Insulinización oportuna en Diabetes Mellitus tipo 2

Insulinización oportuna
en Diabetes Mellitus tipo 2
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HIPOGLUCIN / GLIDIABET
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Dra. María Virginia García
Médico Internista, Especialista en Medicina Familiar, Diabetóloga, Diabetóloga Infantil
Ex Presidente de la Sociedad de Diabetología y Nutrición del Uruguay
RESUMEN: La insulinoterapia ha dejado de ser el
“último recurso” en Diabetes tipo 2, incorporándose
como opción en los primeros escalones de todos los
algoritmos de los consensos internacionales.
El presente artículo analiza las actuales indicaciones
del inicio del tratamiento con insulina en los pacientes con diabetes tipo 2.
ABSTRACT: Insulin therapy is no longer the "last
Palabras clave: Insulinización, diabetes tipo 2,
tratamiento de la diabetes.
Key words: insulin therapy, diabetes type 2 diabetes,
diabetes treatment.
Establecido el diagnóstico de diabetes mellitus tipo
2, se impone explicar al paciente los aspectos básicos
de la enfermedad, su carácter de afección crónica y
progresiva, así como los pilares de su tratamiento.
Cuando desplegamos las opciones terapéuticas, deberíamos tener siempre en mente, que la única sustancia capaz
de lograr que la glucosa ingrese a las células y pueda
ser utilizada como el combustible con el cual funciona
E-mail: [email protected]
resource" in Type 2 diabetes. It has been incorporated
as an option on the first steps of all the international
consensus algorithms.
This article discusses the current indications of
the onset of insulin therapy in patients with type 2
diabetes.
nuestro cuerpo, es la Insulina. Esto significa que el
tratamiento de la diabetes es siempre la insulina.
Claro está que esto no significa que hablemos siempre
de administrar insulina exógena, pero aún en etapas
que interpretemos, por el contexto clínico, como
”tempranas” de la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2),
es necesario mencionar la insulinoterapia como una
opción muy efectiva y que no dudaremos en indicar.
Trasmitir el concepto de que muchas personas con
Tabla 1
Opciones terapéuticas en DM2
Primera opción: Terapias bien validadas
Al diagnóstico:
Estilo de vida
+
Metformina
PASO 1
Estilo de vida + Metformina
+
Insulina Basal
Estilo de vida + Metformina
+
Insulina Intensificada
Estilo de vida + Metformina
+
Sulfonilureaa
PASO 2
PASO 3
Segunda opción: Terapias menos validadas
Estilo de vida + Metformina
+
Pioglitazona
No hipoglucemia
Edema/IC
Pérdida ósea
Estilo de vida + Metformina
+
Pioglitazona
+
Sulfonilurea
Estilo de vida + Metformina
+
GLP-1 agonista
No hipoglucemia
Pérdida de peso
Nausea/vómitos
Estilo de vida + Metformina
+
Pioglitazona
+
Sulfonilurea
Reforzar intervenciones en el estilo de vida en cada visita y controlar la HbA1c cada 3 meses hasta que sea
< de 7%, luego cada 6 meses por lo menos. Se debe modificar el tratamiento si la HbA1c es > de 7%.
a
Sulfonilureas: de preferencia evitar glibenclamida y clorpropamida.
Experiencia clínica insuficiente en relación con la seguridad.
b
en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 111-116
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GARCÍA V
Insulinización oportuna en Diabetes Mellitus tipo 2
Tabla 4
Inicio de Insulinización en DM2
BIOERIX
OPTIUM
,/*+.*+*/+
)≥ *+
,++-*++4
(+-/1*-/2
.+*.*1/
(+-/1*
*1/
+/+.+*-/2
$/-+1/
#
$-*&
,/*+*/+
DM2 requieren insulina significa desmistificar el
concepto tan ampliamente arraigado de no querer ser
“insulino-dependiente”.
¿Por qué se demora
la insulinización
en el diabético tipo 2?
Las demoras son atribuibles a ambas partes involucradas: el paciente, que trata de eludir los “pinchazos” y
el equipo médico que sigue dando “nuevas oportunidades” para revalorar resultados con terapia oral.
Existe además una sensación por parte de los médicos
no especializados en diabetes, de que no cuentan con
directivas claras de cómo insulinizar.
Tabla 3
Tabla 2
Porcentaje de Remisiones (%)
Remisiones y duración de la euglucemia
Inducción de remisión con Insulina
en DM2 de reciente diagnóstico
120
Li 2004 (CSII)
Ilkova 1997 (CSII)
Ryan 2004 (MDI)
Weng 2008 (CSII)
Weng 2008 (MDI)
Weng 2008 (OAD)
Park 2003 (CSII)
Retnakaran 2010 (MDI)
100
80
60
PARÁMETRO
Dosis promedio inicial
de insulina U/kg
40
RESPONDEDORES
(n = 23)
20
0
6 Meses
12 Meses
Duración de la euglucemia
Todos los estudios en pacientes con diagnósticos
recientes excepto Park (mean disease duration, 7.2
years) y Retnakaran (mean disease duration, 5.9
years).
Retnakaran R, et al. Lancet. 2008;371:1725-1726.
Retnakaran R, et al. Diabetes Obes Metab. 2010;12:65-71.
NO
RESPONDEDORES
(n = 11)
Inicio
Final
Inicio
Final
0.25
0.65
0.29
1.11a
Duración promedio
del tratamiento(días)
Fin del estudio
112
No debe utilizarse la indicación de insulina como
“castigo” o “amenaza” frente a la no adhesión al
tratamiento. La actitud del médico tratante debe ser
positiva, enfatizando que la insulinoterapia es parte
habitual del tratamiento en la evolución de la diabetes
tipo 2.
Wallace y Matthews(2) llegan más lejos en sus apreciaciones y sugieren que pacientes y médicos llegan
a confluir en un “acuerdo implícito, no verbal, de
continuar con medicación oral por el mayor tiempo
posible”. Es necesario derribar las barreras que los
preconceptos y la ignorancia generan a la hora de
implementar la insulinoterapia.
Evidencias científicas muestran que, en la práctica clínica habitual, lo que lleva a plantear la insulinoterapia
29
42a
HbA1c promedio
6.8
6.1
7.1
6.6
Respuesta promedio
HOMA-IR
4.9
2.7
3.5
2.9
Promedio AOC
(Cpep/gluc)/HOMA-IR
54.1
109.3
51.3
57.4a
IMC promedio
32.7
32.7
28.5
29.7
Episodios mayores
de hipoglucemia
0
0
en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 111-116
(+/-+1/!-
3-*+./-+ ),
'%
(+*-/1
.+*
*)!
'%
$/-+1/'%
.)≥
0*3
(+/-+1/"-
**3
5/.
Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2009;32:193-203.
son valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c) igual
o mayor a 9%. Esta decisión tardía es desafortunada
dado que numerosos estudios muestran que se puede
alcanzar un excelente control metabólico en DM2 con
insulina.
Estas dilaciones o “Inercia Clínica” llevan a que la
indicación de la insulina deje de ser realmente oportuna
y termine iniciándose en pacientes que ya arrastran
complicaciones severas irreversibles. Se ha medido
el tiempo de “inercia clínica” para iniciar la insulina
en el entorno de los 3 años de sostenido mal control
terapéutico, a pesar de todas las evidencias de los
beneficios del buen control metabólico.
Aproximadamente un 25% de las personas con DM2
están recibiendo insulina y en los servicios especializados, este porcentaje ronda el 50%.
Diabetes mellitus tipo 2:
¿cuándo insulinizar?
La secuencia habitual de tratamiento medicamentoso
de la DM2, incluye en las diversas etapas:
• insulino sensibilizadores,
• insulino secretores,
• incretinomiméticos e
• inhibidores de la Di-Peptidil-Peptidasa-4 (DPP4).
En todos los casos siempre estamos apuntando a la insulina: tratando de mejorar su desempeño, aumentando
su liberación por parte de las células beta del páncreas,
o aumentando su secreción mediada por la glucosa.
La insulinoterapia con insulina exógena, ha dejado de
ser el “último recurso” en Diabetes tipo 2, incorporándose como opción en los primeros escalones de todos
los algoritmos de los consensos internacionales.
En el consenso de ADA (American Diabetes Association) y EASD (European Association for the Study
of Diabetes) (Ver Tabla 1), se clasifican las opciones
terapéuticas en 2 grupos: las más validadas (con más
experiencia en su uso) y las menos validadas (medicamentos con menos tiempo de experiencia).
Sin dudas, la insulinoterapia está entre las terapias
mejor validadas y se la coloca dentro de los primeros
escalones del tratamiento.
Nos vamos a referir a la insulinización definitiva y no
a los casos de insulinización transitoria por intercurrencias diversas.
Oportunidad
de la insulinización
Hay evidencia científica de que el uso de insulina al
diagnóstico de la DM2 puede inducir su remisión.(4)
(Ver Tablas 2 y 3) Habitualmente la iniciación de la
insulina se realiza según pautas como las de la ADA/
EASD.
La insulina, como opción terapéutica tiene muchas
ventajas:
• Es el tratamiento más antiguo de la diabetes.
• Es el más potente, las dosis son ilimitadas.
• La titulación de la dosis es precisa: se ajusta por
unidad.
en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 111-116
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GARCÍA V
• Disponemos de insulinas con distintos perfiles de
acción para lograr reemplazos más fisiológicos.
• Los dispositivos para la administración de la insulina son cada vez más fáciles de usar.
• Los esquemas de insulinización son diversos y
adaptables a cada caso.
• La insulina exógena disminuye las exigencias de
la célula beta.
• La insulina mejora no solamente la glucemia sino
también la disfunción endotelial y el metabolismo
lipídico, fundamentalmente de los ácidos grasos.
La insulinoterapia se plantea bajo consignas más
o menos exigentes, según los diversos consensos.
Esencialmente debería indicarse siempre que no se
alcancen los objetivos del tratamiento:
• Cuando la HbA1c se mantiene por encima de 7%
por más de 3 meses, en dosis máximas de 2 o más
medicamentos hipoglucemiantes.
• Cuando las glucemias pre prandiales son mayores
de 130 mg y/o las post prandiales mayores de 180
mg por más de 3 meses con dosis máximas de 2 o
más medicamentos hipoglucemiantes.
Se asume que la combinación de hipoglucemiantes
orales se realizó en forma adecuada.
¿Cómo insulinizar?
Se plantean 3 opciones posibles de inicio. El primer
objetivo es lograr que la glucemia en ayunas se
mantenga alrededor de 100 mg (entre 70 y 130). La
insulina por lo tanto se indica a la noche, antes de
acostarse (no antes de cenar). El empezar el día con
la glucemia dentro de los objetivos, permite durante
el día una mejor respuesta de las células β a los hipoglucemiantes orales.
Insulina basal agregada
a los agentes orales
Se manejan distintas opciones de cálculo de la dosis inicial de insulina, (Ver Tabla 5) la más fácil de
recordar y de utilizar sin temor a las hipoglucemias
son las 10 unidades de NPH o de análogo de acción
prolongada (glargina o detemir) a la hora de ir a
acostarse.
El uso de análogos de acción prolongada ofrece la
ventaja de que se evitan los errores por no homogeneizar correctamente la insulina NPH y se corre
menos riesgo de hipoglucemias, dado su perfil de
acción sin picos.
Insulinización plena
Cuando no es suficiente con una dosis basal de insulina agregada a agentes orales, se suspenden los
insulino secretores (sulfonilureas), se pasa a 2 o más
dosis de insulina. Si el paciente es insulino resistente
114
Tabla 5
Opciones de cómo calcular la dosis inicial
de Insulina en DM2
• La forma más sencilla es indicar 10 unidades de
insulina NPH o análogo de acción prolongada a
la hora de acostarse.
• También se puede calcular a 0,2 a 0,5 unidades
por kilo peso.
• Otra forma de calcular la dosis es según el valor
de la HbA1c:
• 0,1 U/kg si es <8%,
• 0,2 U/kg si está entre 8 y 10% y
• 0,3 U/kg si es mayor de 10%
• Promedio glucémico -50 ÷ 10
Ej: 260 mg-50%10=21 U/día
• Promedio glucémico sin última cifra – 10
Ej. 260 mg=26-10= 16 U/día
(básicamente por obesidad) se mantiene el insulino
sensibilizador (en la mayoría de los casos la metformina) siempre que no esté contraindicado y sea
bien tolerado.
En estos casos tenemos que mejorar no solamente la
glucemia en ayunas, sino también las postprandiales.
Las opciones posibles son:
1. Insulina basal más bolos prandiales:
• Insulina Basal Plus: Funciona muy bien la combinación de una dosis diaria de análogo de acción
prolongada, con insulina análoga de acción rápida
en una única dosis con la comida principal, fundamentalmente si el paciente no está dispuesto a
efectuar monitoreo glucémico y ajuste con cada
ingesta.
• Insulina Basal Bolos: Este esquema es similar al
que se recomienda a las personas con diabetes tipo
1: consiste en la combinación de insulina basal con
bolos de insulina rápida según monitoreo y conteo
de hidratos en las ingestas.
2. Insulinas Premezcladas:
• Cuando se requiere insulinización plena y el paciente no está dispuesto a más de 2 dosis diarias y
los controles post prandiales de desayuno y cena
se mantienen fuera de objetivo. Contamos con
análogos bifásicos. Las insulinas premezcladas se
administran antes de desayuno y cena.
El uso, en cualquiera de estos planes de tratamiento,
de los análogos de insulina, permite lograr un perfil
más fisiológico y más predecible de la acción insulínica.
¿Cómo ajustar
la dosis de insulina?
La titulación de la dosis de insulina basal se realizará
según los resultados del automonitoreo de la gluceen Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 111-116
CATEDRAL
GLITINA
GARCÍA V
BOEHRINGER INGELHEIM
TRAYENTA
Hipotiroidismo primario
en adultos
Dra. Beatriz Mendoza*, Dra. Susana Scarone**, Q.F., B.C. Laura Yametti***
*Profesora Agregada de Endocrinología y Metabolismo, Facultad de Medicina
**Especialista en Endocrinología y Metabolismo. Diabetóloga egresada de la Universidad Católica
***Asistente de la Cátedra de Análisis Clínicos. Departamento de BIOCLIN. Facultad de Química.
Universidad de la República. Montevideo. Uruguay.
RESUMEN: El hipotiroidismo primario posee una
alta prevalencia, cuyo valor alcanza un 15% de la
población general cuando se incluye al hipotiroidismo subclínico.
El médico de primer nivel de atención puede
diagnosticar y tratar la mayoría de los casos de
hipotiroidismo primario, aunque la consulta con
endocrinólogo debe ser realizada en algún momento
de la evolución.
La determinación de la Hormona Tiroideo Estimulante (TSH) es el primer examen para detectar tanto
el hipotiroidismo clínico como el subclínico, siendo
a su vez el estudio que permitirá luego monitorear
el tratamiento.
Palabras clave: Hipotiroidismo, TSH, T4L,
tiroiditis autoinmune.
mia capilar en ayunas. Cuando se utiliza NPH los
ajustes se pueden hacer cada 2 o 3 días. Si estamos
utilizando análogos de acción prolongada, los ajustes
se indican una vez por semana, dado que el tiempo
de estabilización del efecto es más prolongado. Es
fundamental dar al paciente las indicaciones de cómo
realizarlos, para evitar demoras en la optimización
del tratamiento.
Si está recibiendo una dosis de insulina nocturna, el
ajuste se basará en los resultados del monitoreo de
la glucemia capilar en ayunas. Uno de los esquemas
sugeridos es:
• Glucemia capilar en ayunas < 70 mg, descender
dosis 1 a 3 unidades.
• Glucemia capilar en ayunas entre 70 y 120 mg, no
realizar cambios.
• Glucemia capilar en ayunas entre 121 y 200 mg:
aumentar 1 a 3 unidades.
• Glucemia capilar en ayunas > 200 mg aumentar 3
a 5 unidades o un 10%.
La indicación la ajustará el médico según las condiciones de cada caso, dependiendo básicamente de la insulino sensibilidad del paciente (normopeso, sobrepeso
u obesidad) y de otras circunstancias que prolonguen
la vida media de la insulina como por ejemplo la insuficiencia renal.
En los pacientes plenamente insulinizados, se establecerán las pautas de ajuste según cada plan.
Recepción y aprobación del Artículo
Fecha de recepción: 19 de enero de 2012.
Fecha de aprobación: 30 de enero de 2012.
Bibliografía
• Hirsch IB, Bergenstal RM, Parkin CG, Wright E, Buse J. A real approach to Insulin Therapy in Primary Care Practice: Clinical
Diabetes,Vol 23,N 2:78-86.2005.
• Wallace TM, Matthews DR: Poor glycemic control in type 2 diabetes: a conspiracy of disease suboptimal therapy and attitude .Q
J Med 93:369-374.2000.
• Nichols GA, Hoo YH, Shah S: Delay of Insulin Addition to Oral Combination Therapy Despite Inadequate Glycemic Control: J Gen
Intern Med.2007;22:453-458.
• Retnakaran R, et al.Diabetes Obes Metab.2010 Jan;12(1):65-71.
116
en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 111-116
Introducción
La glándula tiroides forma parte del sistema endócrino y
es responsable de la formación y el almacenamiento de las
hormonas tiroideas. La función de la glándula es regulada
por el eje hipotálamo-hipofisario, localizado en el sistema
nervioso central.
Existen varios tipos de hipotiroidismo, según el nivel anatómico donde se produzca la disfunción:
• si se localiza en la glándula tiroides, se denomina hipotiroidismo primario (HP),(1)
• si la alteración se sitúa en la región hipofisaria, se denomina hipotiroidismo secundario,
• si la disfunción es a nivel hipotalámico, se trata de un
hipotiroidismo terciario.
Las dos últimas entidades se consideran hipotiroidismo
central.(2)
En esta revisión nos referiremos al hipotiroidismo primario
(que representa el 90% de las causas de hipotiroidismo) en
la adultez, con exclusión de las mujeres embarazadas.
Importancia del Hipotiroidismo
Un estudio realizado en la Clínica de Endocrinología y Metabolismo del Hospital de Clínicas (Universidad de la República), mostró que el primer motivo de consulta en policlínica durante el año 2010 fue la patología tiroidea (45%)(3).
ABSTRACT: Primary hypothyroidism has a
high prevalence, the value reaches 15% of the
general population when it includes subclinical
hypothyroidism.
The primary level physician can diagnose and treat
most cases of primary hypothyroidism, although
consultation with an endocrinologist should be done
at some time along the evolution.
Determining Thyroid Stimulating Hormone (TSH)
is the first test to detect both clinical and the subclinical hypothyroidism, which is at the time the study
that will allow monitoring the treatment.
Key words: Hypothyroidism, TSH, FT4,
autoimmune thyroiditis.
Entre tanto el hipotiroidismo primario del adulto tiene una
prevalencia en la población general de 1 al 2%.(2)
La tiroiditis crónica autoinmune es responsable del 90%
de las causas de hipotiroidismo primario.(9)
La búsqueda cada vez más exhaustiva de la disfunción
tiroidea ha permitido una mejor detección de la misma
en etapas precoces del déficit, condición que se denomina
hipotiroidismo subclínico (HSC). En caso de incluir esta
entidad la prevalencia de HP aumenta al 15%, y en caso
de tratarse de mujeres mayores de 60 años la prevalencia
se incrementa en un 20%.(4, 5)
El médico del primer nivel de atención puede diagnosticar y tratar la mayoría de los casos de hipotiroidismo
primario. Se debe considerar que la consulta con endocrinólogo debe ser realizada en algún momento de la
evolución. En este trabajo repasaremos algunos aspectos
sobre el manejo actual del hipotiroidismo y detallaremos
las situaciones en que la consulta con endocrinólogo es
relevante.
¿Cuáles son los síntomas y
signos clínicos del Hipotiroidismo?
En general, se puede decir que el rasgo característico del
hipotiroidismo primario es el enlentecimiento de la actividad física y mental de los pacientes y de las funciones
en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 117-122
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