
los tejidos gingivales es que se crea un ambiente en una zona importante que es desfavorable para el paciente, ya que no la puede
mantener libre de placa.
Inequívocamente, todas las restauraciones deberían ser terminadas en el tejido dental. Las razones del acabado sobre el
tejido dental son el de remover cualquier saliente creado por el
muñón y para restringir la posibilidad de filtración a solamente
el colado y el diente
Figura 8.3 Kit de fresas para la preparación de una corona típica. Fresas de diamante de grano fino (a la derecha dos) son usadas
para terminar la preparación.
creadas por el grano de diamante. Se ha sugerido que estas podrían distorsionar el patrón de cera cuando se retira del modelo de trabajo. El uso rutinario del espaciador de yeso en el yeso
piedra «impide el paso» a cualquier retención pequeñas y esto
no debería ser un problema (véase el Capítulo 9). De hecho, la
rugosidad de la superficie de la preparación puede mejorar la retención micromecánica cuando la corona se cementa.
Los espejos fotográficos también son útiles en la evaluación
de la reducción axial y la conicidad de la preparación de la corona. Esto permite que toda la preparación sea examinada para
ver si hay posibles socavados sin tener que cambiar el ángulo
del espejo o mover la cabeza (Figura 8.4). Además, un espejo fotográfico refleja la luz con mayor eficacia.
Fresas e instrumentos
En esta subsección, solo las áreas seleccionadas serán discutidas.
En Reino Unido es convencional preparar los dientes para coronas y puentes con fresas de diamante de grano medio (Figura 8.3). Esto está en contraste con otros países donde las fresas
de carburo de tungsteno son más comúnmente utilizadas. No
hay evidencia clínica que demuestre que las preparaciones talladas con una u otro tipo de fresa originen restauraciones con un
resultado superior.
Algunos odontólogos utilizan fresas de diamante de grano
fino para terminar la preparación (Figura 8.3) y argumentan
que la razón de esto es la reducción de las pequeñas retenciones
106
Figura 8.4 Los espejos fotográficos son útiles para evaluar la
reducción axial para la preparación de la corona y en la evaluación
de la alineación de las preparaciones para puente.