Tema de muestra

tema
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Intubación.
Indicaciones e inicio
de la vm
Francisco José Clemente López
1. Introducción
La primera medida de actuación en los procedimientos de soporte vital básico es
la permeabilidad de la vía aérea para garantizar una buena ventilación y oxigenación. La
mejor forma de asegurarla, es por medio de la intubación endotraqueal, que consiste en
la colocación de un tubo en la traquea introducido por la boca (intubación orotraqueal),
o por la nariz (intubación nasotraqueal) para establecer una comunicación segura entre
la vía aérea y el exterior.
Existe la tendencia a retrasar la intubación con la esperanza de que no será
necesaria y que el paciente va a superar su estado de insuficiencia respiratoria, pero esta
demora, puede llegar a ser perjudicial para éste. Para tomar esa decisión hay que valorar
estos aspectos:
«Si se valora la posibilidad de intubar, será porque hay que intubar».
1.1. Indicaciones para la intubación.
Las indicaciones para la intubación son cuando aparecen los siguientes diagnósticos
de enfermería:
• Perfusión cerebral inefectiva que conlleva a la agitación, confusión y en
definitiva, cuando estemos ante una situación de Glasgow < 8.
• Patrón respiratorio inefectivo relacionado con las siguientes características:
-Distrés respiratorio, disnea, taquipnea y uso de músculos accesorios.
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-Signos de insuficiencia respiratoria: aleteo nasal, ansiedad, labios
fruncidos, agotamiento general.
-Fatiga de los músculos respiratorios.
-Capacidad pulmonar vital baja (el paciente mueve poco volumen de
aire).
-Parada respiratoria.
• Deterioro del patrón del sueño.
• Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con:
- Hipoxemia: PaO2 < 60 mmHg y StO2 < 90 % con aporte de oxígeno.
- Hipercapnia progresiva con PaCO2 > 50 mmHg y pH < 7,25 es decir acidosis
respiratoria.
LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL PERMITE:
1.El aislamiento de la vía aérea.
2.Protección de la vía aérea.
3.Ventilación con presión positiva.
4.La aspiración de secreciones.
5.Aporte de una FiO2 determinada.
Fig. 17. Funciones de la intubación endotraqueal.
2. Diferencias entre la intubación orotraqueal (IOT) y
nasotraqueal (INT)
2.1. Ventajas de la Iot.
1.Más fácil y rápido que la INT.
2.2. Desventajas de la Iot.
El uso de la IOT puede desembocar en los siguientes diagnósticos:
-Deterioro de la integridad tisular relacionada con lesión en los dientes, mucosa
bucal y faríngea.
-Riesgo de aspiración.
-Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con la mala fijación del tubo,
produciendo un riesgo potencial de intubación selectiva.
-Ansiedad relacionada con la menor tolerancia por parte del paciente.
-Patrón respiratorio ineficaz debido a que el paciente puede morder y acodar
el tubo.
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2.3. Ventajas de la Int.
1. Posición más segura del tubo en relación con la laringe y tráquea, evitando
movimientos innecesarios y traumatismos sobre esas estructuras.
2. La extubación accidental parece menos frecuente.
3. Se evita mordeduras del tubo y reduce la posibilidad de acodaduras.
4. Parece mejor tolerada, disminuyendo la necesidad de sedación.
5. No requiere hiperextension del cuello por lo que está indicada en traumatismos
cervicales.
2.4. Desventajas de la Int.
El uso de la INT puede desembocar en los siguientes diagnósticos, ya que es menos
rápida y tiene más dificultad que la IOT:
-Deterioro de la integridad tisular relacionada con lesión de los cornetes,
hemorragias y sinusitis
-Deterioro del intercambio gaseoso debido a que el tubo es de menor calibre
y hay más posibilidades de que se obstruya por secrecciones.
Efectos fisiológicos que produce la intubación.
1.Aumento del espacio muerto anatómico ya que al volumen que ocupa las
vías aéreas, hay que añadirle el que ocupan los circuitos y tubuladuras del
ventilador.
2.Aumento de las resistencias aéreas, que va a depender del calibre del tubo
endotraqueal y del volumen de aire que se pretenda insuflar.
3.Atrapamiento aéreo debido a que estas mismas resistencias pueden impedir
un correcto vaciamiento de los pulmones.
4.Acumulación de secreciones porque es más difícil movilizarlas.
5. Broncoespasmo, taquicardia e hipertensión.
6.Aumento de la presión intracraneal (PIC) por HTA intracraneal y el aumento
transitorio de PCO2 que puede ser muy peligroso en pacientes con TCE
previo.
3. Material y Técnica
Es función de enfermería tener todo este material preparado, comprobado y
dispuesto para funcionar. Las actuacines de enfermería son:
1. Laringoscopio: con palas de diversos tamaños y con sus fuentes de luz en
perfecto funcionamiento (fig. 18).
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2. Tubos endotraqueales: se elegirá el tamaño del tubo según las características
del paciente (fig. 19).
3. Jeringa de 20 cc para inflar el balón o neumotaponamiento para aislar y fijar
la vía aérea (fig. 20).
4. Pinza de Magill por si hay que dirigir el tubo en una intubación dificultosa.
5. Ambú con reservorio y con mascarillas de distintos tamaños y conectado
una fuente de O2 (fig. 21).
6. Conexiones para el tubo (fig. 22).
7. Sonda de aspiración conectada a toma de vacío.
8.Una vía venosa para la administración de medicamentos.
9. Monitorización adecuada (Fc, Fr, FiO2 y Ekg) .
10.Fiador: es una varilla de plástico o metal que se usa para dar rigidez al tubo
y facilitar la intubación.
11. Guantes estériles.
12. Lubricante estéril hidrosoluble para facilitar el paso del tubo (fig. 23).
13. Tubos de guedell para que el paciente no cierre la boca o muerda el tubo.
14. Sistema de fijación para el tubo.
15. Medicación de urgencia para imprevistos (efredina, adrenalina, atropina y
lincaina), sedantes, relajantes y analgesia, así como expansores plasmáticos
para minimizar hipotensión en caso de usar sedación.
16.Ventilador mecánico comprobado y encendido.
4. Inserción del tubo
Fig. 18. Laringoscopio.
Fig. 19. Tubo endotraqueal.
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Fig. 21. Ambú.
Fig. 20. Neumotaponamiento.
Fig. 22. Conexión para tubo.
Fig. 23. Material para intubar.
(Para una mejor apreciación de todas estas fotos consúltelas en el atlas fotográfico que encontrará al final del
libro).
1.Es necesaria la colaboración de un médico para intubar y 2 enfermeras/os
para mantener la posición del paciente, aspirar y oxigenar, administrar
medicación, etc…
2. Hiperoxigenar al paciente durante unos minutos con ambú hasta remontar
el estado de hipoxia.
3. Colocación del paciente: en supino con la cabeza ligeramente extendida con
la mandíbula proyectada hacia delante.
4.Sedar, relajar y analgesiar según prescripción médica.
5. Dar laringoscopio y después el tubo.
6. Estar preparados por si es necesario presionar el cartílago cricoides para
aumentar la exposición de la laringe.
7. Una vez colocado el tubo fijarlo a la cara.
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8. Ventilar al paciente y verificar la perfecta colocación del tubo:
9. Colocar SNG para evacuar contenido gástrico y prevenir posible
broncoaspiración.
10.Rx de tórax urgente para comprobar que el extremo del tubo está
correctamente colocado. Éste debe de estar unos 4 cm por encima de la
carina.
11.Control gasométrico.
12.Colocar los brazos del respirador para evitar tensión en las tubuladuras que
conectan la máquina al tubo.
13.Valorar al paciente, tal vez necesite sedación en perfusión continua para
adaptarlo a la ventilación (fig. 24).
Fig. 24. Paciente intubado.
(Para una mejor apreciación, consulte esta foto en color, en el atlas
fotográfico que encontrará al final del libro).
5. Alternativas a la intubaciÓn: Traqueostomía (fig. 25)
La traqueostomía, es una técnica invasiva que por su complejidad, no se usa
inicialmente en el paciente con insuficiencia respiratoria. Consiste en la apertura de un
orificio artificial (estoma) en la cara anterior de la tráquea entre el primer o segundo
espacio intercartilaginoso y la colocación de una cánula.
5.1. Indicaciones.
1. Obstrucción de la vía aérea e imposibilidad de IET, por un cuerpo extraño
por ejemplo y que pone en riesgo la vida del sujeto.
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2. Para sustituir el tubo endotraqueal cuando se prevé que el paciente va a
necesitar una vía aérea permeable durante un largo tiempo. Generalmente
se realiza una traqueotomía a partir de la segunda semana de intubación.
Fig. 25. Traqueostomía.
(Para una mejor apreciación de todas estas fotos consúltelas en el atlas fotográfico que encontrará al final del libro).
5.2. Ventajas.
1. Mayor facilidad de aspiración de secreciones en pacientes con bajo nivel de
conciencia y que no movilizan bien las secreciones, por lo que garantiza una
vía aérea permeable.
2. El paciente moviliza mejor las secreciones ya que la distancia que tienen que
recorrer para ser expulsadas, es menor.
3. No se acoda ni se desplaza como un tubo endotraqueal.
4. Mejora el destete y el paciente se siente más cómodo ya que disminuye
considerablemente el espacio muerto.
5. Evita lesiones en laringe y tráquea que si produciría el tubo endotraqueal.
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5.3. Inconvenientes.
-Riesgo de infección relacionado con la intervención quirúrgica que hay que
realizar para tener la traqueostomía.
-Riesgo de alteración del equilibrio del volumen de líquidos relacionado con
el posible sangrado de la intervención quirúrgica.
-Trastorno de la imagen corporal relacionado con el cambio de imagen.
-Riesgo de patrón respiratorio ineficaz debido a que las secreciones se resecan
y espesan más.
Resumiendo, la técnica de intubación variará dependiendo de la urgencia y
circunstancias para realizarla, pero el procedimiento estándar sería tal y como sigue en
la figura 26:
Fig. 26. Técnica de intubación.
(Para una mejor apreciación, consulte esta foto en color, en el atlas fotográfico que encontrará al final del libro).
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Tema 7. Intubación. Indicaciones e inicio de la VM
Resumen
Tras la valoración del paciente nos indica la necesidad de apertura de la vía
aérea y su permeabilidad debido al compromiso respiratorio, procedimiento incluido
en el soporte vital.
En el proceso de permeabilidad de la vía aérea estaría indicada la intubación
endotraqueal, ya que la intubacion orotraqueal resulta desventajosa por el riesgo que
supone por no prevenir la broncoaspiración.
El proceso de intubación debe de realizarlo una persona altamente cualificada
por su complejidad y brevedad en el proceso.
Como medida alternativa a la intubación se podría practicar una traqueotomía
en casos en los que la intubación se prevea prolongada.
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