LEGAJO N° DECLARACIÓN JURADA ACTUALIZACIÓN REFERIDA

LEGAJO
N° ______________
DECLARACIÓN JURADA
ACTUALIZACIÓN REFERIDA A EJERCICIO DE LA DOCENCIA
APELLIDO Y NOMBRES: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Cargo:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dependencia: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Localidad: …………………………………………………………
DECLARO BAJO JURAMENTO, QUE AL DÍA DE LA FECHA:
(marcar con “X” lo que corresponda)
No desarrollo ningún tipo de actividad Docente. (En caso de ser ésta la opción señalada no deberá
acompañar los formularios de detalle de la actividad)
Desarrollo la/las actividades docentes que se detallan en la planilla adjunta. (En este caso, acompañará
el formulario de detalle de la actividad).
Fecha:
/
……………… ………………
/20………
__________________________
Firma
LEGAJO
N° ______________
DECLARACIÓN JURADA
ACTUALIZACIÓN REFERIDA A EJERCICIO DE LA DOCENCIA
DETALLE DE ACTIVIDADES
APELLIDO Y NOMBRES: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nombre de la Institución o establecimiento educativo: ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dirección:……………………………………………………………………………………………………………………………… Localidad:
……………-……………………………………………………………………
Sede donde se desempeña:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Servicio Educacional de Gestión (privada, pública, nacional, provincial, municipal, otro) :………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nivel o modalidad educativa (superior, secundario, primario, inicial, especial, etc):
…………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
En su caso, grado dentro de dicho nivel:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Fecha de designación:
…………
/………… /…………
Carrera o Tipo de Estudio:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Materia: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Cargo: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Actividad docente: (consignar lugar, días, horarios y cantidad de horas semanales, incluyendo toma de
exámenes, evaluaciones u otra actividad):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Otras consideraciones: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………
Nombre de la Institución o establecimiento educativo: ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dirección:……………………………………………………………………………………………………………………………… Localidad:
……………-……………………………………………………………………
Sede donde se desempeña:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Servicio Educacional de Gestión (privada, pública, nacional, provincial, municipal, otro) :………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nivel o modalidad educativa (superior, secundario, primario, inicial, especial, etc) :
…………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
En su caso, grado dentro de dicho nivel:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Fecha de designación:
…………
/………… /…………
Carrera o Tipo de Estudio:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Materia: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Cargo: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Actividad docente: (consignar lugar, días, horarios y cantidad de horas semanales, incluyendo toma de
exámenes, evaluaciones u otra actividad):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Otras consideraciones: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………
Fecha:
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Firma