Ajuntament d`Albal P lie g o d e a le g a c io n e s

Ajuntament d’Albal
Pça. del Jardí, 7
46470 – ALBAL
96 126 00 56
96 127 08 61
www.albal.es
(Espacio reservado para sellos internos)
(Espacio reservado para sellos internos)
INSTANCIA
DATOS DEL
RECURRENTE
Nombre y Apellidos
D.N.I. / N.I.F. / T.R.
Teléfono
Domicilio
Municipio
Código Postal
e-mail
DATOS DE LA DENUNCIA
D.N.I. / N.I.F. / T.R.
Teléfono
Domicilio
Municipio
Código Postal
Fecha denuncia
Nº Boletín
e-mail
Nº Expediente
Nº Agente
Lugar de la denuncia (Calle y número)
Matrícula del vehículo
Marca y modelo del vehículo
Hecho denunciado
SE
ADJUNTA
SOLICITA
EXPONE
Pliego de alegaciones
POL02C0101
DATOS DEL
CONDUCTOR
Nombre y Apellidos
Sea admitido este escrito, y acuerde dejar sin efecto la denuncia formulada.
(A rellenar sólo por personal del Ayuntamiento)
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ante el Registro General de Entrada del Ayuntamiento
de Albal.
Albal, a
de
de
.
Entregar Original a: ____________________
Entregar Copias a: ____________________
(firma)
SR. ALCALDE-PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE ALBAL
____________________
____________________
El Secretario
Fecha ___________