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NOTAS CLÍNICAS
Optimización del tratamiento antipsicótico
durante el embarazo
Marina Fuentes Barco, Eva Fernández Pazos y Elena de las Heras Liñero
Servicio de Psiquiatría del Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Hospital Nicolás Peña. Vigo. Pontevedra. España.
Optimization of antipsychotic treatment
during pregnancy
La gestación en mujeres con esquizofrenia plantea
un problema a los psiquiatras: no hay suficientes
datos que avalen el uso de los antipsicóticos en este
período, pero las descompensaciones representan un
problema serio en la evolución de la gestación.
Presentamos el caso clínico de una mujer con un
diagnóstico de esquizofrenia, en estado de
descompensación psicótica durante la gestación y el
manejo farmacológico realizado en su caso para
lograr una remisión de la sintomatología y, al mismo
tiempo, evitar nuevas recaídas en un período sensible,
como es el puerperio. Además, revisamos las
recomendaciones que nos propone la bibliografía
sobre el tema mediante una búsqueda de artículos
sobre embarazo, esquizofrenia y tratamiento
neuroléptico desde el año 1984.
Pregnancy in women with schizophrenia is
problematical for psychiatrists: there is insufficient
data to support the use of antipsychotic drugs in this
period, but psychotic relapse represents a serious
threat to the course of the pregnancy.
We report the case of a woman with a diagnosis of
schizophrenia who presented a psychotic relapse
during pregnancy and describe the pharmacological
treatment used to achieve symptom remission and
prevent further relapses during the puerperium. We
also performed a search of the literature on
pregnancy, schizophrenia and neuroleptic treatment
since 1984 and review the recommendations made on
this topic.
Palabras clave:
Embarazo. Esquizofrenia. Fármacos antipsicóticos.
Key words:
Pregnancy. Schizophrenia. Antipsychotic drugs.
INTRODUCCIÓN
La fertilidad en las mujeres con esquizofrenia es menor si se compara con la población general1,2. Los factores etiológicos son la disminución de estrógenos, documentada ya en la “era preneuroléptica” –en los años
veinte3– y en muchos casos la hiperprolactinemia causada por los neurolépticos dopaminérgicos, principalmente los típicos y la risperidona4. También hay factores no
hormonales directamente relacionados con las manifestaciones psicopatológicas de la enfermedad, que contribuyen a disminuir la probabilidad de que las mujeres
Correspondencia: Dra. M. Fuentes Barco.
Servicio de Psiquiatría del Complejo Hospitalario Universitario
de Vigo. Hospital Nicolás Peña.
Avda. de las Camelias, 109. 36211 Vigo. Pontevedra. España.
Correo electrónico: [email protected]
con esquizofrenia sean madres, como la apatía, la dificultad en las relaciones personales, etc.
Con la llegada de los nuevos tratamientos antipsicóticos, al disminuir la incidencia de hiperprolactinemia, se
ha producido un ligero incremento en el número de embarazos entre las mujeres esquizofrénicas5. Esto hace
necesario un planteamiento sobre cuál debe ser la actitud que debe adoptar el psiquiatra, desde los puntos de
vista clínico, farmacológico y ético.
Al planteamos los psiquiatras el manejo de este problema nos encontramos con ciertas dificultades, ya que
disponemos de poca información sobre la evolución de
la gestación y la repercusión de los fármacos, tanto en el
feto como en la madre. A día de hoy, no hay documentación científica concluyente sobre los efectos de los antipsicóticos en la gestante y su hijo, por lo que se recomienda evaluar de forma cuidadosa los beneficios del
tratamiento frente a los riesgos que supondría de forma
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individualizada. No se trata tan sólo de tener en cuenta
la seguridad de la medicación, sino también el riesgo de
recaída de la gestante y las consecuencias que una descompensación tendría sobre la evolución del embarazo,
el recién nacido y ella misma.
EFECTOS DE LA ESQUIZOFRENIA
Y EL TRATAMIENTO NEUROLÉPTICO
SOBRE LA GESTACIÓN
Sabemos que la psicosis per se puede producir cambios en la evolución de la gestación. Durante este período se produce un incremento en las concentraciones de
estrógenos, considerados las hormonas protectoras frente a la psicosis. Es la “hipótesis estrogénica” de la esquizofrenia, que postula que en los períodos de la vida de la
mujer en los que los valores de estrógenos son altos disminuye el riesgo de descompensaciones psicóticas, y en
caso de haber síntomas psicóticos, éstos presentan una
menor gravedad6; incluso para las mujeres en estos períodos son necesarias menores dosis de antipsicótico
que en los períodos de descenso de los valores estrogénicos, y hay una menor susceptibilidad de presentar
trastornos secundarios propios del tratamiento3. Esta situación beneficiosa durante la gestación cambia inmediatamente después del parto; los valores de estrógenos
vuelven a descender, y este período comporta una mayor vulnerabilidad a sufrir una recaída.
En contraposición, hay factores asociados al embarazo
que provocan un incremento en el riesgo de recaídas. La
supresión del tratamiento antipsicótico es una de ellas; en
un estudio, citado por Mendoza y Aguilera7 en un artículo del año 2004, el porcentaje de recaídas fue del 65%. El
otro factor importante es el estrés provocado por la gestación, que se convierte en un precipitante de recaídas.
Sabemos que una situación de descompensación psicótica influye sobre determinados factores, como la alimentación materna (con consecuencias de desnutrición
fetal, crecimiento intrauterino retardado y alteraciones
en el desarrollo fetal), aumenta el riesgo de consumo de
drogas y alcohol (provocando teratogenia o inmadurez
fetal), provoca una situación de deterioro en la capacidad de cuidar de sí misma en la madre, por lo que se incrementa el riesgo de un mal seguimiento obstétrico,
puede implicar la interpretación de los cambios gestacionales de forma delirante y también un riesgo de desorganización conductual (autolesiones, impulsividad,
autólisis). Algunos autores, como Rieder en 1975, Patton en 2002 o Mendoza en 2004, refieren que todo ello
conduce a un mayor riesgo de muerte fetal en mujeres
psicóticas gestantes en comparación con gestantes sin
esta enfermedad7-9.
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Frente a las consecuencias de no tratar la enfermedad
durante el período de gestación, nos encontramos con la
falta de documentación científica que avale la seguridad
de su uso. En líneas generales, la Food and Drug Administration (FDA) clasifica los antipsicóticos típicos como fármacos de la clase C, es decir, en los que no hay
evidencia de trastornos fetales con su uso en mujeres
embarazadas, pero sobre los que no se hicieron estudios.
Los tratamientos sobre los que hay más información son
el haloperidol y la clorpromazina. Los antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina, quetiapina y ziprasidona)
también pertenecen a la categoría C, salvo la clozapina,
clasificada en la categoría B, en la que se incluyen los
fármacos sobre los que no hay estudios en embarazadas,
pero en los que no se ha demostrado riesgo en experimentación animal10.
En la bibliografía se describen las complicaciones documentadas. Un efecto muy discutido es la teratogenicidad sobre el feto, especialmente con el uso de la medicación entre la semana sexta y décima de gestación, y
con mayor riesgo en el caso de las fenotiacinas frente a
otros antipsicóticos típicos11. Ciertas publicaciones recogen las alteraciones asociadas al uso de haloperidol,
con malformaciones graves en fetos expuestos, aunque
al tratamiento con haloperidol se añadían fenitoína y
metilfenidato12. A pesar de ello, la mayoría de la documentación científica indica que los antipsicóticos típicos
no están asociados estadísticamente con un incremento
en el riesgo de teratogenia13.
Respecto a los antipsicóticos atípicos, se dispone de
un menor número de estudios, pero quizá el que aporta
mayor información se refiere a ellos: se trata de un estudio publicado en abril de 2005 por McKenna et al14, un
ensayo prospectivo realizado en un gran número de gestantes. Se refiere al seguimiento de 151 mujeres gestantes en tratamiento con antipsicóticos (olanzapina, risperidona, quetiapina y clozapina), aunque con diversos
diagnósticos psiquiátricos, no sólo mujeres esquizofrénicas. No se hallaron diferencias en la tasa de malformaciones fetales entre las mujeres del grupo de seguimiento y las del grupo control. Además de este estudio, se
han publicado casos clínicos: uno con quetiapina 15,
2 con risperidona16, 5 publicados en diferentes artículos,
con olanzapina17 y varios casos con clozapina18. Todos
ellos refieren que no ha habido variaciones significativas en la evolución del embarazo y, por tanto, podemos
concluir que no existen de momento criterios para creer
en su teratogenicidad.
Respecto a la exposición fetal a la medicación antipsicótica, se han descrito, como complicaciones más frecuentes, un síndrome similar al extrapiramidal secundario a antipsicóticos del adulto, dependiente de la dosis, y
más frecuente si se mantiene el tratamiento hasta el final
de la gestación11. Se describen también alteraciones en
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Fuentes Barco M et al. Optimización del tratamiento antipsicótico durante el embarazo
el comportamiento del recién nacido expuesto, consistentes generalmente en un cuadro de sedación, disminución de reflejos e hipomotilidad19. Hay un cuadro de depresión posnatal infantil, que conlleva una disminución
de la alerta y la respuesta a estímulos del recién nacido,
disminución del llanto y dificultad en la alimentación
durante los primeros 5 días de vida, seguido de un cuadro de agitación psicomotriz con incremento del llanto y
de la alerta durante los 6 meses posteriores19. Este cuadro está cuestionado en un estudio en el que se sigue la
evolución de niños expuestos a antipsicóticos típicos
comparándolos con niños no expuestos, y concluye que
no hay diferencias significativas entre los 2 grupos al
evaluar las posibles alteraciones comportamentales tras
un período de 10 años9. También se ha realizado otro
estudio comparativo entre recién nacidos expuestos a
antipsicóticos típicos y no expuestos en un seguimiento
de 7 años, pero en este caso comparando parámetros de
altura y peso, en el que se indica que no hay diferencias
significativas entre ambos grupos.
En 2 artículos se describen otras 2 consecuencias de
la exposición a antipsicóticos en recién nacidos. Uno es
una reflexión sobre la relación entre el incremento ponderal, que se asocia en algunos casos al uso de determinados antipsicóticos atípicos, el descenso de los valores
de folato sérico y el riesgo de espina bífida fetal20. El
otro es un artículo que relaciona la exposición a antipsicóticos y la aparición de alteraciones hepáticas en el recién nacido con hiperbilirrubinemia y alteración de enzimas hepáticas19.
La bibliografía disponible sobre el uso de medicación
antipsicótica durante la gestación recomienda evaluar cuidadosamente en cada caso la opción de suspender el tratamiento o mantenerlo durante el embarazo. En caso de que
se mantenga el tratamiento, y dado que existía un mayor
riesgo de complicaciones con el uso de fenotiacinas frente al de haloperidol, en la documentación científica se ha
mantenido como recomendación emplear una medicación
de potencia antipsicótica elevada y, por supuesto, en la
menor dosis necesaria y durante el menor tiempo posible21, previo consentimiento informado de la madre y sus
familiares, o su tutor legal en función del caso. Una manera de evitar los efectos secundarios propios del tratamiento, como las manifestaciones extrapiramidales o la
sedación excesiva en el recién nacido, es suspender la
medicación antipsicótica 5-15 días antes de la fecha prevista de parto, de manera que la madre esté libre de medicación en el período de mayor riesgo para el neonato11.
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de una mujer de 35 años de edad, en
tratamiento en nuestro servicio desde 1997. Es la menor de
3 hermanas y no presenta antecedentes psiquiátricos familiares
de interés. De su historia destaca que, aunque no terminó los
estudios de bachillerato, realizó diversos trabajos no cualificados con éxito, mantiene buenas relaciones sociales, con una
relación de pareja estable durante 5 años y no consume tóxicos.
Su primer ingreso en la unidad de agudos de psiquiatría fue
en 1991, y su diagnóstico provisional al alta fue de “episodio
psicótico agudo”.
En la primera consulta venía derivada de otra unidad de salud mental, destacando en el informe el buen cumplimiento terapéutico y una buena evolución general, sin descompensaciones y requiriendo pequeños reajustes en el tratamiento farmacológico. La paciente refiere presentar alucinaciones auditivas
de forma casi constante, en forma de “una voz grave que me
dice: te estás destruyendo”, y de forma ocasional alucinaciones visuales, de las que hace crítica. Presenta una conciencia
de enfermedad aceptable, la integración sociolaboral es buena
y se encuentra a tratamiento con antipsicóticos de forma continuada. Nos planteamos el hallarnos ante un trastorno esquizoafectivo, opción que nos parece más adecuada al cuadro clínico.
En noviembre de 2000 decide mudarse a Mallorca. Le facilitamos los informes pertinentes para que continúe el tratamiento allí.
Volvemos a tener noticias de ella en diciembre de 2003,
momento en que acude, al regresar de Mallorca tras un ingreso
en la unidad de agudos de psiquiatría en el hospital de esa ciudad. En el momento del ingreso presenta una actitud expansiva e ideación delirante, en el marco de un abandono voluntario
de la medicación 3 meses antes al enterarse de que estaba embarazada. Tras la instauración de risperidona 3 mg cada 24 h
mejora, y el ingreso transcurre sin incidencias, por lo que se
procede al alta hospitalaria.
Tras el ingreso se decide mantener el tratamiento antipsicótico, disminuyendo la dosis de forma progresiva, de modo que
se llegase a la supresión de éste 15 días antes de la fecha estimada de parto. Se le indica la restauración inmediata del tratamiento tras el parto, debiendo suspender por tanto la lactancia
materna.
Da a luz en marzo. En ese momento se muestra ansiosa, pero sin sintomatología psicótica. En mayo, en cambio, acude a
la consulta de forma urgente por presentar alucinaciones auditivas, labilidad emocional y ansiedad. Se incrementa la dosis
de risperidona a 6 mg al día, mejorando el cuadro en menos de
1 semana y manteniéndose estable hasta ahora. Permanecemos
en contacto con la pediatra, quien indica que hasta el momento
el desarrollo del recién nacido, una niña, es normal.
Conclusiones
Presentamos el caso de esta mujer gestante, con una
enfermedad “del espectro de la esquizofrenia”, en tratamiento antipsicótico por representar un caso paradigmático en la resolución de los problemas que surgen al
plantearse el manejo terapéutico y la ética de nuestras
decisiones. También por el hecho de que hay pocos datos
científicos sobre el tema del tratamiento en el período de
gestación, y menos aún los que se refieren a la exposiPsiq Biol. 2006;13(3):107-110
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ción en recién nacidos y sus efectos secundarios, dado
que la mayoría incide en los resultados sobre la organogénesis y la posibilidad de teratogenia. Pero una vez tomada la decisión de mantener los antipsicóticos, se dispone de poca información sobre cómo hacerlo, qué riesgos se corre y cómo evitarlos, por lo que creemos que
nuestro caso clínico puede ser una ayuda en ese sentido.
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