Mordida.Abierta Anterior

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ORTODONCIA
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Mordida.Abierta Anterior -Etiología y Tratamiento
Open Anterior Bite- Etiology and Treatment
Renato Rodríguez De Almeida*
Weber J. S.**
José Fernando Castanha Henriques***
Resumen: La mordida abierta anterior es una maloclusión de severidad,
etiología, pronóstico y tratamiento variable. La mayoría de los clínicos están
conscientes de las posibles causas y tratamiéntos indicados en cada caso.
(Rev. Odont. Dominicana, v. 4, n.2, p.114-124, Mayo/Agosto, 1998).
Palabras claves: Ortodoncia; Mordida abierta anterior; Tratamiento
L
Introducción
Desde la tradicional clasificación de la
maloc1usión de Angle 1, el estudio de la
discrepancia anteroposterior ha recibido bastante
énfasis, dando una menor atención a las
dimensiones transversales y verticales 2-4; no obstante, durante las últimas décadas muchos
investigadores
se han interesado por la
interdependencia de las proporciones faciales en
los tres planos del espacio. Así la dimensión vertical recibe mayor atención 3,5-12.
Esta preocupación, proviene de que las
discrepancias verticales son más difíciles de tratar
y los resultados obtenidos son menos estables 5-13.
Una de ellas, la mordida abierta anterior (M.A.A.),
puede presentar un pronóstico que varía de bueno
* Profesor asistentedel Departamentode ortodoncia de la
Revisión de la literatura
Facultad de Odontología de Bauru,
Universidad
deSiíoPaulo,Brasil.Titularenla Facultad
deOdontología
deLinsUNlMEP,Brasil.
** Doctor enOrtodonciade la Facultadde Odontología,SiíoJosédos CamposUNESP,Brasil.
***Prof.Asociadodel Departamento
de Ortodoncia,
dela FacultaddeOdontología
de Bauru,
Universidad
deSiíoPaulo,Brasil.
114
a pésimo, dependiendo de su etiología y severidad
3.Además de que la recidiva puede alcanzar el 25%
de los casos tratados 14.
Esta maloc1usión produce problemas
estéticos para el paciente, deterioro en la
masticacióny en la articulaciónde ciertosfonemas,
creando así condicionespsicológicasdesfavorables
para el desarrollo emocional del niño 15.
La mordida abierta anterior puede ser
definida como una maloclusión sin contacto
dentario anterior, un overbite negativo, mientras
que los dientes posteriores se encuentran en
oclusión céntrica. El objetivo de este trabajo es
revisar la etiología de la mordida abierta--anterior y
mostrar casos clínicos representativos de esta
condición.
En la dentición mixta la incidencia de la
mordida abierta es de 17% 16, causada por varios
RenatoRodriguez
DeAlmeida.WeberJ.5..JoséFernandoCastanhaHenriques
Mordida Abierta Anterior.Etiol09a y Tratamiento
factores como: erupción parcial de los incisivos,
tamaño anormaldel tejidolinfoide,provocandouna
posición inadecuada de la lengua, persistencia de
deglutición infantil y la presencia de hábitos orales.
De acuerdo a varios autores, la incidencia
disminuye con la edad
lO, 16-18
en adolescentes
alrededor del 2% en caucasianos y 16% en negros
norteamericanos14. Esta disminuciónocurrepor
el desarrollo de una oclusión normal, maduración
neural del niño favorecidopor el cese de los hábitos
orales, disminución del tamaño de las adenoides y
el establecimiento de la degluticjón normal adulta.
En la etiología de la mordida abierta anterior hemos encontrado factores relacionados con
hábitos orales, tamaño y función anormal de la
lengua, respiración oral, patrón de crecimiento
vertical que predispone a una mordida abierta y
enfermedades adquiridas.
Hábitos orales
Entre los hábitos más frecuentes podemos
encontrar la succión digital, chupeta, alteraciones
en la posición y hábitos de lengua. Normalmente,
en las mordidas abiertas causadas por hábitos, el
factor etiológico está reflejado en la disposición
espacial de los dientes. Cuando este es limitado
por la inclinación vestibular de los incisivos
superiores y la inclinación lingual de los incisivos
se debe sospechar de la succión del pulgar. En el
caso de uso excesivo de chupeta hay una erupción
incompleta de los incisivos en ambas arcadas
carcterizadas por una configuración circular entre
los incisivos superiores e inferiores.
El hueso es el segundo tejido más duro del
organismo humano, no obstante es maleable
cuando se somete a fuerzas leves. Por lo tanto, una
succión digital prolongada puede llevar a una
interrupción del desarrollo vertical del proceso alveolar, estrechamiento lateral del maxilar superior
por el incremento de la musculatura peribucal y
una posición más inferior de la lengua. Esta
situación, en la mayoría de los casos, produce una
mordida cruzada posterior, un paladar profundo,
extrusión de los dientes posteriores
y
desplazamiento anterior de la maxila. Si esta
condición permanece demasiado tiempo, las
alteraciones pueden persistir, aún después que se
ha abandonado el hábito 10,20.
La interrupcióndel hábito puede ser a veces
traumática para algunos niños, debido a la
importancia que tiene en la compensación de las
necesidades psicológicas del niño. La interrupción
brusca del hábito puede llevar a una transferencia
para otros hábitos, en ocasiones menos aceptadas
socialmentey más perjudicialespara el niño 17.
Para la motivación
del paciente
que
verdaderamente quiere eliminar el hábito, el cual
no es psicológicamente significante, un aparato
actuaría como recordatorio ayudando a eliminar el
hábito. No obstante si el hábito es compulsivo, la
ayuda psicológica es necesaria.
Hasta que edad el hábito debe ser aceptado
como normal? Generalmente, la succión digital es
considerada normal en los primeros cuatro años
de vida 21. Estojuega un papelmuyimportanteen
el desarrollo emocional del niño y en las posibles
consecuencias dentarias que no son permanentes
en la oclusión22. Duranteeste períodono se debe
tratar de eliminar porque afectará el proceso de
maduracióndel niño 23. Este enfoquepermisivo,
sin embargo, no es aconsejable después de los 6
años de edad, cuando el niño inicia su socialización.
La persistencia de la succión digital puede ser un
signo de retraso en el desarrollo emocional.
Interposición lingual
La interposición lingual puede ser
clasificada como: primaria, cuando esta es la principal causa de la M.A.A., y secundaria, cuando la
lengua se adapta a una condición morfológica
preexistente causada por un hábito o por una altura
facial anteroinferior anormalmente mayor. La
mordida abierta frecuentemente
presenta
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Dominicana
v. 4, n.2, p. 114-124,
Mayo/Agosto
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incompetencia
del labio superior y una
hiperactividadcompensatoriadel labio inferior,del
músculo orbicular de los labios y de la lengua. El
cierre anterior durante la deglutición
necesariamente es realizado por la interposición
de la lengua entre los incisivos, contribuyendo de
esta forma a mantener el overbite negativo.
La deglutición con interposición de la
lengua entre los incisivos es común en niños hasta
los 10 años de edad, con o sin mordida abierta,
disminuyendo a 2,7% cerca de la fase adulta.
Respiración bucal
Otro factor que pone en peligro el balance
funcional de la cavidad bucal y la normal
interrelación de forma y función es la obstrucción
de la vía aérea nasofaringeana, la cual puede ser
causada por agrandamiento de los adenoides y/o
de los cometes, excesivo tamaño del cartílago nasal e inflamación de la mucosa nasal. Bajo estas
condicionesel niño desarrollauna forma alternativa
de respiración a través de la cavidad bucal.
La causamás frecuentede respiraciónbucal
es el agrandamiento de los adenoides, las cuales
en la mayoría de los casos disminuyen en tamaño
con el crecimiento del niño. Por tanto para
producirse la respiración por la cavidad bucal, la
mandíbula se localiza más inferiormente con la
lengua protruida y apoyada sobre el piso bucal.
Esta alteración postural es la que conlleva a las
modificaciones dentarias y esqueléticas, similares
a aquellas causadas por la succión digital. Otras
consecuencias de la protrusión mandibular son: la
continua erupción de los dientes posteriores, el
aumento en la dimensión vertical del paciente y
consecuentemente la presencia de mordida abierta
anterior.
116
Patrón de crecimiento vertical
La mordida abierta anterior ocurre también
corno consecuencia de un crecimiento esquelético
anormal.Un individuocon un excesivo crecimiento
vertical tiene grandes posibilidades de desarrollar
una mordida abierta anterior. Así, el grado de
severidad estará influenciado por factores
ambientalestales cornohábitos y respiraciónbucal.
Clasificación de la mordida abierta
Hay muchas clasificacionespara la M.A.A.
caracterizandosu extensiónhorizontal16, vertical
29 y los factores etiológicos involucrados 30.
Creemos que la mordida abierta anterior puede ser
clasificada en dentaria, dento-esquelética y
esquelética. Toda mordida abierta anterior es
considerada dentaria, cuando en realidad resulta
por una obstrucción de la erupción normal de los
dientes anteriores, sin el comprometimiento de la
altura del proceso alveolar. El grupo dentoesquelético, incluye aquellos que presentan un
envolvimiento evidente del proceso alveolar. La
mordida abierta esquelética esta relacionada con
desarmonías craneofaciales. Sus características
son: inclinación anterior del plano palatino,
aumento de la altura facial antero-inferior, ángulo
goníaco obtuso, ramo mandibular corto, marcada
forma goníaca e hiperplasia dentoalveolar en el
maxilar superior y la mandíbula 6.13.14.19.31.
RenatoRodriguez
DeAlmeida.WeberJ.S..JoséFernandoCastanhaHenriques
Mordida Abierta Anterior.Etiolo9a y Trotamiento
Casos clínicos
Son presentados tres casos clínicos para
ilustrar la clasificación propuesta para la M.A.A.,
dentaria, dento-esquelética y esquelética.
ter. Caso
Paciente de sexo masculino, de 9 años y 1
mes de edad, presentando principalmente
interposiciónlingual. Consecuentecon esta, exhibe
una excesiva inclinación para vestibular de los
incisivos superiores e inferiores y los espacios que
caracterizanla biprotrusión dentaria, (Figuras 1,2,3
y 4). En la figura 2 se puede observar que el
paciente, para realizar el cierre anterior necesario
durante la deglutición, interpone la lengua entre
los incisivos, bloqueando la erupción. Si esta
condición persiste, podemos esperar que las
condiciones morfológicas empeoren, lo cual hace
prudente una intervención temprana.
El proceso alveolar aún no comprometido
y la M.A.A., en este caso puede ser clasificada
como mordida abierta anterior dentaria.
L
Figura 1
Figura2
.
_~o
Figura
3
",,&J.
-
""Figura 4
Figuras 1, 2, 3 Y 4- Mordida abierta anterior dentaria. La erupción de los incisivos está bloqueada por la
interposición de la lengua. El proceso alveolar aún no está comprometido.
117
Revista Odontológica Dominicana
v. 4, n.2, p. 114-124, Mayo/Agosto 1998
Una placa con rejilla palatina fue colocada
para evitar la interposición lingual (Figuras 5 y 6).
La rejilla, fue lo suficientemente larga para
mantener la lengua atrás durante la deglutición.
Despuésde cinco meses, la relaciónde los incisivos
fue corregida. Este caso ilustra bastante bien la
relación causa-efecto; una vez que la interposición
lingual fue eliminada, la mordida se corrigió por sí
misma. Las figuras 7, 8 Y9 muestran la estabilidad
del caso, dos años después del tratamiento.
Figuras S Y 6- La rejilla palatina removible previene los efectos deletéreos de la interposición de la lengua.
Observe la extensión de la rejilla. Su longitud debe ser lo suficiente, para que la lengua no pase por debajo de
esta durante la deglutición.
i
,..
Figura 7
J
Figura 8
Figura 9
Figuras 7, 8 Y 9- Los incisivos consiguieron hacer erupción y establecer una relación normal entre ellos.
118
Renato Rodriguel De Almeida. Weber J.S.. José Fernando Castanha Heniques
Mordida
Abierta Anterior. E1iol09a y Tratamiento
2do. Caso
Paciente masculino de 9 años y 8 meses de
edad, exhibiendo espacios en el arco superior con
los incisivos superiores inclinados para vestibular
y los incisivos inferiores verticalizados. Esta
morfología es típica de succión digital.
Consecuentemente la alteración funcional es el
resultado de la excesiva función de los músculos
peribucales que conlleva al estrechamiento y
aumento en la longitud del maxilar superior
(Figuras 10, 11 Y 12). Observe el envolvimiento
del proceso alveolar, característico de una mordida
abierta dentoalveolar.
Figura10
Figura11
Figura 12
Figuras 10, 11 Y 12- Mordida abierta dento-alveolar. El crecimiento vertical y lateral del proceso alveolar, se
encuentra alterado. Si esta condición persiste durante un tiempo considerable, una mordida abierta esquelética
puede desarrollarse.
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Esto, observado en la succión digital, está
acompañado por una interposición lingual
secundaria, la cual agrava la mordida abierta.
Durante el tratamiento, con refuerzo psicológico,
se comunicó al paciente de las consecuencias que
produce el hábito, con la finalidad de obtener la
aceptación y cooperación del paciente mediante el
uso de la placa por 24 horas al día. La rejillapalatina
removible fue utilizada para evitar la interposición
lingual durante un período de 6 meses (Figura 13).
Figura 14
_ ,,1J!¡\ ...
Figura 13- El paciente fue reforzado para detener
el hábito. Una rejilla palatina se utilizó, no para
impedir la succión digital sino para evitar la
interposición lingual.
Figura15
Después de la erupción de los dientes
permanentes y la eliminación del hábito, la
aparatología ortodóntica fija fue utilizada para
nivelar y alinear los arcos dentarios. La oclusión
resultante puede ser observada en las figuras 14,
15 Y 16.
3er. Caso
Paciente de sexo femenino, de 11 años y 2
meses de edad, con dentición permanente,
exhibiendo mordida anterior y posterior, con
contactos solamente en la región de molares
(Figuras 17,18,19 y 20). Cefalométricamente, la
paciente presenta las característicasde una mordida
abierta esquelética; con un ángulo goníaco obtuso,
120
Figura16
Figuras 14, 15 Y 16- Oclusión resultante después de
la erupción de los dientes permanentes y la terapia
ortodóntica fija.
RenatoRodriguezDeAlmeida.Weber1.5..loséFernandoCastanhaHenriques
Mordida Abierta Anterior.Etiolo9a y Tratamiento
rama mandibular corta, hiperplasia alveolar y
aumento de la altura facial anteroinferior
(Figura 21). El examen de la radiografía
panorámica revela la presencia de todos los dientes
permanentes (Figura 22). La paciente relató hábito
prolongado de succión de chupeta más o menos
hasta los 9 años de edad. Clínicamente se observó
interposición lingual, la cual, es más una necesidad
funcional ante la morfología como en este caso.
El tratamiento consistió de aparatología
ortodóntica fija, con extracción de los cuatros
primerospremolares. La pacienteutilizóun aparato
detracción alta en la mandíbula, 16 horas por día,
durante todo el tratamiento, intentando girar la
mandíbula en sentido antihorario con una fuerza
intrusiva en la región posterior (Figura 23).
Después de dos años y medio de
tratamiento,la mordida abierta anteriorfue cerrada,
obteniendo adecuada estética facial y oclusión
dentaria (Figuras 24-29). El caso tia permanecido
estable luego de dos años de evaluación.
Es obvio que muchos casos de mordida
abierta esquelética no pueden ser tratados
solamente por medios ortodónticos. Algunos
pacientes presentan alteraciones faciales y
esqueléticas que no pueden ser compensadas por
la remodelación alveolar ortodóntica. Hay casos
en que esta indicado la cirugía ortognática junto
con el tratamiento ortodóntico. Sin embargo, aún
en los casos tratados con cirugía ortognática se
presenta recidiva, probablemente relacionada con
las funciones linguales.
Figura 18
Figura 17
~~
~
~,¡
Y¿J
~-,y
Figura 19
Figura 20
121
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v. 4. n.2. p.
114-124.
Dominicana
Mayo/Agosto
1998
Figura 22
Figura 21
Figuras 17, 18, 19, 20, 21 Y 22- Mordida abierta esquelética. Además de las alteraciones dentarias y esqueléticas esta paciente presenta
marcadas características de una mordida abierta esquelética. El único contacto dental se encuentra en la región de molares, el cual
obviamente altera el balance funcional.
Figura 23- Aparato de tracción alta en la región mentoniana
con una fuerza intrusiva en la región molar.
)
Figura 23
122
RenDloRodriguezDeAlmeida,WeberJ.5.,JoséFernandoCastanhaHenriques
Mordida Abierta Anterior,Etiolo9a VTratamiento
t
íf
1I
~
I
Figura 25
Figura 26
Figura 24
.
..
Figura 27
Figura 28
~
Figura 29
Figuras 24, 25, 26, 27, 28 Y 29- Los resultados mostraron una mejor armonía facial, acompañada por una buena oclusión.
Abstract
An open anterior bite is a malocc1usionof
varible severity, etiology,prognosis and treatment.
The majority of c1inicians are conscious of the
possible causes and treatments indicated for each
case.
Key Words: Orthodontics; Open anterior bite;
Treatment.
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Revista Odontológica Dominicana
v. 4. n.2. p. 114-124. Mayo/Agosto 1998
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Aceptado para publicación: Mayo, 1998
Dirección para correspondencia:
Prof. Dr. Renato Rodríguez de Almeida
Depto. de Ortodoncia, Facultad de Odontología
de Bauru, USP
Alameda Otávio Pinheiro Brisola, 9-75
VilaUniversitaria - Bauru - SP,Brasil
CEP-17043-101
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