Presión de pulso o patrón non dipper, ¿cuál predice mejor el riesgo

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RESÚMENES
hipertensión más allá de los 80 años de edad.
Únicamente un metaanálisis2 había demostrado
que el tratamiento antihipertensivo reducía el global de eventos cardiovasculares fatales y no fatales en mayores de 80 años, aunque sin disminuir
la mortalidad cardiovascular por todas las causas.
Los resultados del presente ensayo clínico aportan
más información sobre la cuestión. Este ensayo tuvo
que finalizarse prematuramente por motivos éticos
al comprobarse que la rama de tratamiento activo se
asociaba a una reducción del 21 % del riesgo relativo de muerte por cualquier causa, a una disminución del 64% del riesgo relativo de aparición de insuficiencia cardíaca y a una reducción del 39% del
riesgo de muerte por ictus. Sorprende gratamente el
hallazgo de que reducir la presión arterial haya conseguido disminuir la mortalidad por cualquier causa y no únicamente la cardiovascular. Así lo apuntó
también el metaanálisis referido más arriba. Los propios autores admiten que podría haberse dado algún problema de registro de la causa de muerte,
especialmente en los exitus domiciliarios que no
hayan contado con una supervisión médica directa.
A pesar de todo, el número necesario de pacientes
a tratar (NNT) para prevenir una muerte a los dos
años es tan sólo de 40.
Sin embargo, como en todos los ensayos clínicos,
estos resultados únicamente deberían extrapolarse a la población con los mismos criterios de inclusión del ensayo: básicamente, hipertensos mal
controlados con presión arterial sistólica superior
a 160 mmHg, sin insuficiencia cardíaca ni enfermedad renal. Tampoco podemos saber cuál habría sido el beneficio si se hubiera reducido la
presión sistólica por debajo de los 150 mmHg.
Además, la hipertensión en el anciano suele asociarse a otras patologías concomitantes (arritmias,
insuficiencia cardíaca, limitación crónica al flujo
aéreo, prostatismo, problemática psicosocial o
psiquiátrica, polifarmacia, deterioro cognitivo, etc.)
que condicionan nuestras decisiones terapéuticas.
Sin olvidar la elevada prevalencia de hipotensión
ortostática, que en nuestra experiencia personal
puede llegar hasta el 30 % a esta edad (aunque en
el ensayo sólo la presentaban un 8 % de los pacientes incluidos).
Podemos concluir que reducir la presión arterial
con perindopril e indapamida en el anciano de 80
o más años es beneficioso. Sin embargo, habrá
que individualizar el tratamiento en cada caso,
ajustándolo a las patologías concomitantes, titulando muy progresivamente las dosis y, sobre todo, evaluando el riesgo real de caídas por hipotensión ortostática no detectada.
Bibliografía
1. Banegas JR, Rodríguez-Artalejo F, Ruilope LM, Graciani A,
Luque M, de la Cruz-Troca JJ, et al. Hypertension magnitude
and management in the elderly population of Spain. J Hypertens. 2002;20:2157-64.
2. Gueyffier F, Bulpitt C, Boissel JP, Schron E, Ekbom T, Fagard R,
et al. Antihypertensive drugs in very old people: a subgroup
analysis of randomised controlled trials. Lancet. 1999;
353:793-6.
E. Vinyoles
Presión de pulso o patrón
non dipper, ¿cuál predice mejor
el riesgo en la hipertensión
resistente?
Objetivo. La caída tensional nocturna y la presión
de pulso ambulatoria (PP) son conocidos marcadores pronósticos que se obtienen de la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA).
El objetivo de este estudio es evaluar cuál de estos
dos parámetros de la MAPA es el más relacionado
con un perfil de elevado riesgo cardiovascular en
la hipertensión resistente, sobre la base de su asociación con la lesión de órganos diana (LOD).
Métodos. Estudio transversal de 907 pacientes hipertensos resistentes, con registro de las variables
clínico-demográficas, de laboratorio y de MAPA.
La reducción de la presión arterial sistólica nocturna y la PP de 24 horas se evaluaron como variables continua y dicotómica (PP en el valor del
tercil superior: 63 mmHg). El análisis estadístico
incluyó pruebas bivariantes y multivariantes de regresión logística con cada LOD como variable dependiente.
Resultados. Los pacientes con patrón non dipper y
con PP de 24 horas elevada comparten algunas características: son de mayor edad, tienen mayor prevalencia de enfermedad cerebrovascular y nefropatía, mayor presión arterial clínica y de 24 horas,
mayor creatinina sérica y microalbuminuria y mayor índice de masa ventricular izquierda que el
resto. Además, los pacientes con PP elevada tenían
una mayor prevalencia de diabetes y de LOD. En
el análisis de regresión logística, tener una PP elevada se asoció independientemente con todas las
LOD, incluso tras ajustar por sexo, edad, índice de
masa corporal, factores de riesgo cardiovascular,
presión arterial media de 24 horas y tratamiento
antihipertensivo, mientras que el patrón º dipper
se asoció únicamente con nefropatía hipertensiva.
Además, la PP estaba más intensamente asociada
con el número de LOD que la caída tensional
sistólica nocturna.
Conclusiones. En una gran serie de pacientes hipertensos resistentes, un aumento de la PP de
24 horas muestra una correlación más estrecha
con un elevado perfil de riesgo cardiovascular que
el patrón non dipper.
Muxfeldt ES, Salles GF. Pulse pressure or dipping pattern:
which one is a better cardiovascular risk marker in resistant
hypertension? J Hypertens. 2008;26:878-84 .
Hipertensión (Madr.). 2008;25(5):218-24
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RESÚMENES
Comentario
La MAPA aporta información relevante que facilita el manejo del paciente con hipertensión resistente. La presión ambulatoria es una potente
variable predictora independiente de evento cardiovascular, incluso tras ajustar por presión arterial en la clínica o por otros factores de riesgo.
Sin embargo, no hay acuerdo sobre qué componente de la presión ambulatoria predice mejor el
riesgo. En este sentido, algunos estudios han
comparado el período diurno con el nocturno
sin encontrar diferencias, o encontrándolas a favor del período nocturno. Además, el componente sistólico de 24 horas parece mejor predictor de
eventos que el diastólico, especialmente durante
el período nocturno, en el ensayo VALUE. Una
opción razonable es utilizar el período de 24 horas para estratificar el riesgo. Otras variables obtenidas mediante la MAPA nos ayudan a estratificar
el riesgo cardiovascular: el patrón dipper/non dipper, la PP de 24 horas, la elevación tensional matinal, la frecuencia cardíaca o la variabilidad.
La PP determinada por MAPA parece mejor predictora de eventos cardiovasculares que la PP de
consulta. Gorostidi et al, en una serie de 6.534 hipertensos de riesgo cardiovascular elevado, observaron discrepancias relevantes entre los valores de
PA clínica y de presión ambulatoria, con una prevalencia de patrón non dipper de hasta el 60%1.
El presente estudio apunta que una elevada PP
de 24 horas puede ser mejor predictora de eventos cardiovasculares que el patrón dipper/non
dipper. Esta conclusión parece lógica, especialmente porque la definición de patrón non dipper incluye tanto a pacientes con presiones ambulatorias controladas como no controladas.
Seguramente un hipertenso non dipper con buen
control de su presión ambulatoria media tiene
menor riesgo cardiovascular que otro paciente
non dipper con mal control de su presión ambulatoria media. Es decir, que dentro de la definición de non dipper incluimos a una variedad
de pacientes con riesgos distintos.
Mediante el tratamiento antihipertensivo podemos intentar mejorar la PP o la falta de descenso nocturno, con mayor o menor éxito. Sin embargo, en la práctica, para disminuir el riesgo
cardiovascular nuestro objetivo terapéutico fundamental debe seguir siendo el óptimo control
de la presión arterial media ambulatoria.
Este artículo revisa la incidencia de la insuficiencia cardíaca en comparación con la de la
enfermedad coronaria y la cerebrovascular en
los últimos ensayos clínicos realizados. Se identificaron 23 ensayos en la última década que incluían 193.424 pacientes con hipertensión arterial o de alto riesgo cardiovascular.
En el total de ensayos analizados se recogió información de 24.837 complicaciones cardiovasculares mayores entre 1997 y 2007, de los
que 7.171 (28,9%) fueron casos de insuficiencia
cardíaca, 10.223 (41,1%) de enfermedad coronaria y 7.443 (30,0%) de enfermedad cerebrovascular.
La tasa de insuficiencia cardíaca fue comparable con la de ictus, suponiendo 8,5 y 9,1 eventos por 1.000 pacientes, respectivamente. El desarrollo de insuficiencia cardíaca mostró una
mayor prevalencia en sujetos de edad avanzada
(>65 años) (odds ratio: 3,08; intervalo de confianza al 95% [2,88-3,31]; p<0,0001), en sujetos de raza negra (odds ratio: 1,90 [1,76-2,06];
p<0,0001), en pacientes diabéticos (odds ratio:
4,91 [4,40-5,43]; p<0,0001) y en pacientes de
muy alto riesgo cardiovascular (odds ratio: 1,29
[1,23-1,36]; p<0,0001).
En conclusión, el desarrollo de insuficiencia
cardíaca constituye un problema de primera
magnitud entre los pacientes hipertensos. En los
últimos ensayos sobre hipertensión arterial, el
desarrollo de insuficiencia cardiaca fue comparable al de enfermedad cerebrovascular, y de
mayor prevalencia en pacientes de edad avanzada, de raza negra, diabéticos y de alto riesgo.
Estos resultados destacan la importancia del desarrollo de la insuficiencia cardíaca en la hipertensión arterial, y apoya la necesidad de optimizar aquellas estrategias terapéuticas dirigidas a
prevenir la progresión hacia la insuficiencia cardíaca establecida.
Tocci G, Sciarretta S, Volpe M. Development
of heart failure in recent hypertension trials. J Hypertens.
2008;26:1477-86.
Comentario
Bibliografía
1. Gorostidi M, Sobrino J, Segura J, Sierra C, de la Sierra A,
Hernández del Rey R, et al. Ambulatory blood pressure
monitoring in hypertensive patients with high cardiovascular risk: a cross-sectional analysis of a 20 000-patient database in Spain. J Hypertens. 2007;25:977-84.
E. Vinyoles
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Desarrollo de insuficiencia
cardíaca en los últimos ensayos
clínicos sobre hipertensión
arterial
La insuficiencia cardíaca representa la vía final
común en la historia natural de diferentes enfermedades cardíacas, y constituye uno de los
principales problemas de salud pública a nivel
mundial, ya que es una de las primeras causas
de hospitalización, discapacidad y mortalidad,
Hipertensión (Madr.). 2008;25(5):218-24