Métodos ortopédicos en las fracturas humerales

V JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
Métodos ortopédicos en las fracturas humerales
R. NAVARRO GARCIA, E. NAVARRO GARCIA, J. ALONSO, M.A. CASTELLANO, J.A. MEDINA HENRIQUEZ
Introducción
El húmero siempre ha sido considerado como un hueso que se ve fracturado en pocas ocasiones si se compara con la incidencia de fracturas
en otros huesos, de tal forma que representan el1 ,29% de todas las fracturas del organismo.
Además, clásicamente se le ha citado como un hueso de fácil y pronta
consolidación cuyo manejo no genera muchos problemas ó complicaciones. Sin embargo, a pesar de ser aceptados estos criterios básicos existe
aún la controversia de si el medio idóneo de tratamiento se encuentra en
el método ortopédico o en el quirúrgico y cuáles dentro de ellos son más
válidos. Igualmente siguen cuestionadas algunas indicaciones que se han
ido erigiendo a lo largo de los años mediante los estudios y publicaciones
en las revistas especializadas de más alto nivel.
Los criterios generales y básicos de la fractura diafisaria humeral residen en su buena consolidación incluso aún cuando no exista una correcta
alineación de los fragmentos óseos, de tal forma que angulaciones, pequeños acortamientos e incluso desplazamientos "ad lactus" permiten obtener buenos resultados estadísticos y funcionales. Ello ha inculcado la
idea del manejo conservador de dicha fractura, pues las complicaciones
más frecuentes residen en trastornos de la motilidad en el codo o en el
hombro que quedan perfectamente resueltas con técnicas rehabilitadoras.
Sin embargo, la aparición de complicaciones serias en determinados tipos de pacientes y la búsqueda de un acortamiento en el tiempo de inmovilización del segmento braquial, así como la facilitación para tratamientos movilizadores precoces ha decantado a un grupo de autores al uso del
tratamiento quirúrgico de ese especial tipo de fractura.
Serán las ventajas e inconvenientes derivados de cada uno de ellos las
que determinan la opción terapéutica más adecuada, siempre buscando
el tratamiento de una fractura determinada y en un sujeto individualizado.
Los problemas genéricos que entrañan las fracturas diafisarias humerales radican en su posible asentamiento en una zona de menor vascularización, esto es, en la zona de unión entre el tercio medio y distal o la tendencia hacia los retardos de consolidación y pseudoartrosis, complicaciones derivadas en la mayoría de los casos de elecciones inadecuadas en
tratamiento que no tienen en cuenta algunos de los siguientes hechos:
1.- Una línea fractuaria de trazo transverso con importante desplazamiento va siempre marcada por peores condiciones para la correcta consolidación, pues la superficie de coaptación se reduce a dos pequeñas áreas
de tejido cortical que circunda un estrecho canal medular que ha visto interrumpida su vascularización.
2.- La integridad de los tabiques intermusculares contribuye de forma
importante al mantenimiento de la alineación de los fragmentos óseos conseguidás tras reducción de la fractura.
3.- Las fracturas diafisarias de húmero presentan muy frecúentemen te interposición de partes blandas o fascículos musculares, particularmente
en los de trazo transverso situados en el tercio medio humeral, lo que facilita la distracción del foco de fractura y una menor tendencia a la correcta consolidación.
4.- La arteria nutricia humeral después de introducida en la cavidad medular, se bifurca en dos ramas, una superior o ascendente y otra inferior
o descendente. Esta última presenta la particularidad de no estar tan cºmpensada anastomóticamente como la rama superior. Ello permite suponer
una mayor dificultad de consolidación en la fractura que se localice en el
tercio inferior, máxime cuando no se consiguen duraderas y fijas inmovilizaciones o cuando el hueso es sometido a innecesarias desperiostizaciones.
5.- Los músculos del área braquial ofrcen una escasa resistencia dada
su orientación longitudinal. Si a ello se suma el influjo gravitacional que
existe sobre dicho segmento, se comprende como métodos inmovilizadores de excesivo peso facilitan la distración de la misma.
6.- La existencia de determinados tipos de fracturas, especialmente
las bifocales y las abiertas con gran daño en las estructuras blandas parióseas, requerirán un tratamiento específico incluido en las indicaciones generales de cualquier fractura del organismo con iguales características.
Otra consideración general inherente a cualquier fractura diafisaria humeral es su potencial asociación con una lesión del nervio radial, bien sea
exclusivamente funcional o incluso anatómica. Dicha conjunción puede
presentarse simultáneamente al momento de la fractura humeral, o bien
interiormente como si de una complicación más se tratara. Esta eventualidad aporta por ello, un nuevo matiz a este tipo de fracturas.
Otro problema que puede surgir con relativa frecuencia en las fracturas
de húmero, pero en este caso referidas al tercio superior de éste es la necrosis avascular de la cabeza humeral, hecho que hay que tener presente
a la hora del tratamiento. Así en el tratamiento quirúrgico se asocia a este
problema latente, la devascularización a la que se somete el hueso, mientras que en el conservador las fijaciones rígidas pueden llevar a un aumento de la incidencia en la aparición de estas lesiones.
Una vez realizadas estas consideraciones generales sobre las fracturas
diafisarias de húmero y su tratamiento, se propone seguidamente un estudio particular de cada uno de los múltiples tratamientos, tanto ortopédicos como quirúrgicos, con los que cuenta en su arsenal terapéutico el facultativo especialista.
Métodos de reducción
Los métodos de reducción que se pueden llevar a cabo cuando existe
una fractura pueden ser: cerrados y abiertos.
Métodos cerrados
La reducción sin exposición del foco de fractura puede ser a menudo
satisfactoria, empleando una simple anestesia local. Su modo de realización queda definido por la descripción que efectuó Charnley: "Se hace sentar al paciente en un banquillo bajo, mientras un ayudante le sostiene el
hombro aplicando contra extensión con un lazo de toalla que pase por debajo de la axila. El ayuntamiento toma la mano del paciente de manera que
el antebrazo quede en posición horizontal, el cirujano aplica un tirón hacia
abajo al fragmento distal, tomando los epicóndilos. Después de modular
la fracturta, se probará si está engranada o no, según sea el comportamiento del fragmento inferior al aplicar sobre él una fuerza en el sentido
ascendente. Si esta maniobra demuestra que se no ha empezado la cabalgadura de los fragmentos, se ensayará el método de reducción aumentando primero la angulación de los mismos".
Otra forma variante de la anterior, residiría en un ayudante traccionara
con una toalla pasada por la axila o bien con una sincha fijada a la pared,
en dirección contraria a la realizada por otro ayudante que lo haría del segmento inferior, concretamente desde el epicóndilo-epicrólea. Mientras, el
cirujano controla en sus dos manos libres la posición de los fragmentos
por palpación pudiendo corregir desplazamientos y angulaciones. Una vez
conseguida, el ayudante que tracciona del codo lo libera, limitándose a sostener el miembro para verificar el éxito de la reducción.
Métodos abiertos
La vía de abordar el húmero de forma más cómoda y segura es la externa. Con el paciente en decúbito dorsal y el hombro elevado se realiza una
incisión que comienza en la zona deltoiea, se continúa por la línea inter-
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&rt·irio de Traumatología .Y Cirugía OrtopMica. Jefr dR &r1•irio: /Jr. H. Nar,arro García. Hospital Insular. Las Palmas de Gran Canaria
deltopectoral y el surco bicipital interno. La extensión lineal de la incisión
depende de la zona de asentamiento de la fractura, así en la fractura del
tercio superior sería la vía interdeltopectoralla que permita llegar al foco
de fractura. En las localizaciones del tercio medio e inferior se lateraliza
el músculo bíceps y se incide sobre las fibras musculares del braquial anterior, de tal forma que su vertiente externa servirá como protección al
nervio radial, mientras que a través de él se alcanza la diáfisis humeral.
En caso de fracturas de tercio inferior bajas es menester localizar el nervio y aislarlo. Para ello, la incisión debe ser baja debiéndose seguir como
puntos guías la interlínea muscular entre el supinador largo y el braquial
anterior o el propio tabique intermuscular externo. Una vez localizado se
diseca proximalmente, hacia donde se acerca a los fragmentos óseos, y
se aisla debiéndose aplicar medidas protectoras para no dañarlo durante
la aplicación del método terapéutico elegido.
METODOS ORTOPEDICOS
Los métodos ortopédicos que procederemos a comentar son en primer
lugar los métodos de inmovilización, mediante diversos tipos de yesos y
a continuación los de tracción continua.
Métodos de inmovilización: Yeso colgante de Cadwell
Se trata de un método ortopédico descrito hace muchos años y que contó
con una rápida divulgación, existiendo desde entonces muchas publiaciones en las que se comparte dicho tratamiento en base a los buenos resultados obtenidos.
El yeso colgante se trata de un vendaje enyesado que se extiende desde la base de la primeras falanges de la mano hasta por lo menos unos
3 cm. por encima de la zona de la fractura sin incluir la axila. Este yeso,
que incluye la base del pulgar e inmoviliza la muñeca en su porción distal,
se coloca con el codo flexionado 90°, estando el antebrazo en rotación
neutra. La suspensión del yeso se realiza por una cinta del tela o vendas
de gasas que se sujetan alrededor del cuello y en el yeso a nivel de la muñeca mediante una férula de yeso o un asa metálica.
El peso del yeso no debe superar el kilo, pues sumando a éste el efecto
traccional gravitatorio en una fractura, que presenta íntegros los tabiques
intermusculares bajo el tono relajado de los músculos, se muestran como
suficientes para mantener bien reducidos y alineados los fragmentos óseos.
. El inconveniente reside en la pérdida de esta acción cuando el sujeto no
se encuentra en bipedestación, de tal forma que se debe adoptar la posición de semisentado (posición de Fowler), durante los primeros días cuando
el sujeto se encuentra durmiendo, con el brazo colgando del tronco, bien
interponiendo una almohada entre el codo y él cuerpo, o incluso una ligera tracción de unos dos kilos en dirección del húmero.
· En aquellas circunstancias en las que el yeso colgante se decida aplicar
en fracturas que presenten angulación o acortamiento de la diáfisis por
acabalgamiento, se debe considerar que el yeso por sí sólo no servirá para
alinear la fractura, debiéndose realizar una reducción previa y poner el yeso con el fin de mantener fijos los extremos óseos.
Una de las más importantes consideraciones que se debe tener presente en este tipo de yeso es el de'evitar un excesivo peso que facilite la distracción de los extremos óseos, fun damentalmente en aquellas fractura s
que presenten trazos de escasa superfici e de coaptación, es decir, en fracturas transversas u oblicuas cortas. Esta diástasis entre los fragmentos
facilitaría una consol idacipon.tardía y en el peor de los casos, una pseudoartrosis.
El método genérico de aplicación del yeso colgante se debe modific ar
en aquellas circunstancias en que esté alterada la correcta alineación de
los fragmentos óseos. Así en un caso de angulación en varo del foco de
fractura por abducción del fragm ento proximal, su correción se realizará
situando el asa de sujeción del yeso en el dorso de la muñeca. Por el contrario, en caso de angulación con vértice externo, el asa deberá ser colocado en la vertiente radial de la muñeca. La corrección de desplazamiento
en el plano anteroposterior se realizará a través de la modificación de la
longitud del brazo suspensor. Un acortamiento del mismo permitirá evitar
angulaciones posteriores, mientras que el alargamiento conveniente obviará las angulaciones hacia el plano anterior.
Las fracturas diafisarias humerales que ocurren en sujetos obesos tienden hacia el desplazamiento del fragmento proximal y a adquirir una angulación en varo, fruto de la propia constitución del sujeto en que el brazo
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engrosado contacta con un tórax voluminoso con el abundante panículo
adiposo. Para evitar dicha angulación, se procederá a generar un simple
desplazamiento del fragmento distal colocando una almohadilla entre el
codo y el tronco del sujeto.
Las fracturas diafisarias humerales que asientan en el tercio inferior, al
tender su fragmento distal hacia la lateralización por acción del bíceps, deben ser enyesadas con el antebrazo en pronación, para así anular la acción del bíceps y con el asa de sujección en el borde cubital de la zona
de la muñeca.
Como se puede observar este tipo de vendaje enyesado no implica a la
articulación del hombro, siendo pues ésta una de las características a aprovechar debiendo convidar al paciente para que realice movimientos de la
misma. Inicialmente de forma pasiva gracias a la flexión del tronco o ayudando de la otra mano levantando el brazo afecto, en aras de evitar una
capsulitis adhesiva que genere una rigidez articular o una hipotonia del manguito de los retadores con elongación pasiva de los mismos, que predispone a una cierta subluxación glenohumeral.
Igualmente se deben movilizar los dedos de la mano para evitar rigideces de las articulaciones metacarpofalángicas, hecho especialmente frecuente en sujetos ancianos. Deberá también aprovecharse la permisividad
del yeso colgante para la realización de contracciones isométricas que sirven de estímulo para la consolidación del foco de fractura.
Como indicación se sostiene la utilidad del yeso colgante de Cadwell
en fracturas diafisarias de húmero con amplias superficies de contacto entre
IQ$ extremos óseos, esto es, en fracturas espiroideas y oblicuas largas,
cuyo asiento en el tercio sea el medio o el inferior teniéndose en cuenta
que no siempre garantiza la inmovilización del foco. Esta razón, junto a
la posibilidad de generar distracción de los fragmentos óseos al suspender el brazo y no necesariamente sostenerlo, justifican la erradicación del
método según otros autores.
Férula en U de coadaptación de De Palma
Se trata éste de un método ortopédico que se aplica exclusivamente al
segmento braquial de la extremidad superior mediante una férula que se
extiende por el brazo, habiendo sido éste previamente protegido por un
vendaje algodonoso, desde la axila y su borde interno hasta el codo. Una
vez que la férula lo rodea, se continúa por la vertiente externa del brazo
hasta la zona del acromión . Esta férula de yeso se mantiene sujeta al brazo mediante varias vueltas de vendas elásticas.
El antebrazo, que se recubre con un vendaje de crepé o una malla tubular, queda suspendido por un pañuelo o venda elástica que se sujeta alrededor del cuello, sirviéndonos la variación de dicha longitud para corregir
las desviaciones que en plano anteroposterior pudieran tener los fragmentos
óseos.
Se tendrá presente la disminución progresiva del volumen del brazo a
lo largo de los días por el regreso del edema, de tal forma que la férula
debe ser cambiada para que continúe ejerciendo correctamente su efecto. Este tratamiento puede aplicarse de forma directa en algunas fracturas sin necesidad de reducción, mientras que en otras circunstancias será
necesaria la manipulación.
Cuando no hay necesidad de reducción se incluyen:
a) Fracturas diafisarias humerales conminutas u oblicuas largas sin apenas desplazamientos y/o angulaciones.
b) En fracturas que ocurran en la infancia presentando poco desplazamiento, pues en ella el tubo perióstico intacto ejerce un importante papel
como agente estabilizador y alineador de las fracturas.
e) Como tratamiento transitorio de,fracturas transversas abiertas o en
fracturas con gran desplzamiento para su traslado a un centro especializado. En estos casos la férula se sujeta al brazo con vendas de yeso y se
solidariza el brazo al tronco mediante vendas o camisetas elásticas.
Por el contrario, es menester realizar la reducción y alineación de la fractura en :
a) Las fracturas conminutas u oblicuas largas con importantes desplazamientos y/o angulación.
b) Las fracturas transversas que tengan poca superficie de contacto por
el importante desplazamiento.
Este tipo de tratamiento se mantiene generalmente de 4-6 semanas, siendo el control radiológico el que indique si se puede proseguir con el collar
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muñequera o será necesario complementarlo con otro método inmovilizader. fundamentalmente con yesos funcionales.
La férula en U tiene como ventaja la posibilidad de movilización, tanto
pasiva como activa del hombro y codo, circunstancias que deben ser aprovechadas para evitar trastornos a estos niveles. Esos movimientos están
exentos de generar una distracción del foco de fractura. En ciertas ocasiones puede usarse un aparato de abducción, fundamentalmente cuando existe intolerancia para dormir sentado con el yeso colgante. También
se muestra como un método que alivia el dolor en los primeros días de
la fractura tratada con férula, incluso, se puede usar como tratamiento come
pleto durante 6-8 semanas en niños menores de 1O años.
Yeso toracotraquial
Es éste un tipo de yeso que permite inmovilizar a las articulaciones más
próximas al húmero, esto es, el hombro y el codo. De esta forma se tiende
a evitar cualquier tipo de movilización del hueso que pudiera contrarrestar
la correcta consolidación del foco de fractura.
El yeso abarca toda la porción torácica, apoyándose interiormente en
ambas crestas ilíacas y la extremidad superior, abarcando la palma de la
mano hasta las artiuclaciones metacarpofalángicas pero acabando en la
zona dorsal a algunos centímetros por encima de la zona de la muñeca.
Esta se coloca en abducción de 30° para neutralizar la acción del deltoides y el supraespinoso, evitándose así su atrofia por sobredistensión, con
el codo de 90° y el antebrazo en pronación. A pesar de lo extenso del vendaje enyesado es posible una cierta movilización del hombro dentro de él
mediante la contracción del deltoides o de los músculos del manguito de
los retadores.
El tiempo de inmovilización varía según el tipo de fractura tendiendo en
general a prolongarlo, oscilando su promedio entre las 8 ó más semanas
para las fracturas transversales y algo menos para las de amplia superficie de coaptación.
Los mayores inconvenientes del vendaje son: 1) el compromiso restrictivo que puede generar sobre la capacidad ventilatoria pulmonar, la contraindica en pacientes con insuficiencia cardio-pulmonar; 2) la prolongada inmovilidad de las articulaciones del hombro y del codo pueden generar, principalmente en sujetos de edad avanzada, rigideces articulares, capsulitis adhesiva o trastornos musculares que alteren la estabilidad articular predisponiendo a una cierta subluxación. Ante estos hechos, las indicaciones de este tipo de tratamiento se reducen a:
1) Algunas fracturas conminutas o transversas de la diáfisis humeral en
la que se prevea una torpe consolidación, no manteniendo el yeso más
allá de 8 semanas, de forma que debe ser sustituido por una férula en U
o un collar muñequera.
2) Fracturas que aparecen en niños menores de 1Oaños, en que debido
a la gran actividad que desarrollan, los otros métodos no aseguran la inmovilización del foco de fractura.
3) Método alternativo al tratamiento quirúrgico en fracturas que han verificado una distracción de los fragmentos óseos tras aplicarles un yeso
colgante. Estas dos últimas indicaciones se suelen seguir hoy en día, con
los yesos funcionales.
Como una variante del yeso toracobraquial, Holm en 1970 ideó un yeso
con iguales principios pero más ligero y con unas ventanas abiertas a nivel axilar y del pliegue del codo para una buena higiene de la zona.
Yesos funcionales
Se basan estos métodos en la consideración inicial de que la consolidación de una fractura no necesita imperiosamente la inmovilización rígida
y absoluta de los fragmentos óseos, de tal forma que la función de "estuche" aportada por el yeso pone en funcionamiento el sistema aspiranteimpelente de un teórico fluido viscoso-elástico que, al transmitirse con igual
intensidad en todas las direcciones, aumenta la compactibilidad del medio, y por tanto, la estabilidad del foco de fractura. A ello se suma un aumento de la vascularización del foco así como la creación de potenciales pizoeléctricos que contribuyen positivamente sobre la actividad osteogénica.
Aparte de estas consideraciones generales, se debe tener presente: a)
la relación anatómica del húmero que se encuentra delimitado por dos articulaciones, que cuando conservan completamente su actividad absorben todos los movimientos que en ellos se producen, sin incidir en el foco
de fractura, hecho especialmente presente en ·la articulación del hombro;
b) la importancia de la integridad de los tabiques intermusculares verificada durante la inmovilización de los fragmentos óseos y el rango de desplazamiento observado radiológicamente, en la estabilización y correcta
consolidación del foco de fractura.
En estas consideraciones se recogen pues, las indicaciones genéricas
de este tipo de yeso, es decir, se podrán aplicar a fracturas estables y en
las que se cuente con la colaboración del paciente que deberá movilizar
las articulaciones.
El yeso funcional conformado _
se trata de un enyesado ligero que se realiza a lo largo del brazo, desde el acromión hasta el codo, dejando aquí
escotaduras que permiten-realizar totalmente el movimiento de flexión. Seguidamente se procede al conformado rápido del yeso por su borde antero lateral para que pueda realizar correctamente su función . Esta aplicación se puede hacer de forma directa ante las fracturas con certeros criterios de estabilidad. Si por el contrario es inestable, se utilizará Lin método
inmovilizador, como los ya comentados previamente (férula en U, vendajes de Velpeau, etc.).
El yeso braquial se trata de un enyasado conformado de toda la extremidad superior que se comporta como un estuche cerrado, donde merced
a la contracción muscular activa, se mantiene el húmero suspendido mientras el foco es comprimido uniformemente. El método de formación de este
yeso se verifica en dos tiempos, uno inicial que incluye el vendaje enyesado del brazo desde la zona de acromion hasta el codo, estando ésta en
90° y su conformado según los relieves musculares. El otro tiempo que
continúa al primero hasta la muñeca, la que no se debe inmovilizar, conformándose según el relieve de los músculos supinadores.
El yeso funcional corto o de codo libre se coloca con el paciente sentado y em miembro ligeramente separado del tronco. Se reviste el brazo con
un vendaje de algodón o con un tubular elástico y se protege mediante
un ligero almohadillamiento las eminencias óseas de la epitróclea y epicóndilo. Seguidamente se escayola con vendaje circular de zona distal a
proximal, conformándolo según los relieves musculares y tendinosos. Por
último, se realiza una escotadura anterior del yeso por la zona anterior del
codo, de forma que le permita una extensión completa y una flexión no
inferior a los 100 °, y se recorta en la zona supraacromial y axilar de forma
que el hombro puede abducirse hasta los 90°.
El yeso braquial funcional articulado se trata en síntesis, de un yeso braquial conformado en ·el que quedan de forma independiente los fragmentos proximal y distal del mismo, pero solidarizados a través de artilugios .
mecánicos con varios puntos articulares que permitan los máximos movimientos en la articulación del codo, pero evitando que ante los movimientos de pronosupinación del antebrazo se genere un estrés de torsión en
el segmento fracturario inferior. Se suele indicar ante fracturas inestables
que al ser tratadas con yesos funcionales han derivado en angulaciones
que se han debido corregir con yesos inmovilizadores del codo, a los que
al cabo de tres semanas sustituirán.
El Brace de Sarmiento se trata de un método ortopédico que utiliza una
abrazadera de pcilipropileno que se extiende 2,5 cm por debajo de la axila,
hasta 1-3 cm por encima de la zona media del epicóndilo. Este sistema
consta de unas cinchas de velero que permiten ajustarlo al grosor propio
del brazo de cada paciente, así como apretarlo a medida que desciende
el edema o retirarlo eventualmente para la higiene personal. Según la técnica de Sarmiento, este tratamiento se aplica después de desaparecido
el dolor y el edema perifractuario, tiempo en que se prescribe una inmovilización temporal. La movilización es precoz, realizándose progresivamente
según la tolerancia y disposición de cada paciente.
Métodos de tracción continúa
Consisten estos métodos en la colocación de una tracción a través de
una aguja, preferiblemente de Kirschner o de Silverman que pase por la
base del olécranon del que pende un peso que no debe superar los tres
kilos. Por otro lado, con el codo flexionado 90° y el hombro en abducción
de no más de 40°, se realiza una tracción.transcutánea al cénit.
Los inconvenientes de esta técnica son: la obligación de permanencia
del sujeto en la cama, la posible distracción de los focos de fractura y la
posible rigidez de codo. De tal forma que se reserva para los politraumatizados, en fracturas muy inestables o con gran conminución.
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