Linfogranuloma venéreo. Caso 515

LINFOGRANULOMA VENÉREO. CASO 515
Varón de 20 años que consulta por una un “bultoma” inguinal izquierdo, doloroso, de un mes de
evolución acompañado de astenia, hiporexia y pérdida de 10 kg de peso en los últimos tres meses junto
con sudoración profusa nocturna. No refiere fiebre, no ha tenido contacto reciente con individuos afectos
de tuberculosis, no convive con gatos ni ha realizado, recientemente, viajes a países en vías de desarrollo.
El resto de la exploración física no mostró datos relevantes. De la analítica destacaba una leucocitosis
con neutrofilia y un aumento de los reactantes de fase aguda.
Se realiza TAC toraco-abdómino-pélvica donde se observan ganglios retroperitoneales (retrocava y
paraaórticos izquierdos) y adenopatías en cadenas ilíacas comunes, ilíacas internas, hipogástrica
izquierda, obturatriz izquierda y en cadena ilíaca externa izquierda, así como inguinales izquierdas, de
hasta 24 mm de eje corto.
Se practica exéresis de las adenopatías inguinales y se remite muestra para estudios microbiológicos y
anatomopatológicos. Los estudios microbiológicos del ganglio inguinal resultaron negativos. La prueba
con PPD (5 UI) fue negativa y los hemocultivos, coprocultivo y serologías frente a Brucella, Leptospira,
Francisella tularensis, Bartonella, VEB y CMV fueron negativos. En el estudio anatomopatológico se
observó un parénquima ganglionar con la arquitectura preservada. Se apreciaban fenómenos de
activación de todas las zonas (folicular, paracortical, marginal), con presencia de
abundantes inmunoblastos en zonas paracorticales, sin células atípicas. También se observaron múltiples
focos de necrosis apoptótica parcialmente confluyentes -algunos asociados con microabscesos- y
agregados histiocitarios epitelioides en la periferia de las zona necróticas. El estudio anatomopatológico
concluyó que el paciente presentaba una linfadenitis. El patrón (granulomas epitelioides necrotizantes no
caseosos con focos de apoptosis y tendencia a la formación de microabscesos), unido al cuadro clínico
sugería el diagnóstico de linfogranuloma venéreo (LGV). Se inició el tratamiento con antiinflamatorios no
esteroideos (AINEs) durante 4-6 semanas y se pautó doxiciclina durante 3 semanas, con buena respuesta
clínica y morfológica en la TAC de control.
¿Qué diagnóstico diferencial cabe plantearse con un cuadro
histológico de estas características?
La presencia de necrosis multifocal de carácter apoptótico, sin una respuesta granulomatosa
convencional ni focos de abscesificación sugiere el diagnóstico de linfadenitis de Kikuchi, un diagnóstico
que se barajó inicialmente, pero que fue descartado.
En nuestro caso, se trataba de una linfadenitis granulomatosa atípica y por tanto debe valorarse el
tamaño, la forma, la composición y la topografía de los granulomas.
La presencia de necrosis caseosa es uno de los hallazgos más relevantes y orienta hacia una tuberculosis
o histoplasmosis.
Los granulomas no necrotizantes plantean los diagnósticos de sarcoidosis o brucelosis.
Si se trata de de microgranulomas y éstos se disponen en posición intra y extrafolicular y coexisten con
activación de la llamada zona marginal, se trata de una linfadenitis de Piringer, un cuadro que se asocia
específicamente con primoinfección por Toxoplasma, etiología fácilmente verificable por métodos
serológicos.
La participación de leucocitos polinucleares en la respuesta granulomatosa plantea otro grupo de
alternativas diagnósticas (ver cuadro adjunto, figura 1), como son el LGV, la enfermedad por arañazo de
gato, la tularemia, el chancroide, la meloidosis y una yersiniasis.
La información histológica debe de ser correlacionada lógicamente con la clínica, que ayudará a delimitar
el diagnóstico diferencial con la ayuda de técnicas microbiológicas convencionales, serológicas y
moleculares.
En este caso, la topografía de las adenopatías y un detallado reinterrogatorio sugirieron finalmente el
diagnóstico de LGV, aun en aparente ausencia de ulceraciones genitales, ya que el paciente refirió
contactos sexuales de riesgo.
Figura 1. Diagnóstico diferencial de las linfadenitis granulomatosas.
¿Cómo se llegó al diagnóstico etiológico?
Se envió ADN extraído a partir de material parafinado a un laboratorio de referencia para amplificación
especifica (PCR) de ADN 16S bacteriano, siendo positiva para Chlamydia trachomatis. Se estableció
finalmente el diagnostico de infección por C. trachomatis. Es decir, se trataba de una linfadenitis
granulomatosa necrotizante asociada a un LGV.
¿Qué enfermedad es el LGV? ¿Qué microorganismo la origina?
¿Cómo se diagnostica?
C. trachomatis es una de las bacterias más pequeñas de las conocidas, presenta una membrana celular
similar a las bacterias gramnegativas y tiene un déficit de producción endógena de adenosina-trifosfato
que la obliga a ser un parásito intracelular. Dentro de la célula establece un ciclo vital en dos formas
distintas: los cuerpos reticulados son su fase activa, mientras que los cuerpos elementales le permiten
infectar otras células e individuos. Se reconocen 18 serotipos distintos, de los que B y D-K son
responsables de la infección anogenital, L1, L2 y L3 producen LGV, en tanto que A, B, Ba y C causan
tracoma.
En 1910 se la asoció con uretritis y cervicitis no gonocócica, así como con conjuntivitis en recién nacidos.
Desde entonces se ha comprobado que da lugar a cervicitis, bartolinitis y salpingitis en la mujer;
uretritis, proctitis y faringitis en mujeres y varones, además de complicaciones de estos cuadros como
conjuntivitis, bacteriemia y artritis, entre otros.
El LGV agudo es una enfermedad de transmisión sexual que se caracteriza por una lesión genital
primaria transitoria, seguida de linfadenopatía regional dolorosa. La progresiva periadenitis da lugar a
un conglomerado ganglionar que se vuelve fluctuante y puede supurar. Las personas expuestas por la
práctica de coito rectal receptivo pueden presentar proctitis hemorrágica con linfadenitis regional. El
LGV agudo se acompaña casi siempre de síntomas generales, como fiebre y leucocitosis y raras veces de
complicaciones sistémicas como meningoencefalitis. Sin tratamiento, pueden surgir complicaciones
tardías después de varios años que incluyen elefantiasis en los genitales por afección del sistema
linfático, y estenosis y fístulas en el pene, la uretra y el recto.
El diagnóstico microbiológico se puede hacer por diferentes métodos, tal y como se recoge en la tabla 1.
Los métodos de amplificación de ácidos nucleicos son entre un 15-20% más sensibles que el – hasta ahora
– método de referencia (el cultivo), y tienen la ventaja de que pueden realizarse sobre muestras de orina
tanto de mujeres como de hombres o en exudado vaginal tomado por la propia paciente, con la misma
rentabilidad que si se emplearan muestras urogenitales tomadas con torunda.
Tabla 1. Rentabilidad de diferentes métodos para el diagnóstico de infección por C.
trachomatis. *IFD: inmunofluorescencia directa; M: mujer; H: hombre.
¿Se manejó y trató adecuadamente este caso de LGV?
En las recomendaciones del CDC sobre tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual (ETS),
recientemente publicadas (cita 1), se recoge que el tratamiento de elección sigue siendo doxiciclina, 100
mg cada 12 horas, durante 3 semanas.
Como tratamiento alternativo se ofrece la eritromicina base, 500 mg/6 h durante 21 días. Otros
tratamientos son las fluoroquinolonas, ofloxacino 300 mg/12 h durante 7 días o levofloxacino 500 mg/día
durante 7 días, aunque hay autores que recomiendan su administración durante periodos más
prolongados.
Al ser una ETS, se le debe realizar al paciente serología frente a VIH, VHB, VHC, VHA y sífilis. Se debe
evaluar a sus parejas de los dos meses últimos y ofrecerles tratamiento, y se debe seguir al paciente para
asegurarnos de que los síntomas y signos se han resuelto.
Bibliografía
1
Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR 2010; 59(RR-12): 1-110.
Caso descrito y discutido por:
Encarnación Villalta1, Almudena Burillo2 y Francisco Javier Menárguez3
Servicios de 1Medicina Interna, 2Microbiología Clínica-Enfermedades Infecciosas y 3Anatomía Patológica
Hospital General Universitario Gregorio Marañón
Madrid
Correo electrónico: [email protected]
Palabras Clave: Chlamydia trachomatis, Linfogranuloma venéreo.