P A E roceso

Proceso
De
Atención
De
EnfermerÃ−a
Varón de 29 años que ingresa procedente de urgencias tras sufrir accidente de tráfico sin cinturón el 1
de marzo de 1999. A su ingreso, presentaba TCE moderado, hematoma palpebral, herida incisa en el segundo
espacio interdigital de la mano izquierda, lesiones en ambas escleróticas provocadas por cristales y fractura
de rótula izquierda.
ANTECEDENTES
Personales:
El paciente no presenta patologÃ−as de base, refiere no estar en tratamiento con fármacos y no tener
alergias.
Familiares:
Madre hipertensa y diabética, es el único caso que se conoce de la familia, en la que no aparecen
PatologÃ−as destacables.
EXPLORACIÃ N FÃ SICA
• Consciente y desorientado.
• Constantes: TA 135/80; FC 82 l.p.m. Tª 36,2 ºC;
• Buena hidratación de piel y mucosas.
• Hemorragia conjuntival.
• El paciente tiene colocada una tracción blanda en la pierna izquierda, lo cual le mantiene encamado.
DIAGNOSTICO MÃ DICO
Politraumatismo.
TRATAMIENTO
• Gentamicina 240 mg c/24h.
• Orudis De-Co-Ce.
• Droal si más dolor.
• Lavado de ojos con SSF mañana y tarde.
VALORACIà N POR NECESIDADES BÔSICAS
• Respiración
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Está eupneÃ−co. No existen signos de acumulo de secreciones.
• Alimentación
Durante su vida normal, ingiere una dieta variada, que incluye verduras, pescado, carne y huevos una vez a la
semana. Bebe aproximadamente 1,5 l de agua diarios. Tiene un peso adecuado para su estatura, que según
explica la familia no ha variado últimamente.
• Eliminación
El paciente dice estar estreñido, haciendo deposiciones a un ritmo aproximado de una cada 36 horas.
La eliminación urinaria se desarrolla de forma normal, realizando un par de micciones por la noche y
de cuatro a seis durante el dÃ−a, todas ellas normales en volumen y color (según la familia).
• Movilización y postura
El paciente está encamado a causa de la tracción de Cock (3 Kg), por lo que su movilidad está limitada,
aunque no impedida, cambia de postura sin ayuda.
• Reposo y sueño
Refiere no tener problemas para dormir, “y si alguna vez no descansa bien, se duerme durante el dÃ−a”.
• Higiene y estado de la piel
Piel bien perfundida e hidratada, a veces se le enrojece la espalda.
No es autosuficiente para asearse, se le lava en la cama, sÃ− es perfectamente capaz de ayudar al personal.
• Vestido y desvestido
En este aspecto necesita ayuda (debido a su encamamiento) el cambio de ropa diario se lo hace el propio
personal del hospital; a lo largo del dÃ−a, cuando tiene calor o frÃ−o es él mismo quien se abriga o tapa.
• Temperatura
El paciente refiere no tener problemas a este respecto.
• Seguridad
El paciente es portador de V.V.P. en M.S.D.
Su estado no hace necesario el uso de barandillas, etc...
Explica que el dolor es controlado por la analgesia.
• Comunicación
El paciente refiere diplopÃ−a; No se conocen otras alteraciones en este aspecto.
• Religión
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El paciente manifiesta no tener necesidades religiosas.
• Aprendizaje
El paciente explica conocer cual es su situación y tener suficiente información, alguna vez, últimamente,
pregunta cuando se le va a dar el alta.
• Autorrealización
El paciente explica tener deseos de ver a su novia, quien esta ingresada en la unidad (iban juntos en el coche),
no se han visto desde el accidente, dado que ella también está encamada
• Ocio
El paciente pasa las mañanas desocupado, dice querer sólo dos cosas, ir a casa y ver a su novia; no
demuestra interés por nada
DIAGNÃ STICOS Y CUIDADOS DE ENFERMERÃ A
3. Eliminación
ESTREÃ IMIENTO R/C ENCAMAMIENTO M/P DISMINUCIÃ N DE LA FRECUENCIA DE LAS
DEPOSICIONES. (Problema independiente).
Objetivos:
El paciente presentará un ritmo de eliminación intestinal normal en el plazo de 24 horas.
Plan de cuidados:
Administrar una dieta rica en fibra.
Aumentar la ingesta hÃ−drica.
Realizar masajes abdominales si es preciso.
Valorar aspecto y frecuencia de las deposiciones.
4. Movilización y postura
REISGO DE SÃ NDROME DE DESUSO R/C ENCAMAMIENTO (problema independiente)
Objetivos:
El paciente no desarrollará ninguno de los problemas se salud asociados a dicho sÃ−ndrome (intolerancia a
la actividad fÃ−sica, deterioro de la integridad cutánea, estreñimiento, transtorno de la imagen corporal,
transtorno de la movilidad fÃ−sica, patrón respiratorio ineficaz y alteración de la eliminación urinaria).
El aparato locomotor en particular no se verá alterado de forma importante por la inmovilidad
Plan de cuidados:
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Explicar al paciente las posibles complicaciones de su situación.
Enseñar al paciente los ejercicios isométricos.
6. Higiene y estado de la piel
DÃ FICIT DE AUTOCUIDADO R/C ENCAMAMIENTO M/P INCAPACIDAD DEL PACIENTE PARA
ASEARSE SÃ LO. (Problema independiente).
- Objetivos:
El paciente mantendrá una higiene adecuada.
- Plan de cuidados:
Ayudar al paciente a realizar los cuidados (o realizarlos el personal) que no pueda completar por sÃ− mismo.
RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÔNEA R/C MOVILIDAD REDUCIDA. (Problema
independiente)
- Objetivos:
El paciente no presentará, durante su permanencia en el hospital U.P.P.
- Plan de cuidados:
InstruÃ−r al paciente para que realice cambios posturales durante el dÃ−a.
9. Seguridad
RIESGO DE INFECCIÃ N R/C PRESENCIA DE V.V.P. (Problema independiente)
- Objetivos:
El paciente no desarrollará infecciones asociadas a dichos dispositivos.
- Plan de cuidados:
Limpiar la vÃ−a por turnos, y curarla cada 72 horas o cuando el paciente sienta molestias.
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