consideraciones sobre un caso de fistula vesico vaginal

Hosp. d e C l í n i c a s d e Córdoba. Primera Cáí. de
Clin. Quirúrgica. Prof. Dr. J U A N M. A L L E N D E
Por el D o c t o r
RODOLFO
GONZALEZ
CONSIDERACIONES SOBRE UN CASO
DE F I S T U L A V E S I C O V A G I N A L
"j" ^ A presente
observación es interesante p o r las tres
causas si-
guientes :
3° —
La etiología de la f í s t u l a .
2° —• La localización de la fístula.
3° —
L a técnica p o r la que ha sido intervenida con éxito.
9
I — E n general las f í s t u l a s vésico-vaginales de origen obstétrico, son la consecuencia de la ulceración de la pared vaginal, p o r
la acción compresiva de la cabeza detenida p o r dificultades del
p a r t o ; en esos casos la fístula asienta en la p a r t e m á s externa de la
pared anterior de la vagina, cerca de la v u l v a . E n n u e s t r o caso la
f í s t u l a h a sido o r i g i n a d a p o r un t r a u m a t i s m o i n s t r u m e n t a l d u r a n t e
el p a r t o ( p r o b a b l e m e n t e desgarro extenso del cuello) y en consecuencia a s e n t a b a m u y hacia arriba.
2 9 — C o m o consecuencia de las r a z o n e s etiológicas que acab a m o s de e x p o n e r , la fístula de nuestra e n f e r m a se e n c o n t r a b a a la
a l t u r a de la u n i ó n cérvico-vaginal, y en el e x a m e n cistoscópico se
c o n s t a t a b a su localización p o r encima del m e a t o ureteral del lado
derecho. Es decir, que se e n c o n t r a b a en la localización frecuente, n o
p a r a las f í s t u l a s de origen obstétrico, sino p a r a las de origen quirúrgico. T e n í a m o s , sin e m b a r g o , u n a diferencia f u n d a m e n t a l con
las fístulas p o s t - h i s t e r e c t o m í a : la presencia del ú t e r o que n o h a b í a
sido e x t i r p a d o .
3° —
( V e r figura N °
1).
El p r o b l e m a técnico radicaba en la i m p o s i b i l i d a d
de
t r a t a r esta f í s t u l a pegada al cuello u t e r i n o con la técnica clásica del
a
539
ta
despegamiento circular. Decidimos entonces abordarla como una
colporrafia a lo H a l b a n ; incindiendo en la parte media la pared
anterior de la vagina y la fascia de Gersuny, aislando y despegando
la vejiga. P u d i m o s en esa f o r m a a b o r d a r fácilmente el orificio vesical, s u t u r a n d o en dos planos, reconstituyendo después la fascia y
la pared vaginal.
Historia Clínica N " 7 1 1 6 . —
Clínica
Quirúrgica
del
Sala I V . C a m a N -
profesor doctor
Juan
Martín
18. P r i m e r a C á t e d r a de
Allende.
F i g u r a N'-' 1.
Severína
de
Stilo, italiana,
34
anos, casada. Ingresa al servicio el 9 de
junio
1937.
Antecedentes
hereditarios.
Antecedentes
personales.
—
—
Sin
importancia.
Nacida y criada
en Alesandría
(Italia),
permaneció hasta los 2 9 años, radicándose luego en la República A r g e n t i n a .
recuerdo haber t e n i d o s a r a m p i ó n en su n i ñ e z ;
M e n a r q u i a a los 13 a ñ o s ;
donde
Sólo
después siempre f u é sana.
reglas normales. Casada a los 2 7 años, tiene en
su m a t r i m o n i o tres hijos, de los cuales el p r i m e r o muere de u n accidente, el seg u n d o vive y es sano, y el tercero nace m u e r t o p e r o a t é r m i n o . H u b o u n a b o r t o
espontáneo.
Antecedentes
de la enfermedad
actual.
—
Su ú l t i m o p a r t o f u é laborioso y
h u b o necesidad de hacer una aplicación de fórceps. Desde entonces m a n i f i e s t a la
e n f e r m a , que sus deseos de o r i n a r n o aparecieron más. La orina fluye libremente
y en f o r m a c o n t i n u a p o r su vagina. Desde entonces hasta a h o r a
ses),
ha c o n t i n u a d o
en el m i s m o estado sin sentir
ninguna
lestias, fuera de las que le p r o d u c e la p é r d i d a de o r i n a .
(hacen tres me-
otra
clase de
mo-
^{e*vista
J^rgeniina
de
Estado
7 /
rotogit =
actual.
—
= 5 4 0
E n f e r m a en buen estado general. D e c ú b i t o activo i n d i f e -
rente. Piel de t u r g o r y elasticidad
conservadas.
T e j i d o celular s u b - c u t á n e o
con-
servado.
Cabeza.
dación:
—
O j o s : p u p i l a s iguales;
motilidad
de conservación
Aparato
amplio,
reaccionan bien a la l u z y a la
ocular extrínsica conservada.
e higiene:
mucosas
cardio-vascular.
—
regular y rítmico, con
con una tensión de: M x .
dentadura
en b u e n
estado
normales.
Corazón:
una
Boca:
acomo-
de
área
y
tonos
normales.
Pulso:
frecuencia de 8 0 pulsaciones p o r m i n u t o
12,5 y M n .
y
8.
Figura N ? 2
Aparato
respiratorio.
Abdomen.
—
indoloro. Hígado:
Aparato
—
Clínicamente
Simétrico,
excursíona
génito-urinario.
—
Inspección:
para:
Vientre
blando
vulva entreabierta;
libres;
y cistocele).
el derecho
constituido
músculos
elevadores
e
de las paredes vaginales,
Al
tacto v a g i n a l :
cicatriz de desdel a n o . A
principalmente
cuello entreabierto
de
los
de la
multí-
cuerpo p e q u e ñ o ligeramente en retro. F o n d o s de sacos lateral i z q u i e r d o
posterior
mente
respiración.
v u l v a r llega al l í m i t e de la m a r g e n
e s f u e r z o s de la tos. p r o m i n e n c i a
(colpocele
la
n o se p a l p a . B a z o : n o se palpa ni se percute,
g a r r o perineal. La orquilla
anterior
normal.
con
por
ligeramente
el t a b i q u e
separados.
Al
doloroso.
recto-vaginal.
espéculo:
Al
A la
cuello
tacto
rectal:
contracción
pequeño:
periné
y
pura-
se n o t a n
orificio algo
g a r r a d o . P o r encima del cuello y algo a la derecha de la línea media, h a y
los
desun
o r i f i c i o a eje l o n g i t u d i n a l p o r d o n d e sale orina, s i t u a d o f r a n c a m e n t e en el l í m i t e
cérvico-vaginal.
Tomando
el cuello con
una
pinza
de M u s e u x
se consigue
ha-
evisfa
J^rg
de
entina
(Mzío9ía
54
cerlo descender hasta cerca del o r i f i c i o v u l v a r y e x p o n e r bien el o r i f i c i o f i s t u l o s o
p o r d o n d e el h i s t e r ó m e t r o
de a z u l
penetra
a la cavidad
de metileno a la vejiga,
orificio de la f í s t u l a
Citoscopia.
—
gasa, y se inyectan
dicha solución
vesical.
Inyectada
se escapa
una
solución
íntegramente
por
el
vaginal.
Se efectúa
un
taponamiento
de
vagina
con
compresas
1 0 0 cc. de u n a solución boricada en la cavidad
lo que se consigue distenderla y realizar u n examen
vesical,
de
con
endoscópico.
F i g u r a N 9 3.
L o c a l i z a d o el m e a t o ureteral derecho, que es de aspecto n o r m a l , se observa i n m e d i a t a m e n t e p o r encima de dicho m e a t o , un orificio de f o r m a t r i a n g u l a r
y que corresponde a la f í s t u l a existente. El resto de la mucosa vesical congestionada. ( V e r f i g u r a N' ; 2 ) .
Análisis
mina.
de orina.
Glucosa,
no
—
Reacción
contiene.
El
acida. D e n s i d a d .
examen
1.018.
dei s e d i m e n t o
da:
Indicios
algunos
de a l b ú -
cristales
de
o x a l a t o de calcio y f o s f a t o a m ó n i c o magnésico. N u m e r o s a s células epiteliales planas y a l g u n o s leucocitos g r a n u l o s o s . N u m e r o s a s células de l e v a d u r a .
Dosaje
de urea en sangre.
—
C o n t i e n e 0 , 3 4 grs. p o r
La p r e p a r a c i ó n de la e n f e r m a ha sido la s i g u i e n t e :
el
mil.
17 de j u n o esi so-
metida a un enema diario hasta el 19 inclusive. D o s lavajes vaginales
yodados,
(Revista
^
d
^ r g
entina
e
( l ¿ Z
Í 0 9
'
i a =
5 4 2
=
diarios. D í a 2 0 - cinco pildora? de e x t r a c t o de o p i o de un c e n t i g r a m o cada u n a
Foja quirúrgica.
— Fecha de la o p e r a c i ó n : 21 de j u n i o de 1 9 3 7. C i r u j a n o : D r . R. G o n z á l e z ; 1er. a y u d a n t e , D r . H . D í o n i s i : V a y u d a n t e , d o c t o r
F rey tes.
,
Anestesia.
—
Local, con n o v o c a í n a al J4 %
y a d r e n a l i n a . Se t o m a el cuello
del ú t e r o con una p i n z a de M u s e u x , se p u n c i o n a a la derecha del cuello con a g u j a
larga hasta chocar con el cuerpo del útero,
y luego,
enderezando
paralelamente
Figura N 9 4
la a g u j a , se inyectan 2 5 cc. de la solución hacia arriba y hacia a b a j o . Igual m a n i o b r a en el o t r o lado. Se anestesia en la línea media desde el cuello hasta cerca
del m e a t o con 3 0 cc. de la s o l u c i ó n .
Operación.
—
Incisión
mediana
que va desde la parte s u p e r i o r
del
cuello
hasta 2 cms. p o r d e b a j o del m e a t o uretral. C o n la tijera M a y o curva, se despega
hacia a b a j o el espacio vésico-uterino.
e igual
maniobra
en el espacio
vésico-va-
g m a l . El d e s p e g a m i e n t o se hace a m p l i a m e n t e a derecha y a i z q u i e r d a . Se despega
a la derecha la vagina que adhiere a la f í s t u l a , seccionándose un p u e n t e que queda
sobre su parte i n f e r i o r . La fístula queda a g r a n d a d a en u n a l o n g i t u d de tres centímetros.
Se la cierra con
puntos
q u e sólo t o m a n la m u s c u l o s a . U n
la m i s m a musculosa.
separados
de catgut
N» 0 0
crómico,
s e g u n d o p l a n o de invaginación
puntos
a expensa
de
T r e s p u n t o s separados en vagina en su p a r t e s u p e r i o r . Se
deja una gasa y o d o f o r m a d a
Pezer a permanencia.
y
una
Período
post-operatorio.
—
cambia el a p o s i t o seco, La sonda
gasa
con
vaselina
J u n i o 2 2 : se
drena bien.
retira
colargolada.
la
gasa
Sonda
de
colargolada;
se
J u n i o 2 3 : se retira la gasa y o d o f o r m a d a . A p o s i t o m o j a d o . Se observa la
salida de poca cantidad de o r i n a p o r la vagina. Se cambia la sonda de Pezer. Se
coloca a la e n f e r m a en posición ventral.
F i g u r a N 9 5.
J u n i o 2 4 : se cambia el a p o s i t o el que
vagina sale m u y escasa cantidad de o r i n a .
se e n c u e n t r a
J u n i o 2 5 : se cambia el a p o s i t o m o j a d o con
m u y poca orina. Se cambia la s o n d a .
orina.
menos
Por
mojado.
vagina
Por
se escapa
De j u n i o 2 6 a j u n i o 3 0 : vagina seca, n o escapándose más o r i n a . Se cambia
la sonda día p o r medio. E n f e r m a m u y bien.
J u l i o 1 : la e n f e r m a sigue en el m i s m o b u e n estado. Se lava la vagina
solución fisiológica.
Julio
1 0 : se practica
Julio
1 5 : se retira
un
lavaje vaginal.
definitivamente
Julio
1 6 : la micción
Julio
1 7 : la e n f e r m a es dada
se ha
la
efectuado
de alta
La
sonda
en
e n f e r m a sigue m u y
vesical.
forma
normal.
completamente
curada.
bien.
con
^ ^ e v i s t a
"
J^rg
entina
de
W
C)
1-)
Esquematixamos
= =
los t i e m p o s de la
544
operación:
T o m a n d o el cuello u t e r i n o con una p i n z a de M u s e u x se lo exterioriza
fuera de la vulva y se practica en la p a r t e media de la pared
vaginal
anterior,
una incisión l o n g i t u d i n a l que va desde un través de dedo p o r d e b a j o del m e a t o
u r i n a r i o basta el limite cérvico-vaginal.
(Ver figura N"
3).
2 - ) Se despega a a m b o s lados la pared vaginal y la fascia,
en esa f o r m a la cara i n f e r i o r de la vejiga. ( V e r f i g u r a N ° 4) .
descubriendo
F i g u r a N " 6.
3")
Con
tijera
útero, m o v i l i z á n d o l a
( V e r f i g u r a Ñ»
4")
forantes.
5°)
Sutura
roma
de a b a j o arriba,
la vejiga del cuello del
el o r i f i c i o f i s t u l o s o .
5).
de la brecha
(Ver figura N"
Se
se despega
y c o n s i g u i e n d o en esa f o r m a e x p o n e r
termina
vesical en dos p l a n o s i n v a g i n a n t e s ,
pero n o
per-
Damos
una
5).
suturando
parcialmente
la
brecha
vaginal.
gran i m p o r t a n c i a el n o cerrar c o m p l e t a m e n t e la vagina para p e r m i t i r que la sangre se evacúe, pues creemos que los h e m a t o m a s colectados entre la vejiga y la
pared vaginal que fácilmente se infectan, s o n la causa más c o m ú n
divas p o s t - o p e r a t o r i o s .
( V e r f i g u r a N-
6).
de las reci-