La toxina botulínica tipo A

Headache: The Journal of Head and Face Pain
© 2014 American Headache Society
Published by John Wiley & Sons, Inc.
doi: 10.1111/head.12347
Material Educative de Cefaleas
La toxina botulínica
tipo A (Botox)
Por lo menos el 2% de la población sufre de migrañas
crónicas. Las migraña crónica es un trastorno que puede ser
muy incapacitante en términos de dolor, calidad de vida,
pérdida de días de trabajo, y la interrupción de las actividades
habituales durante todo el mes. La toxina botulínica tipo A
(OnabotA), por su nombre de marca Botox (Allergan, Irvine CA),
fue aprobada en octubre 2010 por la Administration de
Alimentos y Fármacos de los EE.UU. (FDA) para la prevención
de migraña en pacientes que tienen cefaleas casi todos los días
del mes que duran al menos 4 horas por día. La FDA la aprobó
basado en dos ensayos clínicos aleatorizados y controlados con
placebo realizados en 122 sitios a través de Norteamérica y
Europa, los cuales demostraron disminución del número de días
con cefalea, disminución en la duración de las cefaleas, y un
aumento en la actividad diaria de los pacientes.
La migraña crónica, según la última edición de la
Clasificación Internacional de Cefaleas (ICHD-3 beta) se define
como dolor de cabeza al menos 15 días al mes, con un mínimo
de 8 días de cefalea que se clasifiquen como migraña, por más
de 3 meses. Esto significa que por lo menos por 8 días los
dolores de cabeza estén acompañados por sensibilidad a la luz
y al sonido, o náuseas y la intensidad del dolor sea moderada a
severa. Sin embargo, el FDA no puso todos estos criterios para
poder prescribir la toxina botulínica A para migraña crónica.
Para los fines de uso aprobado por el FDA hay que
simplemente tener dolor de cabeza (con cualquier característica)
al menos 15 días al mes de duración de 4 horas por día. La
toxina botulínica no está aprobada ni se ha demostrado efectiva
en la prevención de migrañas en las personas con cefalea por
menos de 15 días al mes.
La OnabotA es una proteína inyectable producida por una
bacteria (Clostridium botulinum) que paraliza los músculos en el
que se inyecta. La ubicación precisa y la cantidad de cada
inyección se ha probado extensamente para la seguridad y la
eficacia en el tratamiento de una amplia variedad de trastornos.
Se cree que la toxina mejora la migraña bloqueando la
transmisión de señales de dolor entre la cabeza y el cuello con
el cerebro donde se genera la migraña.
La OnabotA no es una cura para las migrañas. De hecho,
en los estudios que condujeron a su aprobación sólo hubo
alrededor de 2 días menos de cefaleas por mes en los que la
recibieron en comparación con los que recibieron placebo,
aunque el número de horas de cefalea al mes se redujeron en
cerca de 1/3. Sin embargo, las personas que recibieron la
toxina en los estudios fueron más capaces de funcionar y
realizar sus actividades habituales, aun cuando tenían dolor de
cabeza.
Los dos ensayos clínicos que condujeron a la aprobación
por el FDA utilizaron un conjunto estandarizado de inyecciones
llamado Fase III del protocolo PREEMPT (Phase III Research
Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy). Con este protocolo,
desarrollado y probado extensivamente, 31 pequeñas
inyecciones de 5 unidades cada una se colocan en los lugares
prescritos sobre la frente, los lados de la cabeza, y la parte
posterior de la cabeza y el cuello. Las inyecciones son justo
debajo de la piel, creando una pequeña burbuja o pápula en el
sitio que normalmente no es visible más allá de unas pocas
horas. Los sitios de inyección del protocolo PREEMPT se
ilustran a continuación:
789
790
La cantidad de medicamento aprobado por la FDA para la
prevención de la migraña crónica, y administrado en el
protocolo PREEMPT, es 155 unidades. Sin embargo, OnabotA
sólo viene en frascos de 100 o 200 unidades. En lugar de tirar
las 45 unidades restantes en la botella, muchos profesionales se
ofrecen para administrar el resto en áreas en las que los
pacientes tienen dolor en particular. Esta estrategia de
tratamiento adicional se le llama “seguir al dolor”, y también fue
utilizada por muchos de los sitios en el programa PREEMPT
antes de la aprobación por la FDA. Desafortunadamente,
aunque la técnica de “seguir el dolor” se emplea
frecuentemente, no se ha establecido si esta proporciona algún
beneficio adicional.
El protocolo PREEMPT para inyecciones OnabotA es el
único patrón de inyección aprobado por la FDA para la migraña
crónica, y los médicos están especialmente entrenados en su
administración. Aunque OnabotA cosmética es químicamente
idéntico al utilizado para la migraña crónica, las cantidades y
lugares aprobados para el tratamiento de cefaleas son muy
diferentes a las utilizadas para otras indicaciones.
La OnabotA generalmente es bien tolerada y sin efectos
secundarios sistémicos. Sin embargo, aproximadamente 9% de
las personas reportan dolor de cuello, dolores de cabeza en
5%, y un 4% puede tener una caída temporal del párpado
llamada ptosis. Alrededor del 3% experimentará dolores
musculares, y un 2% tendrá algún tipo de parálisis facial
muscular, elevación de cejas, o espasmos musculares. Si
alguno de esos ocurre es de poca duración.
Los pacientes generalmente notan que no pueden arrugar
la frente después de las inyecciones de OnabotA, y cuando
pueden hacerlo nuevamente, puede ser una señal de que la
droga se está desvaneciendo. La eficacia de OnabotA va
disminuyendo a los 3 meses, pero a veces más pronto. Si
ocurren efectos secundarios, estos normalmente mucho menos
duraderos que los 3 meses de efecto en la prevención de
cefaleas.
Las personas con enfermedades neuromusculares tienen
que ser observadas más de cerca por la posibilidad de efectos
secundarios más graves. Las alergias a la OnabotA son poco
comunes, pero como con cualquier medicina son posibles, y
van desde una reacción local hasta un caso de alergia severa y
muerte, se cree que posiblemente estuvo relacionado a otro
medicamento que se mezcló con OnabotA. Hay algunos
reportes aislados de dificultad para respirar, hablar y tragar.
Estos eventos parecían ocurrir en pacientes que estaban siendo
inyectados con la toxina en cantidades mayores para otros
problemas y no fueron informados en los estudios a gran escala
para la migraña crónica.
La OnabotA no ha sido probada durante el embarazo, por
lo tanto, no debe ser administrada a mujeres embarazadas o en
mujeres que puedan quedar embarazadas en los 3 meses
después de su administración. No fue probado en los menores
de 18 años de edad para la migraña crónica y por lo tanto no
está indicado para este grupo más joven.
El proceso de inyección es de unos 10-15 minutos, y
después, los pacientes son capaces de volver a casa y
reanudar sus actividades normales. Ejercicios para el
cuello vigoroso, tintes para el cabello, y los permanentes son
contraindicados por 24 horas después del procedimiento.
La OnabotA es una intervención preventiva efectiva en
muchos pacientes con migraña, pero no todos responden. Por
esta razón, es importante mantener un diario de días con
cefalea, la intensidad y duración, tanto antes como después de
recibir la toxina. Los pacientes pueden tomar hasta 4 semanas
después de la inyección en notar los beneficios, aunque
muchos ven la mejora antes. Después de 2 series de
inyecciones, si no hay ninguna mejora, OnabotA probablemente
debería ser descontinuada. Para los que responden, las
inyecciones se continúan cada 3 meses. Para probar si las
inyecciones se pueden descontinuar, las inyecciones no se
hacen tan frecuentemente y si los dolores de cabeza no
aumentan, el tratamiento puede ser detenido. Después de parar
de usar OnabotA, se debe mantener un diario de cefaleas para
asegurar que no hay un aumento en la frecuencia de la
migraña, la intensidad o duración sin su uso.
La migraña crónica es un problema importante para al
menos un 2% de la población. Esto tiene un impacto negativo
en la calidad de vida de las personas, así como la de sus
familias. La toxina botulínica tipo A es la primera intervención
aprobada que se ha encontrado que provee una mejora
significativa en esta enfermedad. A pesar de no resultar en una
cura, representa un avance en el tratamiento eficaz.
Deborah Tepper, MD
Cleveland Clinic Headache Center
Traducido por Cristina M. Cabret-Aymat, MD
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