NOTA CLÍNICA Manifestaciones extraintestinales en la enfermedad

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NOTA CLÍNICA
Manifestaciones extraintestinales
en la enfermedad inflamatoria intestinal:
diferencias entre la enfermedad
de Crohn y la colitis ulcerosa
96.342
Juan Luis Mendozaa, Raquel Lanab, Carlos Taxoneraa, Cristina Albaa,
Sonia Izquierdoa y Manuel Díaz-Rubioa
a
Unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
b
Servicio de Urgencias. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España.
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: La prevalencia de las manifestaciones extraintestinales (MEI) en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) varía en función de las áreas geográficas, el tipo de EII,
la localización, la duración de la enfermedad y el tratamiento y la rapidez en el diagnóstico. El
objetivo de este trabajo ha sido determinar la prevalencia de las principales MEI en la EII y las
diferencias existentes entre la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU).
PACIENTES Y MÉTODO: Estudio prospectivo en el que se incluyó a 566 pacientes con EII (295 con
EC y seguimiento medio de 11,6 años [extremos: 2-32 años] y 271 con CU y seguimiento medio de 10,4 años [extremos: 2-36 años]. Los datos referidos a las MEI y tests de laboratorio se
obtuvieron en el momento del diagnóstico y durante las visitas posteriores.
RESULTADOS: La aparición de al menos una MEI se observó en el 46,6% de los pacientes. Las
MEI fueron frecuentes tanto en la CU (51,5%) como en la EC (42,2%). Las manifestaciones
hepatobiliares (odds ratio [OR] = 1,91; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,15-3,16), la enfermedad tromboembólica venosa (OR = 4,26; IC del 95%, 1,3-15,4) y las artralgias (OR =
1,59; IC del 95%, 1,01-2,5) fueron más frecuentes en la CU que en la EC. El eritema nodoso
(OR = 2,35; IC del 95%, 1,13-5,0) y las artritis periféricas (OR = 1,95; IC del 95%, 1,023,74) fueron más frecuentes en la EC. La prevalencia de las manifestaciones oculares y del
resto de manifestaciones articulares no difirió entre la CU y la EC.
CONCLUSIONES: La prevalencia de las MEI en los pacientes con EII españoles es una de las más
altas publicadas. La frecuencia del tipo de MEI es diferente entre los pacientes con EC y CU,
un aspecto que es importante conocer para realizar un diagnóstico adecuado de la EII y de sus
complicaciones.
Palabras clave: Enfermedad de Crohn. Colitis ulcerosa. Manifestaciones extraintestinales.
Prevalencia.
Extraintestinal manifestations in inflammatory bowel disease: differences between
Crohn’s disease and ulcerative colitis
BACKGROUND AND OBJECTIVE: The true prevalence of the extraintestinal manifestations (EM) associated with inflamatory bowel disease (IBD) may vary depending on the geographic area, IBD
population, location and duration of the disease, medication and diagnostic accuracy. The aim
of this study was determine the prevalence of the major EM of IBD and their differences between Crohn’s disease (CD) and ulcerative colitis (UC).
PATIENTS AND METHOD: A prospective study with a total of 566 patients (295 CD with median follow up 11.6 years [range: 2-32 years] and 271 UC with median follow up 10.4 years [range:
2-36 years]. Data related to the clinical course, EM and laboratory tests were obtained at diagnosis and during follow-up.
RESULTS: EM related with IBD appeared al least once in 46.6% of the patients. Joints manifestations were the most common EM. The EM were equal frequent in UC (51.5%) as in CD
(42.2%). Hepatobiliary manifestations (odds ratio [OR] = 1.91; 95% confidence interval [CI]
1.15-3.16; p = 0.007), venous thromboembolism (OR = 4.26; 95% CI, 1.3-15.4; p = 0.006)
and arthralgias (OR = 1.59; 95% CI, 1.01-2.5; p = 0.035) were more frequent in UC than CD.
Erythema nodosum (OR = 2.35; 95% CI, 1.13-5.0; p = 0.013) and peripheral arthritis (OR =
1.95; 95% CI, 1.02-3.74; p = 0.029) were more frequent in CD. The prevalences of ocular,
and the rest of joint manifestations were not different according to UC or CD.
CONCLUSIONS: Prevalence of EM in Spanish IBD patients is among the highest ever reported. The
distribution of the EM observed is different between CD and UC. It is necessary to know to
allow to prompt diagnosis and prevent undesirable complications.
Key words: Crohn’s disease. Ulcerative colitis. Extraintestinal manifestations. Prevalence.
Correspondencia: Dr. J.L. Mendoza.
Gaztambide, 33, bajo 3. 28015 Madrid. España.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 13-9-2004; aceptado para su publicación el 21-2-2005.
27
La prevalencia de las manifestaciones
extraintestinales (MEI) en la enfermedad
inflamatoria intestinal (EII) va, según las
diferentes series publicadas, del 21 al
36%1, aunque en algún trabajo desciende hasta el 6,2%2. La mayoría aparece
tanto en los pacientes con colitis ulcerosa
(CU) como con enfermedad de Crohn
(EC) y pueden afectar a cualquier órgano
o sistema, si bien hay diferencias entre
los 2 procesos en cuanto al tipo de manifestaciones y su frecuencia. Los órganos
afectados con más frecuencia son la piel,
las articulaciones, los ojos y el hígado. La
frecuencia de las MEI varía en función de
las definiciones empleadas y del afán con
el que se busquen, dado que en muchas
ocasiones desaparecen con el tratamiento específico de la EII.
La influencia de los factores genéticos es
importante en la patogenia de las MEI. La
concordancia de MEI en miembros de la
misma familia con EII es alta y varía entre
el 70 y el 84%3..Varios estudios han demostrado un incremento de la susceptibilidad a tener una MEI en pacientes con
CU asociada a determinados alelos: el
HLA-DRB1*0103 se relaciona con manifestaciones articulares y oculares, y el
HLA-B8/DR3, con la colangitis esclerosante primaria4. Actualmente se está observando una acusada variabilidad en la
prevalencia de los diferentes genes de
susceptibilidad en la EII, como ocurre
con el reciente descubrimiento de las
mutaciones del gen NOD2/CARD15 en la
EC5,6, que junto con las notables diferencias de incidencia y prevalencia de la EII
en las distintas áreas geográficas7 despierta el interés por conocer si las características clínicas de los pacientes con EII
en las diversas poblaciones son diferentes. Por estos motivos, nos propusimos
determinar la prevalencia de las MEI en
una cohorte de pacientes españoles con
EII seguidos durante al menos 2 años y
estudiar las diferencias en la frecuencia
de las MEI entre la EC y la CU en esta
población.
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MENDOZA JL, ET AL. MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL:
DIFERENCIAS ENTRE LA ENFERMEDAD DE CROHN Y LA COLITIS ULCEROSA
200
N.° de pacientes
180
181
EII
160
EC
140
CU
120
98
100
83
80
69
60
35
40
34
20
11
7
4
3
0
3
0
1
2
3
N.° de manifestaciones
4
Fig. 1. Distribución del número de manifestaciones extraintestinales que presentaron los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y su distribución en función de que tuvieran enfermedad de Crohn (EC) o
colitis ulcerosa (CU).
Pacientes y método
Se ha realizado un estudio descriptivo prospectivo de
cohortes en el que se incluyó a 566 pacientes (263
mujeres y 303 varones) no emparentados y diagnosticados de EII, a los que se siguió regularmente en la
Unidad de EII de nuestro centro durante al menos 2
años consecutivos en el período comprendido entre febrero de 2000 y febrero de 2004. Se excluyó a los pacientes con el diagnóstico de colitis indeterminada. Se
valoró a 295 (52,12%) pacientes diagnosticados de EC
por datos clínicos, radiológicos, endoscópicos e histológicos siguiendo los criterios de Lennard-Jones8. La
edad media al diagnosticar la enfermedad fue de 31
años (extremos: 10-80 años), con un tiempo medio de
duración de la enfermedad de 11,6 años (extremos: 232 años). Por otra parte, se valoró a 271 (47,88%) pacientes diagnosticados de CU por datos clínicos, endoscópicos e histológicos con una edad media de 38
años (extremos: 6-83 años) y con una duración media
de la enfermedad de 10,4 años, (extremos: 2-36 años).
Cualquier alteración indicativa de MEI fue investigada
por el especialista correspondiente. Las MEI se dividieron en grupos: a) alteraciones oftalmológicas (uveítis y episcleritis/iritis); b) alteraciones dermatológicas
(eritema nodoso, pioderma gangrenoso, dermatitis
neutrofílica, estomatitis aftosa y otras alteraciones
asociadas a la EII como la psoriasis y el liquen); c)
alteraciones reumatológicas (artralgias, artritis periférica, artropatía axial –sacroileítis y espondilitis–, descartando a los pacientes cuyas artralgias podrían tener relación con otros procesos, y d) alteraciones de
las pruebas de función hepática (hipertransaminasemia –definida como la elevación de las transaminasas 1,5 veces por encima del valor normal– y elevación persistente de las enzimas de colestasis, con
colangiorresonancia normal, durante más de 6 meses). Siempre que existía sospecha de colangitis esclerosante se realizó una colangiorresonancia y en los
casos en que la prueba fue negativa pero persistía la
sospecha clínica, previa aceptación del paciente, se
efectuó una biopsia hepática o una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (un caso). Se excluyó
a los pacientes con hepatopatía crónica de etiología
conocida y/o con colelitiasis. También se registraron
las complicaciones tromboembólicas.
En todos los contrastes de hipótesis se rechazó la hipótesis nula con un valor de p inferior a 0,05. El análisis estadístico se realizó mediante el Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 10.07
para Windows (SPSS Inc., Chicago, Ill, EE.UU.).
Resultados
La aparición de al menos una MEI se observó en 264 (46,6%) pacientes con EII,
sin diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la frecuencia global de estas manifestaciones entre la CU (n = 140;
51,5%) y la EC (n = 125; 42,4%). Al clasificar las MEI en función del órgano o tejido
afectado (tabla 1), se observó que tanto
las hepatobiliares (OR = 1,91; IC del 95%,
1,15-3,16; p = 0,007) como la aparición
de fenómenos tromboembólicos (OR =
4,26; IC del 95%, 1,3-15,4; p = 0,006)
fueron mucho más frecuentes en la CU
que en la EC. En el resto de las MEI no
hay diferencias estadísticamente significativas (tabla 1). Las consideradas como las
5 MEI principales2 (iritis/uveítis, eritema
nodoso, pioderma gangrenoso, espondilitis
y colangitis esclerosante) las experimentaron 86 (15,2%) pacientes con EII.
La mayoría de los pacientes, 181 (32%),
presentaron únicamente una MEI, mientras que 83 (14,6%) presentaron varias,
sin observar diferencias entre la EC y la
CU (fig. 1).
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Discusión
Es difícil determinar la verdadera prevalencia de las MEI en la EII, dado que varía en función de las áreas geográficas, el
tipo de EII, la localización y la duración
de la enfermedad, el manejo terapéutico
y la precocidad en el diagnóstico de la
enfermedad.
La mayoría de los trabajos encuentran una
prevalencia de MEI que oscila entre el 20 y
el 25% de los pacientes con EII9-11,
si bien esta cifra se modifica en función del
área geográfica, como es el caso del trabajo realizado por Jiang y Cui12, que analizan
a 10.218 pacientes con CU en China y observan una frecuencia del 6,1%, y en función de las ME consideradas, como ocurre
en el estudio de Bernstein13, que investiga
la prevalencia de las 5 principales MEI (iritis/uveítis, eritema nodoso, pioderma gangrenoso, espondilitis y colangitis esclerosante) y sólo encuentran una prevalencia
del 6,2%. La razón por la que no se incluyeron las artralgias ni las artritis periféricas
TABLA 1
Manifestaciones extraintestinales por órganos y tejidos afectados
Análisis estadístico
Las variables cualitativas se resumieron en valor absoluto y según su distribución de frecuencias. Las variables cuantitativas se resumieron en su media y extremos. El estudio de asociación para variables
cualitativas se efectuó mediante el test de la χ2 y
cuando al menos más del 25% de los valores esperados eran menor de 5, mediante el test de Fisher. El
grado de asociación se expresó con la odds ratio
(OR) junto con el intervalo de confianza (IC) del 95%.
Las MEI más frecuentes fueron las reumatológicas; casi un tercio (31,6%) de
los pacientes presentaron al menos alguna de estas manifestaciones. No se observaron diferencias estadísticamente
significativas en la prevalencia de la artropatía axial entre la CU y la EC (tabla
2); sin embargo, las artralgias fueron mucho más frecuentes en la CU que en la
EC (OR = 1,59; IC del 95%, 1,01-2,5; p
= 0,035), al contrario de lo que ocurrió
con las artritis periféricas, que fueron
más frecuentes en la EC que en la CU
(OR = 1,95; IC del 95%, 1,02-3,74; p =
0,029) (tabla 2).
Entre las manifestaciones dermatológicas, el eritema nodoso fue más frecuente
en la EC que en la CU (OR = 2,35; IC del
95%, 1,13-5,0; p = 0,013). No se encontraron diferencias con el resto de las manifestaciones cutáneas relacionadas con
la EII (tabla 2).
Las alteraciones analíticas de las pruebas
hepáticas fueron más frecuentes en la
CU que en la EC, tanto la hipertransaminasemia (OR = 2,62; IC del 95%, 1,355,4; p = 0,002) como la elevación de las
enzimas de colestasis (OR = 11,26; IC
del 95%, 1,48-2,36; p = 0,004) (tabla 2).
Manifestaciones
extraintestinales
Oftalmológicas
Dermatológicas
Reumatológicas
Hepatobiliares
Tromboembólicas
Enfermedad
inflamatoria intestinal
(n = 566)
13 (2,3%)
88 (15,55%)
179 (31,63%)
83 (14,66%)
19 (3,36%)
Enfermedad de Crohn
(n = 566)
6 (2,03%)
53 (17,97%)
93 (31,53%)
32 (10,85%)
4 (1,36%)
Colitis ulcerosa
(n = 271)
7 (2,58%)
35 (12,92%)
86 (31,73%)
51 (18,82%)a
15 (5,54%)b
a
Colitis ulcerosa frente a enfermedad de Crohn: odds ratio (OR) 1,91; intervalo de confianza (IC) del 95%, 1,15-3,16; p = 0,007.
Colitis ulcerosa frente a enfermedad de Crohn: OR = 4,26; IC del 95%; 1,3-15,4; p = 0,006.
b
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DIFERENCIAS ENTRE LA ENFERMEDAD DE CROHN Y LA COLITIS ULCEROSA
fue la dificultad para distinguir entre artropatía y artralgia, fundamentalmente en los
estudios retrospectivos. En nuestro trabajo
la prevalencia encontrada fue más alta. El
46,6% de los pacientes presentaron al menos una MEI y, si excluimos las artralgias y
las artropatías periféricas, la frecuencia fue
del 32,7%. Incluso si nos ceñimos únicamente a las 5 MEI principales, la prevalencia fue del 15,2%, superior a la descrita en
otros trabajos de diseño retrospectivo2,9,14.
En el 14,6% de los paciente con EII se
observaron 2 o más manifestaciones sin
diferencias entre la CU y la EC. La asociación más frecuente fue entre el eritema nodoso y la artritris periférica.
Las manifestaciones articulares fueron
las más frecuentes. En nuestra cohorte,
uno de cada 3 pacientes presentó alguna. En la mayoría de los trabajos no se
incluyen las artralgias (18,2%), por ser
manifestaciones relacionada con la actividad de la enfermedad o un reflejo de las
modificaciones terapéuticas15. Las artralgias fueron mucho más frecuentes en la
CU que en la EC, con diferencias estadísticamente significativas. En cambio, a pesar de tener una definición clara, existen
importantes discrepancias relacionadas
con la prevalencia de las artritis periféricas en la EII, que varía entre el 5 y el
20%1. Se trata de sinovitis aguda con
predominio de los neutrófilos y escasez
de mucina en el líquido articular15. La
prevalencia en nuestros pacientes fue del
9% y, como ocurre en otros trabajos11,
fue mucho más frecuente en la EC que
en la CU. Sin embargo, en la artropatía
axial (espondilitis y sacroileítis aislada) se
observó una prevalencia más baja, del
6,72%, sin diferencias entre los pacientes con CU y EC, y su frecuencia está por
encima de otros trabajos que han analizado específicamente esta asociación y
que encuentran una prevalencia entre el
3 y el 5%16. Posiblemente las diferencias
se deban a que la sacroileítis aislada
puede ser asintomática en muchas ocasiones17 y requiere para su diagnóstico la
realización de pruebas específicas como
la resonancia magnética o la gammagrafía para su diagnóstico18.
La prevalencia de las manifestaciones
dermatológicas fue del 15,5%; casi la mitad de estos pacientes presentaron eritema nodoso (7,24%). Al igual que en
otros trabajos11, se observa una mayor
frecuencia del eritema nodoso en la EC
cuando se compara con la CU, diferencias estadísticamente significativas. No
todos los autores2 han encontrado esta
mayor asociación entre el eritema nodoso
y la EC. En muchas ocasiones, tanto el
eritema nodoso como la artritis periférica
fueron un fiel reflejo de la actividad de la
enfermedad, con buena respuesta al tratamiento del brote agudo de la EII. El pioderma gangrenoso fue menos frecuente
29
Tabla 2
Prevalencia de las manifestaciones extraintestinales en la enfermedad inflamatoria
intestinal (EII) y su frecuencia en la enfermedad de Crohn (EC) y en la colitis
ulcerosa (CU)
Manifestaciones extraintestinales
Oftalmológicas
Uveítis
Episcleritis/iritis
Dermatológicas
Estomatitis aftosa
Eritema nodoso
Pioderma gangrenoso
Eritema/pioderma
Dermatitis neutrofílica
Psoriasis
Liquen
Reumatológicas
Artralgias
Artritis periféricas
Espondilitis
Sacroileítis
Espondilitis/sacroileítis
Artritis periférica + central
Hepáticas
Colangitis esclerosante
Hipertransaminasemia
Colestasis aislada
Amiloidosis
EII
(n = 566)
EC
(n = 295)
CU
(n = 271)
8 (1,41%)
5 (0,88%)
2 (0,68%)
4 (1,36%)
6 (2,21%)
1 (0,37%)
20 (3,53%)
41 (7,24%)
7 (1,24%)
2 (0,35%)
4 (0,71%)
8 (1,41%)
5 (0,88%)
13 (4,41%)
29 (9,83%)a
3 (1,02%)
1 (0,34%)
4 (1,36%)
2 (0,68%)
1 (0,34%)
7 (2,58%)
12 (4,43%)
4 (1,48%)
1 (0,37%)
0 (0%)
6 (2,21%)
4 (1,48%)
103 (18,20%)
38 (6,71%)
10 (1,77%)
11 (1,94%)
4 (0,71%)
13 (2,30%)
44 (14,92%)
27 (9,15%)b
5 (1,69%)
8 (2,71%)
2 (0,68%)
7 (2,37%)
59 (21,77%)c
11 (4,06%)
5 (1,85%)
3 (1,11%)
2 (0,74%)
6 (2,21%)
4 (0,71%)
46 (8,13%)
11 (1,94%)
2 (0,35%)
1 (0,34%)
14 (4,75%)
1 (0,34%)
1 (0,34%)
3 (1,11%)
32 (11,81%)d
10 (3,69%)e
1 (0,37%)e
Eritema nodoso: EC frente a CU (odds ratio [OR] = 2,35; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,13-5,01; p = 0,013). bArtritis periférica: EC frente a CU (OR = 1,95; IC del 95%, 1,02-3,74; p = 0,029). CArtralgias: CU frente a EC (OR = 1,59; IC del 95%,
1,01-2,05; p = 0,035). dHipertransaminasemia: CU frente a EC (OR = 2,62; IC del 95%, 1,35-5,4; p = 0,002). eColestasis aislada: CU frente a EC (OR = 11,26; IC del 95%, 1,48-2,36; p = 0,004).
a
(1%), aunque tradicionalmente se ha
asociado con la CU; en esta cohorte de
pacientes no hubo diferencias entre la EC
y la CU. Tres pacientes (casi el 50%), a
pesar de no presentar actividad de la EII,
requirieron tratamiento con ciclosporina
para controlar el pioderma gangrenoso19.
Recientemente se ha comunicado que el
tratamiento con infliximab puede ser eficaz
en casos refractarios20. La lesión orofaríngea más frecuente en la EII es la estomatitis aftosa recidivante, con una prevalencia
que oscila entre el 4 y el 20%11. En nuestro
estudio fue sólo del 3,5%, con frecuencias
parecidas tanto en la EC como en la CU.
Es difícil establecer su prevalencia exacta, puesto que es frecuente en la población general y, además, está muy asociada a déficit nutricionales y alteraciones
hematólogicas, frecuentes cuando la EII
está en actividad. La aparición de dermatitis neutrofílica fue rara (< 1%) y más
frecuente en la EC, como se describe en
la bibliografía21.
Muchas manifestaciones hepatobiliares
están asociadas con la EII. La más importante es la colangitis esclerosante primaria, cuya prevalencia oscila entre el 2,4 y
el 7,5% de los pacientes con EII, mientras que el 75% de los pacientes con colangitis esclerosante presentan además
EII (un 87% en la CU y un 13% en la
EC)22. En este trabajo la prevalencia fue
inferior, del 0,71% (3 pacientes con CU
y 1 con EC). Esta baja prevalencia, asociada al hecho de que casi el 2% de los
pacientes presentaron alteraciones de las
enzimas de colestasis con colangiorreso-
nancia normal, indica la necesidad de realizar una biopsia hepática para el diagnóstico, fundamentalmente en los pacientes
con CU. Además, la biopsia permitiría el
diagnóstico de la pericolangitis esclerosante, que se consideró inicialmente una entidad separada pero que hoy se considera
que forma parte de la colangitis esclerosante23. El diagnóstico se debe sospechar
en un paciente con CU que presenta alteración de las enzimas de colestasis hepática y en el que no se observan alteraciones anatómicas en las vías biliares,
por lo que se requiere la biopsia hepática
para llegar al diagnóstico. La hipertransaminasemia en relación con la esteatosis
hepática fue mucho más frecuente en la
CU que en la EC, pero probablemente
carezca de importancia al estar relacionada con la propia cronicidad de la enfermedad, la toxicidad farmacológica, las
nutriciones parenterales y los trastornos
nutricionales.
Las manifestaciones oculares más frecuentes son la episcleritis y la uveítis,
cuya frecuencia oscila en la CU entre el
1,6 y el 4,6%, y en la EC entre el 3,5 y el
6,3%. En nuestra población, la prevalencia fue del 2,3%, sin diferencias entre los
pacientes con CU y EC, muy parecida a la
observada en otras áreas mediterráneas14.
Sí hubo diferencias en cuanto a la episcleritis/iritis, que fue más frecuente en la
EC que en la CU (el 1,36 frente al
0,37%), se correlacionó con la existencia
de actividad inflamatoria intestinal y respondió al tratamiento convencional. La
uveítis fue más frecuente en la CU (un
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DIFERENCIAS ENTRE LA ENFERMEDAD DE CROHN Y LA COLITIS ULCEROSA
2,21% comparado con un 0,68%), a diferencia de lo que ocurre en otras series2,13.
En 2 pacientes la clínica oftalmológica
precedió al diagnóstico de EII, pero probablemente su frecuencia esté infravalorada puesto que hay una alta prevalencia
de uveítis asintomáticas en pacientes con
EII tanto en la edad adulta24 como en la
adolescencia25, que puede llegar hasta el
12,5% de los pacientes, lo que ha llevado
a recomendar el examen ocular sistemático en los pacientes con EII.
Hasta el 5,5% de los pacientes con CU
presentaron fenómenos tromboembólicos
venosos, una prevalencia superior a la
observada en la EC, que fue cercana al
1%. La prevalencia en diferentes estudios retrospectivos varía entre el 1,3 y el
39%1, y supone además la tercera causa
de muerte en pacientes con CU15. La
existencia de un estado de hipercoagulabilidad adquirido en relación con la actividad de la enfermedad26 obliga a realizar
profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en los brotes graves, fundamentalmente de la CU.
La prevalencia de MEI en la población
española con EII es una de las más altas
comunicadas hasta el momento. El conocimiento de las diferentes MEI y su diferente frecuencia de presentación en la
EII permite realizar un manejo terapéutico más adecuado de esta enfermedad.
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