DATOS DE LA PERSONA CON T

HOJA DE SOLICITUD DE ASOCIACIÓN
Nombre y
Apellidos
D.N.I:
Teléfonos de contacto:
Correo electrónico:
Domicilio:
Localidad:
Código Postal:
L’ASSOCIACIO APRENEM DISPONE DE:
Cuota SOCIO NUMERARIO FAMILIAR ( 80€ anuales)
DATOS DE LA PERSONA CON TEA:
Nombre y Apellidos:
Sexo:
Fecha de nacimiento:
HOMBRE
MUJER
Cuota SOCIO COLABORADOR ( 40€ anuales)
FAMILIAR
AMIGOS
Otros__________________
Nº Cuenta Bancaria:
Autorizo a l'Associació Aprenem:
En el uso de la imagen de los citados, para los proyectos y otros actos de comunicación y
difusión de la entidad.
Firma:
Lugar y fecha: _________________________________________________________
En compliment de la llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, s’informa que les dades recollides seran incorporades a un fitxer sota
la responsabilitat d’ASSOCIACIÓ APRENEM, per tal de complir amb els compromisos que es deriven de la relació que es manté amb vostè i el seu tutelat.Pot exercitar els
drets, d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició per escrit a la nostra adreça C/ Escultors Claperós 34 Principal 08018 BARCELONA. Mentre no ens comuniqui el contrari,
entendrem que les seves dades no han estat modificades, que vostè es compromet a notificar qualsevol modificació i que tenim el seu consentiment per utilitzar-les amb la
finalitat de poder atendre la seva sol·licitud i tramitar aquelles gestions pròpies de l’entitat. Amb la assignatura del present formulari vostè autoritza expressament el tractament
de les seves dades de caràcter personal i les del seu fill/a o tutelat/a per la finalitat descrita, per part de l’ASSOCIACIÓ APRENEM
APRENEM
Associació per a la inclusió de les persones amb Trastorn de l'Espectre Autista
Registre d'entitats jurídiques Nº 32016-2006
[email protected]