MACAA HEAD START

MACAA HEAD START
Información para la Solicitud del Año Escolar 2016-2017
Estimadas Familias,
MACAA Head Start ofrece un programa gratis, extenso para el desarrollo del niño, de tres y cuatro años
quienes residen en el área de los condados de Albemarle, Fluvanna, Louisa y Nelson y la Ciudad de
Charlottesville. El programa proporciona un currículum preescolar excelente, servicios de apoyo familiar,
participación de padres y comidas nutritivas. El transporte es proporcionado en muchas las áreas.
Lea la información abajo y complete la solicitud. Lo más información nos proporcione, lo mejor que
nosotros podría procesar su solicitud.
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
Fecha de prioridad de la solicitud: 25 de marzo, 2016
o Se aceptan solicitudes durante todo el año
o El niño debe tener 3 o 4 años para la 30 de septiembre, 2016
o Cumple solo una solicitud por cada niño
Verificación de sus ingresos es una REQUISITA. Tiene que dar uno de los siguientes
formas de documentación junto con su solicitud:
o
o
o
o
o
W2s o reembolsos de ingresos de 2015
4 talones de cheques recientes – (adjunte 4 si le pagan por semana, o 3 talones de
cheques por quincena, o 2 talones de cheques mensuales)
Una carta oficial del empleador que dice su salario por horas y cuantas horas por
semana que trabaja
Documentación de SSI o TANF (si tiene). NO aceptamos documentación de las
estampillas de comida
Solicitudes vía fax no son aceptadas
Donde enviar su solicitud y dirigir sus preguntas:
Preschool Application
Roy Fitch
MACAA Central Office
1025 Park Street
Charlottesville, VA 22901
(434) 295 – 3171 Ext. 3005
O (434) 295 – 3171 Ext. 3022
El próximo paso: Un coordinador del programa revisará las solicitudes. Se le notificará si se necesita
información adicional. Por favor provea su dirección actual y cambios de teléfonos como vayan
ocurriendo. Se les dará prioridad a las solicitudes que se reciban por el 25 de marzo. Las decisiones se
harán por el 1ero de mayo, y los avisos se enviarán por correo a la siguiente semana. Se aceptan
solicitudes durante el año para llenar lugares vacantes así como vayan ocurriendo.
Gracias por su interés en Head Start. Esperamos trabajar con usted.
1/30/16 rev
1
MACAA HEAD START solicitud de 2016-2017
Se les dará prioridad a las solicitudes recibidas antes que el 25 de marzo, 2016.
Usted tiene que proporcionar comprobantes de ingresos de todos los padres/tutores legales en casa.
(2015 W-2’s, declaración de los impuestos, 4 talones de cheques recientes, carta del SSI o TANF o *carta de empleo)
LAS SOLICITUDES NO SERÁN COMPLETAS SIN ESTA DOCUMENTACIÓN.
I. Información del Niño
Nombre del Niño: ( Apellido, Nombre)
Sexo:
M
F Fecha de Nacimiento:
Raza:
Negro
Indio Norteamericano
Hispano
Blanco
Asiático
Hawaiano
Otra
Dirección del niño:
Zip:
II. Información del Padre/Guardián (si o no viva en casa)
Nombre de la Madre/Guardián:
Nombre del Padre/Guardián:
Dirección:
Dirección:
Teléfono de casa:
Teléfono de casa:
Teléfono de trabajo:
Teléfono de trabajo:
Celular:
Celular:
Correo electrónico:
Correo electrónico:
Fecha de nacimiento:
Fecha de nacimiento:
¿Esta empleado? Si/No
Salario:
¿Esta empleado? Si/No
Salario:
¿Dondé?__________________________________________
¿Dondé?__________________________________________
Anexe comprobantes de sus ingresos, incluyendo asistencia de TANF
o DSS para las aplicaciones de Bright Stars y Head Start
Anexe comprobantes de sus ingresos, incluyendo asistencia de TANF
o DSS para las aplicaciones de Bright Stars y Head Start
Ultimo grado escolar que completó/GED (necesita):
Ultimo grado escolar que completó/GED (necesita):
¿Qué idioma hablan usualmente los padres en casa?:_____________________ y el niño?:
¿Con quienes vive el niño ahora?
Nombre:
¿Esta persona tiene custodia legal? Sí No
Nombre a todos que viven en la casa:
Apellido
Relación con el niño:
Si no, ¿quién tiene custodia legal?
Nombre
Fecha de
cumpleaños
/
/
/
M/F
/
/
M/F
/
/
M/F
1/30/16 rev
/
/
Grado
Relación al niño
M/F
/
/
/
Sexo
M/F
M/F
2
Nombre a todos los hermanos que no viven en la casa:
Apellido
Nombre
Fecha de
cumpleaños
/
/
/
/
Sexo
Grado
Ubicación
M/F
M/F
III. Por favor marque los servicios que usted o su hijo recibe
TANF
WIC
Medicaid
Estampillas de Comida
CHIP
Family Partners/ Healthy Families
Region Ten
Otros Proveedores de la Comunidad: Nombre:
Enfermera Pública o Trabajadora social: Nombre:
¿Fue el niño referido para servicios preescolares?
No.
Sí, por:
IV. Historia del Niño
¿Está entrenado su niño para el baño?
¿Ha estado su hijo en una preescuela o
guardería?
¿Hay algún problema con el habla de su
niño?
¿Otros tienen dificultad de entender a su
niño?
¿Tiene su niño problemas emocionales o
de comportamiento?
¿Tiene su niño un problema de
salud(visión, oído, dental)?
¿Le ha dicho un maestro, doctor o enfermera
que su niño tiene una discapacidad?
¿Su niño usa un aparato medico? (i.e.
silla de ruedas, audífonos)
¿Ha calificado su niño para educación
especial o servicios de habla?
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
Explique: (¿Dondé, cuándo, y por cuánto?)
Explique:
Explique:
Explique:
Explique:
Explique:
Especifique:
Explique:
Anote las preocupaciones que tenga sobre su niño:
___________________________________________________________________________________________________________
V. Historia de Familia - Por favor responda a las preguntas abajo marcando el cuadrito apropiado.
Vivienda:
Renta
Casa propia
Compartir una casa a causa de vivienda perdida
Previamente tenía un hijo que asistió a:
Head Start
Programa preescolar público
¿Tuvo usted menos de 20 años cuando su hijo nació?
No
Sí
¿Hay alguien en la familia que este encarcelado o bajo probación?
No
Sí
¿Hay alguien en la familia que tiene problemas para aprender o
No
Sí
dificultad para leer?
¿Ha sido alguien de la familia una víctima de violencia?
No
Sí
¿Tiene alguien de la familia un problema con el abuso de
No
Sí
substancias?
¿Tiene alguien de la familia una condición física seria que requiera
No
Sí
de cuidado médico continuo?
¿Ha estado desalojado o vivido en un albergue?
No
Sí
¿Alguien en la familia ha recibido servicios para la salud mental?
No
Sí
Compartir una casa
Inseguro
Por favor nombre otras necesidades de su familia, crisis u otras cosas que crea usted que le ayuden para su aplicación:
Yo entiendo que esta información será utilizada para determinar la elegibilidad de mi niño para la red preescolar y no
será compartida con otros mas que con el personal necesario. (Si fue referido por un trabajador social o médico profesional, pídale una carta de
referencia). Yo certifico que la información en esta aplicación es verdadera y correcta:
Firma del padre/tutor legal
1/30/16 rev
Fecha
3