Soll·licitud per a les 3 beques + Declaració jurada + Cert…

Nùm. Beques que sol·licite
Nº Becas que solicito
SOL·LICITUD PER A LA BECA DE:
SOLICITUD PARA LA BECA DE:
LLIBRES ESCOLARS
Libros Escolares
ESCOLETA INFANTIL
PROTECCIÓ DE DADES. LES DADES FACILITADES S’INCLOURAN EN UN FITXER MUNICIPAL, LA FINALITAT DEL QUAL, ÉS TENIR CONSTÀNCIA DELS DOCUMENTS QUE S’INCORPOREN AL REGISTRE GENERAL D’0ENTRADA. SI NO COMUNIQUEU LES DADES SOL·LICITADES POTSER EL VOSTRE ESCRIT NO SIGA ADMÈS AIXÍ MATEIX, US
Escuela Infantil
1. Dades del sol·licitant (Pare, mare, tutor/a). Datos del solicitante (padre, madre, tutor/a)
Cognoms
Nom
Apellidos
Nombre
Parentiu (Pare, mare, tutor/a):
DNI, NIE i/o Passaport
Parentesco (Padre, madre, tutor/a):
DNI, NIE y/o Pasaporte
Domicili
Domicilio
Localitat
Ap. Correus
Localidad
Apdo. Correos
Telèfons
Nacionalitat
Teléfonos
Nacionalidad
Assabentat de la convocatòria d’Ajudes de l’Ajuntament d’Ontinyent per a la concessió de beques i reunint tots i cada un dels
requisits exigits en les bases reguladores de l'esmentada convocatòria, aporte les següents:
Enterado de la convocatoria de Ayudas del Ayuntamiento de Ontinyent para la concesión de becas y reuniendo todos y cada uno de los requisitos
exigidos en las bases reguladoras de la citada convocatoria, aporto los siguientes:
2. Dades familiars. Datos familiares
2.1. Cònjuge o Parella. Cónyuge o Pareja
Cognoms
Nom
Telèfons
Apellidos
Nombre
Teléfonos
2.2. Fills/filles. Hijos/as
Cognoms. Apellidos
1º
2º
3º
4º
5º
6º
7º
8º
Nom. Nombre
Edat. Edad Data Naix. Fecha Nac.
anys
años
anys
años
anys
años
anys
años
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
3. Declaració responsable. Declaración responsable
Declare estar al corrent en el compliment de les obligacions tributàries i de la Seguretat Social i de les obligacions fiscals amb l'Ajuntament
d’Ontinyent. Així mateix, declare no estar incurso en cap de les causes de prohibició contingudes en els apartats 2 i 3 de l'art. 13 de la Llei
General de Subvencions.
Declaro estar al corriente en el cumplimiento de las obligaciones tributarias y de la Seguridad Social y de las obligaciones fiscales con el Ayuntamiento de
Ontinyent. Así mismo, declaro no estar incurso en ninguna de las causas de prohibición contenidas en los apartados 2 y 3 del art. 13 de la Ley General de
Subvenciones.
Signatura Sol·licitant:
Firma Solicitante:
PROTECCIÓ DE DADES. LES DADES FACILITADES S’INCLOURAN EN UN FITXER DE TI TULARITAT MUNICIPAL, LA FINALITAT DEL QUAL ÉS TENIR CONSTÀNCIA DELS DOCUMENTS QUE S’INCORPOREN AL REGISTRE GENERAL
D’ENTRADA. SI NO COMUNIQUEU LES DADES SOL·LICITADES POTSER EL VOSTRE ESCRIT NO SIGA ADMÈS. AIXÍ MATEIX US INFORMEM QUE LES VOSTRES DADES ES CEDIRAN ALS ORGANISMES PÚBLICS QUE HAGEN DE
GESTIONAR LA SOL·LICITUD, D’ACORD AMB EL QUE DISPOSA LA LLEI ORGÀNICA 15/1999, DE 13 DE DESEMBRE, DE PROTECCIÓ DE DADES DE CARÀCTER PERSONAL. PODEU EXERCITAR ELS VOSTRES DRETS
D’ACCÉS, RECTIFICACIÓ, CANCEL·LACIÓ I , SI ÉS EL CAS, D’OPOSICIÓ, TOT PRESENTANT EN AQUEST AJ UNTAMENT U NA SOL·LICITUD ACOMPANYADA DE LA FOTOCÒPIA DEL VOSTRE DNI/NIF/PASSAPORT.
SR ALCALDE DE L’AJUNTAMENT D’ONTINYENT. SR. ALCALDE DEL AYUNTAMIENTO DE ONTINYENT
Plaça Major, 1 - 46870 ONTINYENT València - Telèfon 96 291 82 00 – Fax 96 291 82 02 – Núm. Registre Entitat 01461846 – CIF P – 4618600-C – www.ontinyent.es
4. Sol·licite beca per al meus fills/filles. Solicito beca para mis hijos/as:
a) De LLIBRES ESCOLARS. De Libros Escolares
Cognoms. Apellidos:
Nom. Nombre:
Col·legi. Colegio:
Curs en set. Curso en Sept.:
Cognoms. Apellidos:
Nom. Nombre:
Col·legi. Colegio:
Curs en set. Curso en Sept.:
Cognoms. Apellidos:
Nom. Nombre:
Col·legi. Colegio:
Curs en set. Curso en Sept.:
Cognoms. Apellidos:
Nom. Nombre:
Col·legi. Colegio:
Curs en set. Curso en Sept.:
b) D’ESCOLETA INFANTIL. De Escuela Infantil
Cognoms. Apellidos:
Nom. Nombre:
Escoleta infantil. Escuela infantil:
Cognoms. Apellidos
Nom. Nombre:
Escoleta infantil. Escuela infantil:
Cognoms. Apellidos
Nom. Nombre:
Escoleta infantil. Escuela infantil:
Signatura Sol·licitant:
Firma Solicitante
Ontinyent a____ de/d’________________ de 201__
PROTECCIÓ DE DADES. LES DADES FACILITADES S’INCLOURAN EN UN FITXER DE TI TULARITAT MUNICIPAL, LA FINALITAT DEL QUAL ÉS TENIR CONSTÀNCIA DELS DOCUMENTS QUE S’INCORPOREN AL
REGISTRE GENERAL D’ENTRADA. SI NO COMUNIQUEU LES DADES SOL·LICITADES POTSER EL VOSTRE ESCRIT NO SIGA ADMÈS. AIXÍ MATEIX US INFORMEM QUE LES VOSTRES DADES ES CEDIRAN ALS
ORGANISMES PÚBLICS QUE HAGEN DE GESTIONAR LA SOL·LICITUD, D’ACORD AMB EL QUE DISPOSA LA LLEI ORGÀNICA 15/1999, DE 13 DE DESEMBRE, DE PROTECCIÓ DE DADES DE CARÀCTER
PERSONAL. PODEU EXERCITAR ELS VOSTRES DRETS D’ACCÉS, RECTIFICACIÓ, CANCEL·LACIÓ I , SI ÉS EL CAS, D’OPOSICIÓ, TOT PRESENTANT EN AQUEST AJ UNTAMENT UNA SOL·LICITUD
ACOMPANYADA DE LA FOTOCÒPIA DEL VOSTRE DNI/NIF/PASSAPORT.
SR ALCALDE DE L’AJUNTAMENT D’ONTINYENT. SR. ALCALDE DEL AYUNTAMIENTO DE ONTINYENT
Plaça Major, 1 - 46870 ONTINYENT València - Telèfon 96 291 82 00 – Fax 96 291 82 02 – Núm. Registre Entitat 01461846 – CIF P – 4618600-C – www.ontinyent.es
5. Documentació adjunta (comú per a les dues beques). Documentación adjunta (común para las dos becas)
Volant col·lectiu d'empadronament (expedit a partir del mes de setembre de 2014)(els tècnics de Serveis Socials demanaran
directament la informació pertinent).
Fotocòpia del D.N.I. o passaport o permís de residència de totes les persones adultes que conviuen en el domicili.
Fotocòpia del llibre de família complet o certificat de naixement i/o documentació que justifique la tutela o acolliment.
Justificants d'ingressos econòmics de tots els membres majors de 16 anys que apareixen en el Volant col·lectiu
d'empadronament:
Fotocòpia de tots els fulls de la declaració de l’IRPF de l'exercici 2013, o certificat negatiu d'Hisenda.
Informe de vida laboral expedit a partir del mes d’agost de 2014 per la Tresoreria de la Seguretat Social, o
vida laboral negativa.
Si no reben pensió: Certificat de l'INSS que ho justifique.
Fotocòpia del justificant de la prestació per fill a càrrec (positiu o negatiu) d’ambdós pares o d’un d’ells si és
família monoparental.
SITUACIÓ LABORAL dels últims 12 mesos (*):
a) En cas d'estar treballant: Fotocòpia de les 12 últimes nòmines (de setembre de 2013 a agost de 2014).
b) En cas d'estar treballant: Fotocòpia del(s) contracte(s).
c) En cas d'estar desocupat: Certificat de prestacions del SEPE (positiu o negatiu)(de setembre de 2013 a
agost de 2014).
d) En cas d'estar desocupat: Fotocòpia de la targeta de demanda d'ocupació (DARDE RENOVACIÓ).
e) En cas de ser treballador autònom: Fotocòpia de les 4 últimes declaracions trimestrals d'Hisenda (de
juliol de 2013 a juny de 2014).
f) En cas de jubilació: Certificat de la pensió percebuda.
(*) : P.ex.: Si els últims 12 mesos desocupat => aporteu c) i d).
P.ex.: Si de Set. 2013 a Gener 2014 treballant + de Febrer a Maig desocupat + de Juny a Agost 2014 autònom => aporteu a), b), c), d) i e).
DOCUMENTACIÓ COMPLEMENTARIA:
En cas de separació o divorci: Fotocòpia del Conveni regulador de separació o de divorci.
Fotocòpia del certificat de la qualificació de minusvalidesa, si escau.
Fotocòpia de ser perceptor, si escau, de Renda Garantida de Ciutadania o Renda Activa d'Inserció (RAI).
Qualsevol altre document que agreuge o modifique la situació familiar (viudetat, orfandat, toxicomania, reclusió en
centre penitenciari, sentència de violència de gènere,…).
Declaració jurada, segons model oficial adjunt a la sol·licitud.
Informe de Serveis Socials.
Qualsevol altre document complementari.
5.1. Documentació necessària per a la BECA DE LLIBRES ESCOLARS
Document de Manteniment a Tercers, segons model oficial de l’Ajuntament d’Ontinyent, on figura el compte
corrent a nom del menor beneficiari o sol·licitant (pares o tutor legal) per a efectuar-li l’ingrés en cas de ser
beneficiari d’esta ajuda.
5.2. Documentació necessària per a la BECA D’ESCOLETA INFANTIL
Volant individual d'empadronament dels pares, parella d'algun d'ells, si escau, o tutors, fent referència l'última
data d'inscripció en el padró d’Ontinyent (expedit a partir del mes de setembre de 2014)(els tècnics de Serveis
Socials demanaran directament la informació pertinent).
Justificant de l'activitat laboral o formativa, on quede reflectit l’horari i la durada d’aquesta (justificant de
l'empresa i/o del centre on es formarà) d'ambdós pares, parella d'algun d'ells, si escau, o tutors (amb data
actualitzada). Si es treballa a temps parcial / jornada reduïda, l’empresa ha de detallar si és voluntària o condició del contracte.
Acreditació d'inscripció del menor en l'escoleta infantil o de reserva de plaça.
PROTECCIÓ DE DADES. LES DADES FACILITADES S’INCLOURAN EN UN FITXER DE TI TULARITAT MUNICIPAL, LA FINALITAT DEL QUAL ÉS TENIR CONSTÀNCIA DELS DOCUMENTS QUE S’INCORPOREN AL
REGISTRE GENERAL D’ENTRADA. SI NO COMUNIQUEU LES DADES SOL·LICITADES POTSER EL VOSTRE ESCRIT NO SIGA ADMÈS. AIXÍ MATEIX US INFORMEM QUE LES VOSTRES DADES ES CEDIRAN ALS
ORGANISMES PÚBLICS QUE HAGEN DE GESTIONAR LA SOL·LICITUD, D’ACORD AMB EL QUE DISPOSA LA LLEI ORGÀNICA 15/1999, DE 13 DE DESEMBRE, DE PROTECCIÓ DE DADES DE CARÀCTER
PERSONAL. PODEU EXERCITAR ELS VOSTRES DRETS D’ACCÉS, RECTIFICACIÓ, CANCEL·LACIÓ I , SI ÉS EL CAS, D’OPOSICIÓ, TOT PRESENTANT EN AQUEST AJ UNTAMENT UNA SOL·LICITUD
ACOMPANYADA DE LA FOTOCÒPIA DEL VOSTRE DNI/NIF/PASSAPORT.
SR ALCALDE DE L’AJUNTAMENT D’ONTINYENT. SR. ALCALDE DEL AYUNTAMIENTO DE ONTINYENT
Plaça Major, 1 - 46870 ONTINYENT València - Telèfon 96 291 82 00 – Fax 96 291 82 02 – Núm. Registre Entitat 01461846 – CIF P – 4618600-C – www.ontinyent.es
Código: FPC01-03
Revisión: 0
Página 4 de 1
DECLARACIÓN JURADA
D/Dª________________________________________________________________________________,
con DNI/Pasaporte/Permiso de Residencia:______________________________, con domicilio en
Ontinyent C/AV.________________________________________________________ nº____ pta._____
y teléfono___________________________, DECLARO:
Que los ingresos económicos mensuales familiares
______________________€ por los conceptos siguientes:
ascienden
a
la
cantidad
de
Ayudas Econòmicas Servicios Sociales __________________________________________________
Renda Garantizada de Ciudadania i/o RAI________________________________________________
Trabajos esporádicos_________________________________________________________________
Otra procedencia____________________________________________________________________
Observaciones:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(puede continuar escribiendo por detrás)
Los datos expuestos son ciertos y me comprometo a comunicar cualquier variación de mi
situación económica y familiar.
Ontinyent, _______de ________________de 201
Firma:
PROTECCIÓ DE DADES. LES DADES FACILITADES S’INCLOURAN EN UN FITXER DE TI TULARITAT MUNICIPAL, LA FINALITAT DEL QUAL ÉS TENIR CONSTÀNCIA DELS DOCUMENTS QUE S’INCORPOREN AL
REGISTRE GENERAL D’ENTRADA. SI NO COMUNIQUEU LES DADES SOL·LICITADES POTSER EL VOSTRE ESCRIT NO SIGA ADMÈS. AIXÍ MATEIX US INFORMEM QUE LES VOSTRES DADES ES CEDIRAN ALS
ORGANISMES PÚBLICS QUE HAGEN DE GESTIONAR LA SOL·LICITUD, D’ACORD AMB EL QUE DISPOSA LA LLEI ORGÀNICA 15/1999, DE 13 DE DESEMBRE, DE PROTECCIÓ DE DADES DE CARÀCTER
PERSONAL. PODEU EXERCITAR ELS VOSTRES DRETS D’ACCÉS, RECTIFICACIÓ, CANCEL·LACIÓ I , SI ÉS EL CAS, D’OPOSICIÓ, TOT PRESENTANT EN AQUEST AJ UNTAMENT UNA SOL·LICITUD
ACOMPANYADA DE LA FOTOCÒPIA DEL VOSTRE DNI/NIF/PASSAPORT.
SR ALCALDE DE L’AJUNTAMENT D’ONTINYENT. SR. ALCALDE DEL AYUNTAMIENTO DE ONTINYENT
Plaça Major, 1 - 46870 ONTINYENT València - Telèfon 96 291 82 00 – Fax 96 291 82 02 – Núm. Registre Entitat 01461846 – CIF P – 4618600-C – www.ontinyent.es
PROTOCOL DE PROTECCIÓ DE DADES DE CARÁCTER PERSONAL I AUTORITZACIÓ A
L’AJUNTAMENT D’ONTINYENT
(PROTOCOLO DE PROTECCIÓN DE DATOS DE CARACTER PERSONAL Y AUTORIZACIÓN AL AYUNTAMIENTO DE
ONTINYENT)
Per a tots els membres majors de 16 anys que apareixen en el Volant col·lectiu d'empadronament:
(Para todos los miembros mayores de 16 años que aparecen en el Volante colectivo de empadronamiento:)
Per donar compliment a l’article 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter
Personal li informem que les dades recollides s’incorporaran i tractaran al fitxer “Serveis Socials” inscrit a l’Agència de
Protecció de Dades. La finalitat de dit fitxer és la gestió de serveis socials a habitants del municipi. Mitjançant la present li
sol·licitem el seu consentiment per tractar dades especialment protegides. Dit consentiment podrà ser revocat en qualsevol
moment. L’òrgan responsable del fitxer és l’AJUNTAMENT D’ONTINYENT i l’adreça on l’interessat podrà exercir els seus
drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició és Plaça Major, 1, 46870 Ontinyent (València)- Telèfon: 96 291 82 00.
Nom:_____________________________________________________________DNI/NIE:____________________________
Cognoms:_____________________________________________________________________________________________
Signat:
Ontinyent, ____ de ___________ de 201_
En cumplimiento del Art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal le
informamos que los datos recogidos se incorporarán y tratarán en el fichero “Servicios Sociales” inscrito en la Agencia de
Protección de Datos. La finalidad de dicho fichero es la gestión de servicios sociales a habitantes del municipio. Por medio de
la presente le solicitamos su consentimiento para tratar datos especialmente protegidos. Dicho consentimiento podrá ser
revocado en cualquier momento. El órgano responsable del fichero es AYUNTAMIENTO DE ONTINYENT y la dirección
donde el interesado podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición es Plaça Major, 1, 46870
Ontinyent (Valencia) - Teléfono: 96 291 82 00.
Nombre:___________________________________________________________DNI/NIE:___________________________
Apellidos:_____________________________________________________________________________________________
Firmado:
Ontinyent, ____ de ___________ de 201_
PROTECCIÓ DE DADES. LES DADES FACILITADES S’INCLOURAN EN UN FITXER DE TI TULARITAT MUNICIPAL, LA FINALITAT DEL QUAL ÉS TENIR CONSTÀNCIA DELS DOCUMENTS QUE S’INCORPOREN AL
REGISTRE GENERAL D’ENTRADA. SI NO COMUNIQUEU LES DADES SOL·LICITADES POTSER EL VOSTRE ESCRIT NO SIGA ADMÈS. AIXÍ MATEIX US INFORMEM QUE LES VOSTRES DADES ES CEDIRAN ALS
ORGANISMES PÚBLICS QUE HAGEN DE GESTIONAR LA SOL·LICITUD, D’ACORD AMB EL QUE DISPOSA LA LLEI ORGÀNICA 15/1999, DE 13 DE DESEMBRE, DE PROTECCIÓ DE DADES DE CARÀCTER
PERSONAL. PODEU EXERCITAR ELS VOSTRES DRETS D’ACCÉS, RECTIFICACIÓ, CANCEL·LACIÓ I , SI ÉS EL CAS, D’OPOSICIÓ, TOT PRESENTANT EN AQUEST AJ UNTAMENT UNA SOL·LICITUD
ACOMPANYADA DE LA FOTOCÒPIA DEL VOSTRE DNI/NIF/PASSAPORT.
SR ALCALDE DE L’AJUNTAMENT D’ONTINYENT. SR. ALCALDE DEL AYUNTAMIENTO DE ONTINYENT
Plaça Major, 1 - 46870 ONTINYENT València - Telèfon 96 291 82 00 – Fax 96 291 82 02 – Núm. Registre Entitat 01461846 – CIF P – 4618600-C – www.ontinyent.es
Mt-v01
MANTENIMENT DE TERCERS / MANTENIMIENTO DE TERCEROS
ALTA-MODIFICACIÓ D’ENTITAT DE CRÈDIT / ALTA-MODIFICACIÓN DE ENTIDAD DE CRÉDITO
ALTA / COMPROVACIÓ
DADES PERSONALS / DATOS PERSONALES
ALTA / COMPROBACIÓN
Creditor
Acreedor
Data / Fecha:
NIF:
Versió / Versión:
Adreça / Domicilio:
Telèfon / Teléfono:
Població / Población:
CP:
DADES BANCÀRIES / DATOS BANCARIOS
IBAN
BIC
Declare que són certes les dades anteriorment esmentades i que identifiquen el compte i l’entitat financera a través dels quals desitge
rebre els pagaments que, en qualitat de creditor de l’Ajuntament d’Ontinyent, puguen correspondre, tot posseint-hi el poder suficient.
Declaro que son ciertos los datos arriba reflejados y que identifican la cuenta y la entidad financiera a través de las cuales deseo
recibir los pagos que, en calidad de acreedor del Ayuntamiento de Ontinyent, puedan corresponder, ostentando el poder suficiente
para ello.
Signat
Firmado
En qualitat de
Amb DNI
Con D.N.I.
En calidad
de
,
de/d’
de 2014
Signatura / Firma:
CERTIFIQUE que hi és el compte esmentat obert a nom del creditor (data,
segell i signatura).
CERTIFICO la existencia de la cuenta referenciada abierta a nombre del acreedor que se refleja (fecha, sello y firma).
Les dades de caràcter personal que conté l’imprés podran ser incloses en un
fitxer per tal que aquest Ajuntament puga tractar-les, com a titular responsable
del fitxer, fent ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l’àmbit de les
seues competències. Així mateix, resteu informats de la possibilitat d’exercir els
drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el
que disposa l’art. 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de
Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
Los datos de carácter personal contenidos en este impreso podrán ser incluidos
en un fichero para su tratamiento por este Ayuntamiento, como titular
responsable del mismo, en el uso del las funciones propias que tiene atribuidas y
en el ámbito de sus competencias. Así mismo, se le informa de la posibilidad de
ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello
de conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de
Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº. 298, de 14/12/99).
PROTECCIÓ DE DADES. LES DADES FACILITADES S’INCLOURAN EN UN FITXER DE TI TULARITAT MUNICIPAL, LA FINALITAT DEL QUAL ÉS TENIR CONSTÀNCIA DELS DOCUMENTS QUE S’INCORPOREN AL
REGISTRE GENERAL D’ENTRADA. SI NO COMUNIQUEU LES DADES SOL·LICITADES POTSER EL VOSTRE ESCRIT NO SIGA ADMÈS. AIXÍ MATEIX US INFORMEM QUE LES VOSTRES DADES ES CEDIRAN ALS
ORGANISMES PÚBLICS QUE HAGEN DE GESTIONAR LA SOL·LICITUD, D’ACORD AMB EL QUE DISPOSA LA LLEI ORGÀNICA 15/1999, DE 13 DE DESEMBRE, DE PROTECCIÓ DE DADES DE CARÀCTER
PERSONAL. PODEU EXERCITAR ELS VOSTRES DRETS D’ACCÉS, RECTIFICACIÓ, CANCEL·LACIÓ I , SI ÉS EL CAS, D’OPOSICIÓ, TOT PRESENTANT EN AQUEST AJ UNTAMENT UNA SOL·LICITUD
ACOMPANYADA DE LA FOTOCÒPIA DEL VOSTRE DNI/NIF/PASSAPORT.
SR ALCALDE DE L’AJUNTAMENT D’ONTINYENT. SR. ALCALDE DEL AYUNTAMIENTO DE ONTINYENT
Plaça Major, 1 - 46870 ONTINYENT València - Telèfon 96 291 82 00 – Fax 96 291 82 02 – Núm. Registre Entitat 01461846 – CIF P – 4618600-C – www.ontinyent.es