guias de manejo esquizofrenia

COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA CLINICA MEDICA
ESQUIZOFRENIA
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GUIAS DE MANEJO
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1. DEFINICIÓN:
La esquizofrenia encierra un espectro de síntomas
enmarcados dentro de un
síndrome que comprende signos positivos y negativos característicos, involucrando
alteraciones en el pensamiento, la sensopercepción y las emociones en un paciente
con estado de conciencia conservado y sin alteraciones primarias de su esfera
cognitiva aunque con el tiempo se puede observar deterioro en este aspecto. Su inicio
es por lo común insidioso y ocurre con mayor frecuencia en individuos jóvenes.
2. FISIOPATOLOGIA
Dentro de la etiología de la enfermedad se han postulado varias hipótesis entre ellas la
temporada del nacimiento, las complicaciones en el parto, edad de los padres,
infecciones intrauterinas y neonatales, raza, uso de canabis, origen urbano, así como
factores genéticos y biológicos que explican la disfunción principalmente del sistema
dopaminérgico pero también del serotoninérgico, gabaérgico, noradrenérgico y del
glutamato. Se entiende entonces que la enfermedad es de caracter multifactorial,
siendo en unos individuos más importante la carga genética y biológica que dispara la
crisis frente a situaciones de estrés en un sujeto vulnerable.
Para el diagnóstico de la enfermedad se consideran para esta guía los criterios del
DSM-IV:
A. Síntomas característicos: dos o más de los siguientes, cada uno de ellos
presentes durante una parte significativa de un período de un mes (o menos si
han sido tratado con éxito)
1. ideas delirantes
2. alucinaciones
3. lenguaje desorganizado
4. comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
5. síntomas negativos por ejemplo aplanamiento afectivo, alogia o abulia
Nota: solo se requiere un síntoma de criterio A si las ideas delirantes son extrañas, si
las alucinaciones son de una voz que comenta continuamente los pensamientos o el
comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas.
B. Disfunción social/laboral
C. Duración: Persistencia de signos continuos de alteración durante por lo menos
seis meses. Este periodo debe incluir al menos un mes de síntomas que
cumplan el criterio A y los intervalos de síntomas prodrómicos y residuales
D.Exclusión de trastornos esquizoafectivos y del estado de ánimo
E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad medica
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F. relación con una trastorno generalizado del desarrollo: si hay historia de
trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico
adicional de esquizofrenia, solo se realizara si las ideas delirantes o las
alucinaciones también se mantienen durante al menos un mes ( o menos si se
han tratado con éxito)
Se acepta de manera natural que la esquizofrenia es una enfermedad en donde
convergen varias hipótesis
para su origen con una interrelación entre factores
biológicos y psicosociales. A continuación se
describirán los principales factores
bioquímicos, genéticos y sociales que se han implicado en la patología:
A. FACTORES GENETICOS.
El riesgo para la población general a través del curso vital es de 0.8-1%, los hermanos
de esquizofrénicos corren un riesgo 10 veces mayor y en los hijos la probabilidad es
mucho más alta llegando hasta el 12. 3%; cuando ambos padres presentan la
enfermad el riesgo puede aumentar hasta el 40%. Se han realizado estudios en
gemelos dicigoticos y monocigoticos intentando establecer la concordancia es decir el
número de casos en donde los gemelos estén igualmente afectados por la enfermedad,
las primeras investigaciones mostraron índices muy elevados pero estudios más
recientes con selección estricta y siguiendo criterios diagnósticos precisos han dado
como resultado un índice de concordancia entre el 45-50% en gemelos monocigoticos
y de 17% para gemelos dicigoticos. Se desconoce a ciencia cierta qué es lo que se
hereda en la esquizofrenia pero se dice que podría ser un factor biológico o bioquímico
predisponente o un trastorno psicofisologico en la atención.
Existe una discusión en cuanto al modo de transmisión genética y tradicionalmente se
han postulado tres corrientes
reconocidas, la primera postula la transmisión
monogénica que postula la presencia de un solo gen recesivo o dominante con escasa
penetración, la segunda es la herencia poligénica que invoca la existencia de varios
genes que por efecto de sumacion y en combinación con factores ambientales podrían
precipitar la patología; y la tercera es la teoría de la heterogeneidad en donde la
esquizofrenia no es algo simple si no una serie de síndromes cada uno de los cuales
tiene determinados genes causales y diversas maneras de transmisión. Se acepta con
mayor frecuencia que el modo de transmisión de las enfermedades es de carácter
poligénico y se ha implicado la región receptora para glucocorticoides del cromosoma 5
como marcador para la esquizofrenia.
B. FACTORES BIOLOGICOS:
Una de la hipótesis más estudiada en la etiología de la esquizofrenia es la de la
dopamina, sustancia que se encuentra distribuida en el sistema nervioso central en
sistemas o tractos dopaminergicos de los cuales se mencionan el sistema mesolimbico
y mesocortical como comprometidos en la sintomatología de la esquizofrenia. El
tracto dopaminérgico mesolímbico-cortical tiene su origen en los cuerpos neuronales
del tallo cerebral que envían sus axones a las estructuras denominadas diencefálicas
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entre las cuales están el núcleo accumbens, el hipotálamo, la corteza cerebral , el
cuerpo estriado, el hipocampo y la corteza dorso lateral prefrontal. Los síntomas
sicóticos de la enfermedad se correlacionan con una sobreactivación dopaminérgica de
estructuras límbicas y corticales por parte de este sistema. El modelo típico considera
que el bloqueo de los receptores D2 en esta vía traería como consecuencia la
desaparición de las ideas delirant5es, las alucinaciones y la desorganización del
pensamiento.
El tracto dopaminergico nigroestriado tiene su origen en los cuerpos neuronales en la
sustancia nigra, ganglios básales o cuerpo estriado y está encargado de regular el
componente extrapiramidal del movimiento que se debe conservar en equilibrio con el
componente que deriva del haz piramidal, es por eso que el bloqueo de los receptores
D2 en este tracto produce efectos motores como el parkinsonismo, distonías y acatisia.
El tracto dopaminérgico tubero-infundibular tiene su origen en núcleos hipotalámicos
principalmente el núcleo arcuato, el supraóptico y el paraventricular enviando axones a
la hipófisis a través del tallo hipofisiario. Su función es controlar la secreción hormonal
hipofisiaria y por ende el funcionamiento endocrino, en donde se destaca el papel de la
dopamina como factor inhibidor de la secreción de prolactina; el bloqueo de receptores
de dopamina a este nivel trae entonces consecuencias como
galactorrea,
ginecomastia, hiperprolactinemia con amenorrea, disminución de niveles de estrógenos
y progesterona, con bloqueo de la ovulación, disminución de la libido, disfunción eréctil,
aumento del apetito y del peso e hipotermia.
La dopamina es un neurotransmisor intermediaro en la síntesis de noradrenalina y las
neuronas que emplean esta ultima sustancia se encuentran en el tallo cerebral y
locus ceruleus difundiendo sus axones a estructuras diencefálicas, límbicas del
cerebelo, la medula espinal y la corteza cerebral. Los receptores de noradrenalina se
clasifican como Alfa y Beta y su activación tiene diversas consecuencias en las
funciones congnoscitivas y viscerales. Los antipsicóticos típicos tienen afinidad por
receptores Alfa esencialmente Alfa 1 cuyo bloqueo produce disminución de la
agresividad y de la agitación motora, con efectos indeseables como hipotensión arterial
de tipo ortostatico.
Se ha descrito un sistema histaminergico hipotalamico al que se atribuyen funciones
reguladoras del estado de vigilia. Sus receptores H1 son bloqueados por los
neurolépticos y su consecuencia obvia es la sedación que puede ser empleada de
acuerdo al cuadro clínico presentado por el paciente, pero éste bloqueo también se ha
asociado al aumento de peso y de apetito observado.
Se ha postulado que el sistema serotoninérgico es un factor que interviene en el
comportamiento. La serotonina es un neurotransmisor al que se la ha atribuido función
moduladora de la membrana y de la excitabilidad neuronal, sus neuronas están en el
tallo cerebral y sus axones se envían a la corteza cerebral y estructuras diencefálicas
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como bulbo olfatorio, amígdala, hipocampo y tálamo. Se describen cuatro tipos de
receptores 5HT1, 5HT2, 5HT3, 5HT4 pero el más importante en el momento es el
5HT2a (con distribución en la corteza cerebral) por que los nuevos antipsicoticos tiene
una acción bloqueadora sobre él.
La acetil colina tiene actividad excitatoria en el sistema nervioso, las sinapsis
colinérgicas periféricas se encuentran en los ganglios del sistema nervioso autónomo
y a nivel de los efectores: músculo liso y glándulas de la rama parasimpatica, y en el
cerebro se encuentran en los tractos septum-hipocampo, sistema intrínseco del cuerpo
estriado y del sistema habénulo-interpeduncular. Los receptores colinérgicos se dividen
en muscarínicos y nicotínicos; la mayoría de antipsicóticos no muestran bloqueo de
estos receptores pero se presentan en ocasiones efectos indeseables como visión
borrosa, boca seca, mareo y estreñimiento.
Lo anteriormente descrito ha llevado a pensar que hay un aumento en la producción de
dopamina principalmente en los sistemas mesolimbico y mesocortical. Se ha
encontrado en el núcleo accumbens en pacientes esquizofrénicos posmorten un
porcentaje más alto de dopamina que en sujetos control, se propone también que sean
otros neurotransmisores o neuromoduladores los que se afecten previamente y de
esta manera influyan en el aumento secundario de dopamina como podría ser un
desequilibrio entre la dopamina y la acetilcolina; el GABA (Acido gama-amino-butírico)
es un neuromodulador que puede aumentar el nivel de dopamina encontrándose a la
vez disminuido (el GABA) a nivel del núcleo accumbens y del área ventral tegmental.
Otros datos sugieren que lo que ocurre es un aumento en la sensibilidad de los
receptores de dopamina respondiendo exageradamente a la estimulación de la
dopamina, esto se ha derivado de la observación de las tasas de acido homovalinico
no aumentadas en el liquido cefalorraquídeo de pacientes con esquizofrenia. Se
propone otra vía de error metabólico relacionada con la dopamina en la disminución de
su transformación en norepinefrina por medio de la enzima Dopamina-Beta -Hidroxilasa
ya que en pacientes con esquizofrenia en estudios postmorten encontraron reducción
de esta enzima en el puente, diencefalo e hipocampo.
Hay estudios dirigidos a establecer los substratos anatómicos de la esquizofrenia
basados en métodos cuantitativos-morfométricos y estadísticos, de ahí nace la teoría
de que cambios cerebrales (postmorten en TAC y RMNC) reflejan trastornos
tempranos del desarrollo cerebral entre los cuales se cuentan alteraciones en la
migración neuronal. En estudios morfológicos se encuentra atrofia neocortical difusa,
anormalidades en los lóbulos temporales, en la corteza prefrontal y en los núcleos
subcorticales, agenesia del cuerpo calloso y atrofia del vermis cerebeloso.
Los resultados de los estudios de neuroimágenes apoyan las teorías fundadas en
disfunciones complejas de múltiples regiones cerebrales. En la pruebas cognoscitivas
se han hallado alteraciones en la memoria de trabajo y en la capacidad de mantener la
atención en tareas no automáticas que impliquen un esfuerzo cognoscitivo lo cual ha
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sido relacionado con disfunción de la corteza prefrontal dorsolateral y las alteraciones
en la atención focalizada, memoria de trabajo y en la fluidez verbal se han vinculado a
la disfunción de la corteza asociativa heteromodal prefrontal y parietal, estos hallazgos
han sido correlacionados con estudios volumétricos de RMN.
3. CLASIFICACION
Hay cinco tipos de esquizofrenia:
1. Esquizofrenia paranoide: Se caracteriza por la presencia de ideas delirantes
generalmente de tipo persecutorio, con alucinaciones auditivas. Se dice que es la
de mejor pronóstico pues se presenta con sintomatología positiva que responde
mejor a antipsicóticos
2. Esquizofrenia desorganizada: discurso y comportamiento incoherente, afecto
aplanado.
3. Esquizofrenia catatónica: marcadas alteraciones en la actividad motora que
pueden ir desde la inmovilidad (estupor o catalepsia) a actividad motora excesiva
involuntaria; también pueden presentarse manierismos, y posturas.
4. Esquizofrenia indiferenciada: no reúne criterios para esquizofrenia paranoide,
desorganizada ni catatónica
5. Esquizofrenia residual: Continua presencia de síntomas negativos (afecto plano,
alogia, abulia, aislamiento) pudiendo hacerse presente dos sintomas positivos
atenuados como conducta excéntrica, discurso con tendencia a disgregación o
creencias extrañas.
4. EPIDEMILOGIA
La prevalencia a nivel mundial de la esquizofrenia es de 0.5% a 1.5 % y afecta en
igual manera a hombres como a mujeres. Es un trastorno que involucra alteraciones
en el pensamiento, la sensopercepcion y el afecto y su presentación determina
perturbaciones en la esfera cognitiva, familiar y social del paciente.
La prevalencia de la enfermedad a lo largo de la vida varía, sin embargo la mayor
parte de los estudios indican que globalmente la tasa promedio es de 1 caso por cada
100 habitantes y parece tener una distribución uniforme en todo el mundo. El riesgo de
tener la enfermedad aumenta si se ha presentado antes en algún familiar de primer
grado o si en la familia es más de uno el afectado y se mencionan factores de riesgo
como estar soltero, pertenecer a un país industrializado, clase socioeconómica baja,
vivir en centro urbano, haber presentado problemas intrauterinos (Incompatibilidad Rh),
complicaciones perinatales, o si han experimentado recientemente episodios
estresantes en la vida. La esquizofrenia tiene claro predominio en personas jóvenes y
aparece generalmente entre los 15 y los 25 años con un comienzo mas precoz en
hombres, pero afectando igual a ambos sexos.
5. CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCION
5.1 ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO
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La evaluación del paciente psicótico incluye lógicamente la elaboración adecuada y
completa de la historia clínica que comprende: datos de identificación, motivo de
consulta, enfermedad actual, revisión por sistemas,
antecedentes familiares y
personales (especialmente los que tiene que ver con enfermedades mentales y
neurológicas), historia personal, historia familiar
con familiograma, examen físico
completo, examen mental, diagnóstico multiaxial, propuesta de tratamiento que incluye
el plan disposicional, el manejo farmacológico, uso racional de medios diagnósticos,
aplicación de escalas e interconsultas a otras discplinas. Al terminar esta valoración se
estará en capacidad de determinar si el paciente cumple los criterios diagnósticos para
la patología, e iniciar el plan de tratamiento inmediato.
5.2 PARACLINICOS
No aplica
5.3 CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Para el diagnóstico de la enfermedad se consideran para esta guía los criterios del
DSM-IV:
B. Síntomas característicos: dos o más de los siguientes, cada uno de ellos
presentes durante una parte significativa de un período de un mes (o menos si
han sido tratado con éxito)
1. ideas delirantes
2. alucinaciones
3. lenguaje desorganizado
4. comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
5. síntomas negativos por ejemplo aplanamiento afectivo, alogia o abulia
Nota: solo se requiere un síntoma de criterio A si las ideas delirantes son
extrañas, si las alucinaciones son de una voz que comenta continuamente
los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces
conversan entre ellas.
B. Disfunción social/laboral
C. Duración: Persistencia de signos continuos de alteración durante por lo menos seis
meses. Este periodo debe incluir al menos un mes de síntomas que cumplan el criterio
A y los intervalos de síntomas prodrómicos y residuales
D.Exclusión de trastornos esquizoafectivos y del estado de animo
E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad medica
F. relación con una trastorno generalizado del desarrollo: si hay historia de trastorno
autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de
esquizofrenia, solo se realizara si las ideas delirantes o las alucinaciones también se
mantienen durante al menos un mes ( o menos si se han tratado con éxito)
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5.4 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. Trastorno psicótico breve: se presentan ideas delirantes, pensamiento y
conducta desorganizada persistente en un espacio de tiempo comprendido entre
un día y un mes
2. Trastorno esquizofreniforme: los síntomas descritos para el diagnóstico se
presentan de manera continua entre un mes y seis meses
3. Trastorno delirante: los delirios no son bizarros y no se presentan los demás
criterios para esquizofrenia, Ej. : Celotipia
4. Enfermedad médica: se presentan los síntomas descritos como respuesta a
alteraciones producidas por patologías distintas a las mentales por ejemplo
alteraciones hidroelectrolíticas, encefalopatía, hipocalcemia, hipomagnesemia,
etc., síntomas que se resuelven una vez la causa primaria se logra estabilizar.
5. Trastornos secundarios a uso de medicamentos. Hay fármacos que
potencialmente podrían
inducir sintomatología psicótica, dentro de estos se
describen: anticolinérgicos, ansiolíticos, digoxina, fenitoína, esteroides etc.. La
sintomatología desaparece cuando se discontinúan los medicamentos.
6. Trastornos del afecto con síntomas psicóticos: no se han presentado síntomas
depresivos, maniacos o mixtos concomitantes con los síntomas psicoticos o si
han ocurrido la duración ha sido breve con relación a los síntomas activos o
residuales
7. Trastorno generalizado del desarrollo: el diagnóstico se ha establecido e la
infancia y no hay presencia de delirios ni alucinaciones
8. Trastorno de personalidad esquizotipica: Patrones generalizados de déficit
personal y social de inicio temprano en la edad adulta, junto con conductas
extrañas y distorsiones preceptúales.
5.5 TRATAMIENTO
A. La base del tratamiento farmacológico son los antipsicóticos. Todos los antipsicóticos
potencialmente podrían servir pero la elección del fármaco se debe hacer tendiendo
en cuenta las características individuales y la sintomatología predominante. La
selección del fármaco debe incluir condiciones como efectos secundarios, preferencia
del paciente o la familia, disponibilidad en el POS, respuesta en episodios anteriores,
costos, etc. Es necesario considerar el uso racional del medicamento pensando en las
dosis, la titulación si lo requiere y también en lo posible usar el menor número de
medicamentos
y tendiendo a una sola dosis en el día. Generalmente se hace
indispensable el uso adicional de otros medicamentos concomitantes como las
benzodiacepinas , o fármacos para el tratamiento de otras patologías, lo cual debe
tenerse presente cuando se formule ya que es necesario realizar el ajuste de las dosis
y las posibles interacciones.
Dentro de los fármacos propuestos para el tratamiento se incluyen:
Antipsicóticos típicos:
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1. Haloperidol: es un fármaco que se usa en una dosis promedio de 5- 15 mg
al día repartidos en un intervalo de 12 horas, es un medicamento que
tiende a producir efectos extrapiramidales y es necesario vigilar este
aspecto así como ajustar dosis en pacientes ancianos y con patologías
neurológicas ya que ellos son más sensibles a los efectos secundarios.
2. Levomepromazina: es un fármaco perteneciente al grupo de las
fenotiazinas alifáticas con gran potencial sedante. Cotidianamente se usa
para manejo de insomnio ya que su uso como y gran sedación.
3. Pipotiazina: es un medicamento de depósito utilizado en pacientes con
baja adherencia al tratamiento farmacológico y poca conciencia de su
enfermedad. Su aplicación es mensual y la dosis puede ir en un rango de
25 a 100 mg IM cada mes.
Antipsicoticos atípicos:
1. Clozapina: Es el único medicamento atípico que esta incluido en el POS ,
su uso debe ser cuidadoso, con inicio de dosis bajas por su alto potencial
sedante e hipotensor. Es ideal aumentar la dosis a razón de 25 mg al día
cada
cuatro o cinco días, se puede llegar a 300 o 400 mg al día, de
preferencia en la noche y requiere toma de cuadro hemático antes de inicio
del tratamiento, luego semanal y posteriormente mensual por riesgo de
agranulocitosis que cede con La suspensión del tratamiento.
2. Olanzapina. Puede causar menos efectos extrapiramidales que otros
antipsicóticos pero causa sensación de mareo y sequedad de la boca, con
aumento de peso y riesgo metabólico. Con su presentación oro-dispersable
los efectos secundarios principalmente de aumento de peso se pueden
reducir.
3.Quetiapina: su eficacia es similar a los antipsicóticos convencionales. Su
perfil de efectos
secundarios
es más benigno en lo que respecta al
extrapiramidalismo e hiperprolactinemia.
4. Risperidona: Es un medicamento que tiene efecto sobre sintomatología
negativa con
pocos efectos secundarios, su amplio
perfil de
presentaciones hace que sea útil y muy empleado para diferentes
grupos etareos ya que ofrece la posibilidad de administrarse oralmente
en tabletas, solución, gotas, y en ampollas para aquellos pacientes que
se beneficien de terapias de depósito.
C. INTERVENCIONES PSICOSOCIALES: Son de gran importancia en conjunto con
la terapia farmacológica, incluyen psico-educación y psicoterapia de apoyo al
paciente y su familia. Es necesario hacer entender que esta es una enfermedad
crónica con reactivación aguda de síntomas que requiere intervención
farmacológica aguda y de mantenimiento, así como terapias de reinserción a la
comunidad, facilitación de socialización y apoyo terapéutico continuo del equipo
interdisciplinario que involucre
al médico psiquiatra, psicólogo, terapia
ocupacional y trabajo social. El trabajo continuo y en equipo favorece la mejor
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evolución de la enfermedad, menos efectos secundarios y menor riesgo de
deterioro funcional.
5.6 CRITERIOS DE REMISION Y/O INTERCONSULTA
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION TOTAL EN UNIDAD DE SALUD MENTAL
1. Paciente agitado
2. Paciente con alucinaciones de voces de comando e ideas delirantes que
provoquen reacciones de conducta auto o heteroagresiva habiendo riesgo para
el paciente y/o su entorno
3. Paciente con sintomatología activa sin conciencia de enfermedad, no-adherencia
al tratamiento y no-red de apoyo
4. Paciente que necesita apoyo total en ABC
5. Paciente resistente al tratamiento que necesite mayor seguimiento y control de
factores externos que impidan su adecuada evolución (no toma de medicina,
consumo de spa; etc.)
6. Paciente con alto riesgo suicida
CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION PARCIAL (CLINICA DIA)
1. Paciente con mejoría parcial de sintomatología aguda, sin riesgo de auto o
heteroagresividad y que aun necesite de seguimiento cercano por el equipo
interdisciplinario
2. Paciente que necesite iniciar su proceso de rehabilitación y reinserción a al
comunidad
3. Paciente con ambiente de alta expresión emocional.
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6. ALGORITMO
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- RIESGO DE
HETEROAUTOAGRESIVIDAD
COMORBILIDAD CON
ENFERMEDAD
MÉDICA AGUDA
- NO ADHERENCIA
AL TRATAMIENTO.
HOSPITALIZACIÓN EN
HOSPITAL GENERAL.
- NO RED DE APOYO
- TRATAMIENTO
PATOLOGÍA MÉDICA.
HOSPITALIZACION
EN UNIDAD DE
SALUD MENTAL
- PSIQUIATRÍA DE
ENLACE.
INICIO DE
ANTIPSICÓTICOS
HOSPITALIZACIÓN
SALUD MENTAL
ESTABILIZACION
TIPICOS
CONSULTA
EXTERNA
ATIPICOS
CLÍNICA DÍA
DE
DEPOSITO
ESTABILIZACION
CONSULTA
EXTERNA
CLINICA DIA
REHABILITACION
6. RECOMENDACIONES PARA PACIENTES
• Favorecer la adecuada relación medico paciente para que haya una buena
alianza terapéutica
• Realizar psico-educación a pacientes y familiares para que conozcan y
sepan manejar mejor la enfermedad así como crear conciencia de la
necesidad de tratamiento continuo y citas periódicas a psiquiatría
• En lo posible no poli medicar al paciente para que no aumenten los efectos
secundarios y el paciente tolere mejor la medicación
• Involucrar al paciente y su familia en los grupos de autoayuda de
esquizofrenia
BIBLIOGRAFÍA
Guía basada en las guías médicas de la Policía Nacional adaptada por Colombiana de
Salud S.A.; teniendo en cuenta que son regímenes de excepción.
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