¿Que significa vivir en América Latina la región más desigual de

“¿QUÉ SIGNIFICA VIVIR EN AMERICA LATINA
LA REGION MAS DESIGUAL DE TODAS?. EL
CASO DE LA SALUD PUBLICA”
BERNARDO KLIKSBERG
I.
EL CONTEXTO LATINOAMERICANO Y LA SALUD: UNA RELACIÓN COMPLEJA
En el nuevo escenario mundial están emergiendo cambios fundamentales en la visión de cómo
saber si las sociedades realmente progresan, y como medir el desarrollo. Tienen que ver con las
profundas frustraciones experimentadas en las últimas décadas en muchas sociedades, entre ellas
varias de las latinoamericanas, que medidas por los criterios usuales de tasas de crecimiento anual,
producto bruto per cápita, reducidos niveles de inflación, parecían tener todos los signos del progreso, y
donde sin embargo, había profundos procesos de deterioro en las bases de su economía y grupos
crecientes de la población estaban siendo excluidos.
América Latina aparece en el pensamiento emergente como ejemplo claro de una región donde
como afirma el Premio Nóbel de Economía Stiglitz (2002) los modos convencionales de enfocar el
desarrollo y medirlo han sido desmentidos por la realidad. Reflexiona basándose en su caso: ”Yo
argumentaría que debemos reexaminar, rehacer, y ampliar los conocimientos acerca de la economía de
desarrollo que se toman como verdad mientras planificamos la próxima serie de reformas”.
La nueva visión que comienza a tener fuerza creciente amplia totalmente los dimensiones que
deberían tenerse en cuenta para saber si una sociedad progresa, e incluye junto a indicadores
económicos usuales, aspectos que tienen que ver con el desarrollo social, el desarrollo medio ambiental,
el acceso a la cultura, las libertades, y la construcción de ciudadanía. Sabemos si hay progreso si en
definitiva crecen lo que Amartya Sen ha llamado “los grados de libertad” las opciones efectivas para que
cada ser humano pueda desenvolver su potencial.
Esa visión revaloriza plenamente el papel de la salud pública. El modo en que una sociedad trata
a sus integrantes en este campo esencial, es un “indicador de choque”, crucial, de la medida en que
realmente avanza. La salud es una meta prioritaria en si mismo, y al mismo tiempo el pilar estratégico
para que exista una libertad real.
Como señala Amartya Sen en esta obra (Sen, ¿Por qué la equidad en salud?) “las libertades y
posibilidades que somos capaces de ejercer dependen de nuestros logros en salud”.
Al mismo tiempo el nuevo pensamiento sobre el desarrollo esta dando otra significación a la
convencional al peso de los recursos humanos de una sociedad en alcanzar metas de productividad,
progreso tecnológico, competitividad y crecimiento. Las diferencias centrales de desempeño nacional en
el escenario económico mundial presente se basan en la “calidad de la población”de un país. Las dos
expresiones fundamentales de esa calidad son los niveles de educación y de salud. La segunda
fuertemente influida por la primera, es a la vez la base fundante de la primera. La acumulación de capital
en las dimensiones de educación y salud, se ha mostrado como palanca clave del desarrollo en las
economías más exitosas de las últimas décadas, como las Nórdicas, y algunas del Sudeste Asiático. El
informe de la comisión de notables presidida por Jeffrey Sachs “Macroeconomía y salud” (OMS, 2002)
enseña que todos los países exitosos han hecho previamente grandes inversiones en mejoramiento de
su salud publica. Las mejoras en salud, han sido en ellos un prerrequisito del desarrollo, y no una mera
consecuencia del mismo.
La salud aparece crecientemente como un cartabón esencial para saber si realmente hay
progreso, y al mismo tiempo como un medio decisivo para obtenerlo. Ellos son avances de gran
trascendencia. Sin embargo, al mismo tiempo crece la visión de que alcanzar las metas deseables en
salud, es un desafío de la más alta complejidad porque ellas están fuertemente ligadas a un conjunto
amplio de factores que tienen que ver con el funcionamiento global de las sociedades. Las
características de los entornos, en dimensiones como pobreza, desigualdades, cobertura y calidad de la
infraestructura, situación de las familias, desarrollo de las comunidades, medio ambiente, y otras, son
decisivas.
Particularmente, ha demostrado ser de extrema complejidad el crucial tema de la inequidad en
salud. La experiencia latinoamericana indica que pueden lograrse mejoras importantes en los
indicadores promedio, y al mismo tiempo estar ahondándose las distancias al interior de los países con
fuertes efectos sobre amplios sectores. Es imprescindible como lo plantea Mirta Roses (2003) alejarse de
la tiranía de los promedios.
Como sugiere puede ser preferible en cuanto a esperanza de vida y otros parámetros nacer en
un país de menor ingreso per cápita, pero mejor equidad, que en otro de mayor per cápita pero mayores
brechas de ingresos. Como indican diversos trabajos de investigación el coeficiente Gini puede ser muy
útil para entender las reales problemáticas de salud de una población. Así Erick Messias (2003) estima
revisando las diferencias entre los diversos estados del Brasil, uno de los países con mayores niveles de
desigualdad en este campo, que cada aumento de 0.01 en el Gini, significa una caída de la esperanza
de vida de 0.6 años.
Ello obliga a plantearse una pregunta absolutamente estratégica. ¿Qué implica para la salud
pública y sus perspectivas en Latinoamericana, estar inmersa en la región del mundo considerada
unánimemente como la más desigual de todas?. Complementándola: ¿qué significa en términos de salud
pública estar en un contexto donde todas las fuentes coinciden en señalar que los niveles de inequidad,
no mejoran y por el contrario en diferentes países han tendido a acentuarse?.
¿Cuáles pueden ser las implicancias de todo ello para el diseño de políticas, y estrategias para
alcanzar las metas del milenio en salud?.
Este tema crucial puede tener una doble lectura. Las inequidades en salud aparecen fuertemente
influidas por las tan profundas desigualdades de las sociedades latinoamericanas. Por otro lado, al
mismo tiempo en todo planteo para enfrentar y superar estas desigualdades, el diseño de las estrategias
realmente efectivas tendrá que centrarse en alcanzar logros en salud.
Como indica Sen en un capítulo anterior de esta obra (Sen. ¿Por qué la equidad en salud?)
“Ninguna concepción de la justicia social que acepte la necesidad de una distribución equitativa y de una
formación eficiente de las posibilidades humanas puede ignorar el papel de la salud en la vida humana, y
en las oportunidades de las personas para alcanzar una vida sana sin enfermedades y sufrimientos
evitables ni mortalidad prematura”.
En la democratización de los determinantes de la salud pública se halla una de las principales
vías para encarar los inaceptables, y regresivos umbrales de desigualdad de la región.
Están en curso en América Latina cambios de envergadura en cuanto a la percepción de los
caminos para el desarrollo y los contenidos del mismo, que abren un nuevo entorno a las luchas por la
salud pública. Hay un crecimiento democrático de gran significación. Las sociedades civiles participan
cada vez mas activamente, y exigen pasar de una democracia pasiva a una democracia activa. Crecen
las presiones publicas por un Estado mas transparente, descentralizado, abierto. Comienza a haber una
movilización en ascenso del capital social de la sociedad. Hay una nueva expectativa sobre el rol mismo
de las políticas públicas. Las visiones marginadoras de las mismas, perdieron credibilidad por sus pobres
resultados, y se espera una nueva rearticulación entre políticas públicas activas, fuerzas productivas, y
sociedad civil.
Estos desarrollos tienen como uno de los puntos básico de su agenda el más absoluto rechazo
de los actuales niveles de desigualdad. Organizaciones como el Banco Mundial señalan en un informe
(2004) sobre el tema que: “el alto nivel de desigualdad es rechazado en forma generalizada en casi
todos los países, entre el 80 y el 90% de los ciudadanos considera que las tasas de inequidad
imperantes son injustas o muy injustas”.
Se están gestando nuevas configuraciones de fuerzas en los espacios democráticos de América
Latina con una clara visión renovadora del modelo de desarrollo y una vigorosa actitud anti-inequidad.
Ellas están empujando programas de cambio de gran envergadura. El mismo Banco Mundial advierte
este proceso señalando (2004) que “hay un cambio en marcha en especial a nivel subnacional, conforme
al cual las nuevas alianzas entre la elite progresista, los funcionarios públicos, la clase media y los
pobres actualmente están impulsando la creación de instituciones más inclusivas y eficientes”.
Este es un contexto cargado de cambios de magnitud, en donde aparecen grandes riesgos y
desafíos para la salud pública.
Este trabajo tiene por finalidad aportar a la búsqueda de políticas renovadoras en el decisivo
campo de la salud, que debería ser una prioridad ética para la región. Para ello se propone cubrir varios
momentos de análisis sucesivos. En primer lugar presentar un cuadro de tendencias recientes en
materia de desigualdad en la región, y de los significados que esa desigualdad tiene para el desarrollo.
En segundo lugar revisar brevemente algunos indicadores sobre las inequidades en salud, y señalar la
influencia sobre ellos de algunas de las tendencias observables en materia de desigualdad en general.
En tercer término presentar las nuevas visiones que las sociedades están teniendo sobre las políticas
públicas, y las potencialidades del capital social, dos actores centrales para el futuro de la región. Por
último, sugerir algunas consideraciones estratégicas que pueden ser de utilidad para el debate sobre
nuevos cursos de acción en políticas de salud pública.
II.
TENDENCIAS EN DESIGUALDAD
La Brecha De Ingresos
Un informe conjunto del CEPAL, IPEA del Brasil, y el PNUD (2004) sobre el estado de la región
en relación a las metas del milenio destaca que en todos los países de América Latina sin excepción los
coeficientes Gini (que miden la desigualdad en la distribución de los ingresos) superan los promedios
internacionales y de la OCDE. El Banco Mundial (2004) en su informe sobre desigualdad plantea que:
”América Latina sufre de una enorme desigualdad....Se trata además de un fenómeno invasor que
caracteriza a cada aspecto de la vida como el acceso, a la educación, la salud y los servicios públicos; el
acceso a la tierra y a otros activos; el financiamiento de los mercados de crédito y laborales formales y la
participación e influencia política”.
Las cifras comparadas no dejan lugar a dudas sobre la certeza de estas afirmaciones. Véase el
cuadro siguiente que compara los coeficientes Gini y las brechas de ingresos entre países de América
Latina, Estados Unidos, los países nórdicos, Canadá, España e Italia:
Cuadro 1.
Indicadores de desigualdad para algunos de los países de América Latina,
y países desarrollados
América Latina y El Caribe
Brasil (2003)
Guatemala (2002)
Colombia (2003)
Chile (2000)
México (2002)
Argentina (2003)
República Dominicana (2003)
Costa Rica (2001)
Uruguay (2003)
Panamá (2002)
Venezuela RB (2000)
Perú (2002)
Ecuador (1998)
Paraguay (2002)
Nicaragua (2001)
Bolivia (2002)
Honduras (2003)
El Salvador (2002)
Jamaica (2000)
Trinidad y Tobago (1992)
Otros países
Estados Unidos (2000)
Italia (2000)
Noruega (2000)
Suecia (2000)
Canadá (2000)
Finlandia (2000)
Dinamarca (1997)
España (2000)
Coeficiente
de Gini
10% más rico respecto al
10% más pobre
58,0
55,1
58,6
57,1
49,5
52,8
51,7
49,9
44,9
56,4
44,1
54,6
43,7
57,8
43,1
60,1
53,8
52,4
37,9
40,3
57,8
48,2
63,8
40,6
24,6
34,5
30,0
30,0
17,9
54,7
20,4
40,5
44,9
73,4
15,5
168,1
34,2
57,5
11,4
14,4
40,8
36,0
25,8
25,0
32,6
26,9
24,7
34,7
15,9
11,6
6,1
6,2
9,4
5,6
8,1
10,3
Fuente: Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. Informe sobre Desarrollo
Humano 2006.
Como se advierte las brechas latinoamericanas son muy superiores a las de Estados Unidos e
Italia. Hay una concentración aguda de los ingresos. En Brasil el 10% más rico tiene el 46% de los
ingresos, mientras que en Italia solo alcanza al 27%. A su vez el 20% más pobre mas que duplica en
Italia la participación en los ingresos que tiene en Brasil. Como consecuencia, mientras que en Brasil la
distancia entre el 10% más pobre y el 10% más rico es de 57,8 veces, en Italia es de 11,6 veces. Es aún
considerablemente menor en otros países como España donde es 10.3 veces, Corea 8 veces, y en
Noruega (6.1), Suecia (6.2), y Finlandia (5.6).
Los Gini latinoamericanos que miden la distribución de los ingresos resultan los peores del
mundo en términos internacionales y por otra parte muestran desde los 70 una tendencia creciente al
deterioro. Así lo registra el siguiente cuadro:
Cuadro 2.
Coeficientes Gini de la distribución de ingreso per capita por hogar:
promedio simple por década por región
Región
Niveles
América Latina y el Caribe
Asia
OCDE
Europa del Este
Cambios
América Latina y el Caribe
Asia
OCDE
Europa del Este
Diferencias en puntos Gini: LAC vs.
Asia
OCDE
Europa del Este
1970s
48.4
40.2
32.3
28.3
8.3
16.1
20.2
1980s
1990s
Promedio
General
50.8
52.2
40.4
41.2
32.5
34.2
29.3
32.8
70s-80s 70s-90s 70s-90s
2.4
1.3
0.2
0.8
0.2
1.7
1.0
3.5
10.4
18.3
21.6
10.9
18.0
19.4
50.5
40.6
33.0
30.1
3.7
1.1
1.9
4.5
9.9
17.5
20.4
Fuente: Cálculos basados en WIDER 2000, Smeeding y Grodner 2000, Székely, y aproximaciones para
América Latina. Banco Mundial. Desigualdad en América Latina y el Caribe. ¿Ruptura con la historia?.
Washington DC.
En la década de los 90 el Gini de América Latina superaba en 19 puntos al de Europa Oriental,
en 18 al de los países desarrollados de la OCDE y en mas de 10 al de Asia.
El cuadro podría ser analizado bajo otra perspectiva si la tendencia fuera positiva. Pero el
análisis en el tiempo muestra que ha tendido a empeorar. El Gini latinoamericano creció entre la década
del 70 y la del 90. Por otra parte, su distancia con los Gini de Asia y la OECD es superior en la década
de los 90 a la que existía en la década de los 70. El Gini latinoamericano era superior incluso en los 90 a
los de una de las regiones más pobres del planeta el Africa Subhsahariana que era de 0.47.
Las Desigualdades Múltiples
La dimensión más difundida de la desigualdad latinoamericana es la que se da en la distribución
de los ingresos, pero no es la única, ni la mas grave. La desigualdad se halla presente en todas las
dimensiones centrales de la vida cotidiana de la región.
Otra de sus expresiones es la extrema concentración de un activo productivo fundamental como
la tierra, que excluye del acceso a la misma a vastos sectores de la población rural.
Los Gini comparados de distribución de la tierra son los siguientes según los cálculos de
Deninger y Olinto (2002), y del PNUD (1993):
Cuadro 3.
Coeficientes Gini de distribución de la propiedad de la tierra
Región
América Latina
Medio Oriente y África del Norte
Norteamérica
África Sub-Sahara
Europa Occidental
Asia del Sur y del Este
D&O (i)
0.81
0.67
0.64
0.61
0.57
0.56
UNDP (ii)
0.74
0.56
0.51
0.52
Nota: Columna (i) muestra los promedios del periodo 1950-1994; Columna (ii)
muestra los valores alrededor del 1981.
Fuentes: Deininger and Olinto (2002) and UNDP (1993). Mencionados por
Banco Mundial. Desigualdad en América Latina y el Caribe. Op. Cit.
Puede observarse que la concentración es aun mucho peor que en los ingresos. El Gini de tierra
de América Latina, es asimismo mucho peor que el de todas las regiones del mundo.
Una dimensión clave de las desigualdades es el campo de la educación. Ha habido progresos
significativos en la región en áreas como alfabetización, y matriculación en escuela primaria. La gran
mayoría de los niños ingresan a la escuela, pero son muy altas las tasas de deserción y repetición. Ello
genera bajos índices de escolaridad como puede apreciarse a continuación:
Cuadro 4.
Escolaridad en América Latina.
País
Argentina (2001)
Bolivia (1998)
Brasil (2001)
Chile (2000)
Colombia (2000)
Costa Rica (2000)
República Dominicana (2002)
Ecuador (1998/9)
El Salvador (2000)
Guatemala (1998/9)
Haití (2000)
Honduras (2001)
México (1999)
Nicaragua (2001)
Panamá (2000)
Paraguay (2000)
Perú (2000)
Uruguay (2000)
Venezuela (2000)
Promedio de años de escolaridad
10,33
7,63
8,38
10,27
7,19
7,90
7,47
8,12
6,56
4,58
3,93
5,95
7,78
5,57
9,52
7,26
8,76
9,41
8,29
Fuente: Banco Mundial. World Development Report, 2006.
El índice de escolaridad promedio de la región se calculaba en el 2000 en 5.9 años. Era inferior a
diversas otras regiones del globo como puede verificarse a continuación:
Cuadro 5.
Años de escolaridad en diversas regiones
Porcentaje de la población mayor a 25 años, por nivel
de educación y promedio de años de escolaridad
Medio Oriente y Norte de Africa
Africa subsahariana
Latino América y el Caribe
Este Asiático y el Pacífico
Sur de Asia
Países Desarrollados
Promedio
6.3
3.4
5.9
7.3
3.0
9.5
6.1
Fuente: Banco Mundial (2004). Op. Cit. Versión actualizada de
Barro y Lee 2000.
Al interior de esta baja escolaridad, hay una aguda estratificación social. Los desertores y los
repetidores son masivamente los niños de los sectores más desfavorecidos. Tras su bajo rendimiento se
hallan causas muy concretas, como la existencia de 18 millones de niños menores de 14 años que
trabajan, la desnutrición, y la proveniencia de familias desarticuladas por el impacto de la pobreza. En
países como Bolivia, Ecuador, y Perú trabaja el 20% de los niños de 10 a 14 años.
La distribución de la escolaridad por quintales de ingresos en la región es la siguiente:
Cuadro 6.
Años de educación de adultos entre 25 y 65 años de edad,
por ingreso quintil equivalente, edad, y género
País
Argentina
Año
1
2
3
4
5
Promedio
1992
1996
2001
7.5
7.3
7.3
8.0
8.1
8.3
8.7
9.0
9.2
9.8
10.0
10.6
12.2
12.8
13.4
9.5
9.8
10.1
1992
1996
6.3
6.5
7.3
7.6
8.2
8.1
9.3
9.7
11.5
12.4
8.7
9.1
1992
1999
2.8
2.8
4.7
4.9
6.3
6.6
7.6
8.9
10.7
11.4
6.7
7.3
1990
1995
2001
1.9
2.3
3.0
2.9
3.4
4.2
4.1
4.5
5.3
5.5
6.1
6.9
8.9
9.7
10.4
5.1
5.6
6.4
1990
1996
2000
6.6
6.7
7.4
7.2
7.7
8.3
7.9
8.8
9.2
9.2
10.0
10.6
11.8
12.3
13.2
8.8
9.3
10.0
1992
1996
6.8
6.3
7.1
7.2
7.9
7.8
9.4
9.1
12.4
12.2
9.0
8.8
1996
1999
3.7
4.4
4.8
5.2
5.8
6.1
6.9
7.3
10.1
10.5
6.6
7.0
1990
1995
2000
5.0
5.6
5.4
6.2
6.5
6.6
6.8
7.3
7.4
7.8
8.4
8.4
11.1
11.6
11.6
7.6
8.2
8.2
Bolivia
Urbano
Nacional
Brasil
Chile
Colombia
Bogotá
Nacional
Costa Rica
País
República Dominicana
Año
1
2
3
4
5
Promedio
1995
5.2
6.1
7.0
8.0
10.3
7.5
1994
1998
4.2
4.8
5.2
6.1
6.7
7.1
7.5
8.2
10.6
11.4
7.1
7.8
1991
1995
2000
2.4
2.1
3.8
3.0
2.8
4.4
4.1
4.1
5.3
5.4
5.8
6.5
8.5
9.4
9.0
5.0
5.3
6.1
2000
1.4
2.2
2.8
4.1
8.5
4.2
1990
1995
1999
1.8
2.5
2.8
2.1
3.1
3.4
2.8
4.1
4.5
4.0
5.4
5.9
7.5
8.0
9.1
4.0
4.9
5.5
1990
1996
1999
7.2
8.5
8.5
7.3
9.0
8.5
7.7
9.0
8.7
8.1
8.9
9.0
9.4
10.5
9.7
8.1
9.3
9.0
1992
1996
2000
2.7
3.4
3.5
4.1
4.6
5.3
5.1
5.8
6.8
6.6
7.2
8.1
10.0
10.7
11.6
6.1
6.7
7.4
1993
1998
2.3
2.7
3.5
3.6
4.5
4.7
5.6
5.6
7.3
8.1
4.9
5.2
1991
1995
2000
4.7
5.3
6.6
6.5
7.1
7.9
7.8
8.3
9.0
9.2
9.8
10.0
12.0
12.6
13.1
8.5
9.1
9.7
1995
1999
3.7
4.0
4.6
5.1
5.5
6.2
6.8
7.7
9.8
10.1
6.4
7.0
1991
1994
7.6
6.8
9.0
8.5
9.5
9.3
10.3
10.7
11.5
12.5
9.8
9.9
1994
2000
6.4
5.9
8.0
7.5
9.2
9.1
10.2
10.4
12.2
12.5
9.6
9.4
1992
6.6
6.8
7.6
8.3
10.3
8.2
1989
1995
2000
5.9
6.5
7.0
6.7
7.1
7.8
7.6
8.0
8.6
8.6
9.2
9.8
10.4
11.6
12.1
8.1
8.7
9.3
1989
1995
1998
4.6
5.2
6.0
5.6
5.9
6.5
6.4
6.7
7.1
7.4
7.7
8.4
10.0
9.9
11.1
7.2
7.4
8.1
Ecuador
El Salvador
Guatemala
Honduras
Jamaica
México
Nicaragua
Panamá
Paraguay
Perú
Regiones
Nacional
Trinidad & Tobago
Uruguay
Venezuela
Fuente: Banco Mundial (2004). Op. Cit. Cálculos basados en información de encuestas de hogar.
Las distancias de escolaridad son de gran relevancia. En Brasil el 20 más rico tenía en el 2001,
10 años de escolaridad, y el 20 más pobre sólo 3. En México la proporción era similar 11.6 para el quintil
superior frente a 3.6 para el inferior.
Los Ginis de escolaridad de América Latina son muy altos en relación a los de otras regiones
como puede observarse:
Cuadro 7.
Distribución de años de escolaridad.
Coeficiente Gini
América Latina y el Caribe
Africa
Asia
Europa Oriental
Países Desarrollados
Promedio
1960
50.1
78.5
67.0
29.6
29.3
54.2
1965
50.2
77.7
64.5
29.8
29.2
53.4
1970
47.0
74.7
61.4
27.6
28.2
50.8
1975
46.0
70.2
58.4
28.0
29.2
49.1
1980
43.1
66.3
54.3
25.3
27.1
45.9
1985
42.6
63.8
51.5
26.1
27.2
44.6
1990
41.8
61.8
47.9
22.8
27.5
42.8
Fuente: Banco Mundial (2004). Op. Cit. Cálculos basados en Thomas Wang y Fan 2002.
A las desigualdades anteriores se suman las imperantes en el campo de la salud que serán
examinadas en la sección siguiente, y otras que no han tenido investigación estadística detallada pero
que son claramente visibles y tienen profundos efectos.
Una de ellas es la operante en el área del acceso a crédito. Así siendo las pequeñas y medianas
empresas un factor decisivo en la creación de empleo en la región, las estimaciones indican que los 60
millones de pequeñas y medianas empresas existentes sólo reciben el 5% del crédito otorgado por las
entidades financieras. Hay allí otra fuerte concentración.
Una nueva desigualdad es la del acceso a las tecnologías avanzadas. El número de accesantes
a internet está fuertemente concentrado en los estratos superiores. Sólo el 11% de los latinoamericanos
está conectado a internet frente al 33,6% en España y el 63% en EEUU. Cuando se discrimina por
ingresos en la Argentina por ejemplo están en internet 8 de 10 personas de los sectores altos y sólo uno
de cada 10 de los menos pudientes (Clarín, 2004). Se ha advertido permanentemente en la región sobre
la silenciosa instalación de una amplia “brecha digital”, y la generación de un amplio sector de
“analfabetos cibernéticos”.
Las desigualdades tienen en América Latina expresiones pico en términos étnicos y de color. Se
estima así que más del 80% de los 40 millones de indígenas de la región están en pobreza extrema.
También son muy contrastantes las disparidades entre los indicadores básicos de la población blanca y
la población afroamericana. A todo ello se suma con avances la subsistencia de significativas
discriminaciones de genero en el mercado de trabajo, y otros campos.
Los costos de las desigualdades
Todas las desigualdades mencionadas, y otras interactúan a diario, reforzándose las unas a las
otras. Trazan destinos marcados. Si se nace en una familia desarticulada por la pobreza, las
posibilidades de buena salud, y rendimiento educativo son limitadas. La escolaridad será baja, el acceso
a un empleo estable, muy difícil, los ingresos esporádicos y muy reducidos, la posibilidad de conformar
una familia con similares problemas. Efectivamente aun en algunas de las sociedades más avanzadas
socialmente de la región, como el Uruguay los estudios indican que las tasas de escolaridad de los hijos
de familias pobres, tienden a no superar las reducidas tasas de sus padres. Se crea un circulo de hierro
por la falta de oportunidades.
Pocos años atrás había en el establishment de economistas quienes defendían a capa y espada
las “funcionalidades”de las desigualdades. Acostumbraban a señalar que contribuyen a acumular
capitales en ciertos grupos, que luego los reinvertirán y aceleraran el crecimiento, o que son una etapa
obligada del progreso. Hoy frente a sus evidentes disfuncionalidades el consenso esta girando
fuertemente. El Banco Mundial que fue escenario frecuente de controversias dice recientemente (2004):
“la mayoría de los economistas (y otros cientistas sociales) considera ahora la desigualdad como un
posible freno para el desarrollo”.
Efectivamente numerosas investigaciones dan cuenta de cuanto le están costando a la región
estos niveles de desigualdad, y que impacto profundo tienen en obstaculizar la posibilidad de un
crecimiento sostenido.
Al analizar América Latina se menciona con frecuencia que hay pobreza y que hay desigualdad.
En realidad las investigaciones evidencian una situación diferente. Hay pobreza porque hay desigualdad.
Ella es un factor clave para entender porque un Continente con una dotación de recursos naturales
privilegiada, y amplias posibilidades en todos los campos tiene tan importantes porcentajes de pobreza.
Según los análisis de CEPAL la pobreza actual es superior a la de 1980 en términos absolutos.
En 1980 era pobre el 40% de la población, la cifra era en el 2006, el 38,5%. La población pobre pasó de
136 millones a 209 millones.
Birdsall y Londono (1997) trataron de determinar econométricamente el impacto de la
desigualdad sobre la pobreza. Construyeron la simulación siguiente:
Figura 1.
El impacto de la desigualdad sobre
la pobreza en América Latina
1970-1995
1970-1995
160
140
120
100
80
60
1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994
Fuente: Birdsall, N. y J. L. Londoño. “Asset
inequality matters: an assessment of the world
Bank’s approach to poverty reduction”, American
Economic Review, May, 1997.
La primera curva del gráfico muestra la tendencia de la pobreza en la región que como se
observa asciende continuamente desde inicios de los 80 con pequeñas variaciones. La segunda simula
cual hubiera sido la pobreza si la desigualdad hubiera quedado en los niveles de inicios de los 70 (antes
de las dictaduras militares y de las políticas ortodoxas) y no hubiera seguido creciendo. Era considerable,
pero aumento mas en las últimas dos décadas. Según sus estimados la pobreza seria hoy la mitad de lo
que efectivamente ha sido. Ha habido un “exceso de pobreza”causado por el aumento de la desigualdad
que duplicó la pobreza. En la misma dirección si se hiciera la comprobación interregionalmente se
observaría que si América Latina tuviera el patrón de desigualdad del Sudeste Asiático la pobreza sería
mucho menor (ver Birdsall y Kliksberg, 1999).
Albert Berry (1997) llega a similar conclusión en sus trabajos, identificando la existencia en
América Latina de un amplio margen de “pobreza innecesaria”como la llama, causada por la tan reducida
participación en el ingreso de los dos quintales más bajos de la población.
Tanto Berry como Altimir y otros investigadores ven el aumento de la desigualdad estrechamente
ligado a las políticas aplicadas en las dos ultimas décadas que generan efectos de ese orden. Stiglitz
(2003) considera que el caso argentino ejemplifica claramente las desventajas de dichas políticas.
Efectivamente su aplicación rígidamente ortodoxa en la década del 90 llevó a una brutal polarización
social. Siete millones de personas, el 20% de la población dejaron de ser clase media en dicha década
para transformarse en pobres, y el coeficiente Gini paso de 1992 a 1997 de 0.42 a 0.47.
Chris Patten (2004) Comisario de la Unión Europea dice que “si el ingreso en América Latina se
encontrase distribuido de la misma manera que en Asia del Este la pobreza en la región sería apenas un
quinto de lo que es hoy en día”. Destaca que “Esto resulta importante no solo desde el punto de vista
humanitario sino también desde una perspectiva practica políticamente interesada. Si se redujera la
pobreza a la mitad se duplicaría el tamaño del mercado”.
Nancy Birdsall (1998) ve en la desigualdad la gran traba para el crecimiento económico de la
región. Resalta “Puede afirmarse que es posible que las tasas de crecimiento en América Latina no
puedan ser de mas del 3 o el 4% a distancia de las necesarias, en tanto no se cuente con la participación
y el aporte de la mitad de la población que esta comprendida en los percentiles más bajos de ingresos”.
Procurando indagar porque América Latina esta tan distante de poder cumplir con las metas del
milenio en términos de reducir la pobreza, CEPAL, IPEA y PNUD (2003) identifican a la desigualdad
como la razón central. A través de detalladas simulaciones econométricas concluyen que el impacto
sobre la pobreza de reducir la desigualdad es mucho mayor que el del crecimiento. Se requiere desde ya
crecimiento pero en las condiciones actuales de inequidad este difícilmente llegara a los pobres. Estiman
que si Brasil no modifica su desigualdad, suponiendo que crezca al ritmo de los 90 tardaría 48 años en
lograr reducir en dos puntos la pobreza. México tardaría en las mismas hipótesis, 44 anos en lograr
reducir la pobreza en 3.2 puntos. Destacan especialmente como resultado de sus proyecciones que:
“En la mayoría de los países examinados bastaría que el coeficiente de Gini bajara uno o dos
puntos para que la incidencia de la pobreza se redujera en igual medida que en varios anos de
crecimiento económico positivo. Los resultados de los esfuerzos por reducir la pobreza en América
Latina y el Caribe han sido desalentadores en gran medida porque no ha sido posible controlar los
elevados niveles de desigualdad de la región”.
En similar sentido plantea Vinod Thomas (2006) Director General del Grupo de Evaluación
Independiente del Banco Mundial: “Ha sido un concepto equivocado la idea de que se puede crecer
primero y preocuparse por la distribución después”.
Este escenario de desigualdades agudas, persistentes, y de enorme peso en el aumento de la
pobreza, en las dificultades para un crecimiento sostenido, y de gran influencia en las carencias que
afligen la vida diaria de la mayor parte de la población es el contexto en que se desenvuelve la salud
publica en América Latina. La desigualdad actúa sobre los determinantes de la salud, y es una de las
fuerzas más poderosas en la creación de las condiciones propicias para un problema fundamental, la
inequidad en salud, que se aborda en la sección siguiente.
III.
LA SALUD PÚBLICA EN LA REGIÓN MÁS INEQUITATIVA DEL ORBE
Más allá de los promedios
La salud pública ha hecho grandes progresos en la región. Los esfuerzos denodados realizados
en este campo por los Gobiernos democráticos, y numerosos sectores de la sociedad, en los cuales
entidades modelo como la Organización Panamericana de la Salud (OPS) han tenido un rol pionero, y un
fuerte liderazgo, han estado en la base de esos avances sostenidos. Sin embargo, la inequidad en salud
sigue presentándose como un problema de amplias proporciones y alta gravedad, una especie de
problema casi ”irreductible”.
Por lo pronto el tema es “oscuro”. Con frecuencia los análisis sólo enfatizan los avances en los
promedios generales de salud de los países. Ello permite establecer una dimensión de inequidad que es
la que surge de comparaciones interpaíses. Pero ella es sólo: “el témpano del iceberg”. Las inequidades
fundamentales son subterreanas a esos promedios. Aparecen cuando se practica la sana
recomendación de Roses, y se toma distancia de la “tiranía de los promedios”. Como bien señala (2003):
refiriéndose al caso de la mortalidad infantil en la región: “Aunque la reducción de la magnitud general
del riesgo de morir en el primer año de vida fue evidente, y se observo constantemente en todos los
grupos de países en los últimos decenios las desigualdades de la mortalidad infantil no cambiaron
mucho en el mismo periodo. Los resultados señalan que se pueden alcanzar grandes logros con las
medidas de tendencia central (medias y medianas) de un determinado indicador de salud, sin que haya
una repercusión correspondiente en la magnitud relativa de las brechas (distribuciones) entre los grupos
de población y dentro de ellos”.
Como se ha resaltado (Alleyne, 2002) el mismo espíritu de la Declaración de Alma-Ata evoca
este problema cuando llama a “salud para todos” en lugar de poner el foco en sólo lograr buenos
promedios.
Al desagregar las cifras de salud al interior de los países teniendo en cuenta criterios como entre
otros los estratos socioeconómicos, la localización geográfica, el genero, la etnia, el color, las edades, y
otros surge un panorama de muy disímiles accesos a este derecho esencial que hace a la dignidad
humana.
Las inequidades en salud en acción
La investigación al respecto –en aumento significativo- está dando cuenta de la profundidad del
problema. Entre algunos de sus múltiples hallazgos se hallan los siguientes que resultan altamente
ilustrativos.
a.
Brechas en Mortalidad Infantil
La cifra promedio de niños que fallecen antes de cumplir 5 años de edad es en la región de 31
de cada 1.000. Supera a la de Europa Central y Oriental que es de 26, y a la de los países de la OCDE
que es de 12. Existen fuertes diferencias entre los países, como puede observarse a continuación:
Cuadro 8.
Tasa de mortalidad infantil de niños menores de 5 años de edad. 2004
(por cada 1000 nacidos vivos)
País
Argentina
Chile
Uruguay
Costa Rica
México
Panamá
Brasil
Niños que no llegan a los 5
años de edad (de cada mil)
18
8
17
13
28
24
34
Colombia
Venezuela, RB
Perú
Ecuador
Paraguay
República Dominicana
El Salvador
Nicaragua
Bolivia
Honduras
Guatemala
21
19
29
26
24
32
28
38
69
41
45
Fuente: PNUD. Informe de Desarrollo Humano 2006.
La mortalidad infantil va desde 8 por mil en Chile, a 69 por mil en Bolivia.
Son acentuadas las diferencias entre los diversos niveles sociales.
Cuadro 9.
Desigualdades en Mortalidad Infantil
País
Brasil
Colombia
Perú
Paraguay
República
Dominicana
Nicaragua
Bolívia
Guatemala
Haití
Año de Encuesta
Tasas de mortalidad menores
de 5 años (por cada 1000
nacidos vivos)
1996
1995
2000
1998
20% más pobre
99
52
93
85
20% más rico
33
24
18
33
1996
90
27
2001
1998
1998
2000
64
147
78
164
19
32
39
109
Fuente: PNUD. Informe de desarrollo Humano 2006.
En el 20% más rico de la población de Bolivia, mueren 32 de cada 1000 niños antes de cumplir
cinco años. En el 20% más pobre la cifra se quintuplica 147 por mil. Lo mismo sucede en Perú, la
mortalidad infantil antes de los 5 años del 20% más pobre quintuplica a las del 20% más rico, 93 vs. 18 y
en Brasil la triplica 99 vs. 33.
b.
Brechas Etnicas
Estas gravísimas realidades tienen un sesgo étnico muy concreto. Las tasas son mucho peores
en los niños indígenas. Como puede verse en la figura que sigue:
Figura 2.
Mortalidad infantil de población indígena y no indígena América
Latina (países seleccionados) por zona de residencia de la madre
(defunciones por 1000 nacidos vivos)
Fuente: Proyecto BID-CEPAL “La población indígena y afrodescendiente a partir de los
censos”y Censos de Población de Guatemala de 2002 y México 2000
La mortalidad infantil indígena supera ampliamente a la no indígena en todos los países.
c.
Disparidades en desnutrición
Las cifras de desnutrición infantil crónica muestran asimismo importantes disparidades por etnias,
campo/ciudad, y estratos de ingresos. Véase el siguiente cuadro correspondiente a la región andina:
Cuadro 10.
Ocurrencia de atraso en crecimiento juvenil (%) por país, lugar de residencia,
etnicidad, región y status socioeconómico, en cuatro países andinos
País
Colombia
Lugar de residencia (1)
Ciudades grandes
Ciudades pequeñas
Pueblos
Area rural
Etnicidad
Población No indígena
Población Indígenas
Región
Altiplano
Otras regiones
Deciles de SES (3)
1 (menor)
2
3
4
5
6
7
8
9
10 (mayor)
Indice de Concentración (4)
Total países
Ecuador
Perú
Bolivia
12.7
10.9
14.0
19.3
20.7
22.4
28.2
35.2
13.2
20.1
27.2
40.8
18.5
20.3
22.4
37.2
… (2)
…
24.2
58.2
22.5
47.0
23.7
50.5
…
…
33.3
22.2
38.5
18.2
31.2
23.9
26.8
24.1
17.1
14.9
16.3
15.2
11.0
11.7
6.3
5.4
-0.221
14.9
38.5
51.8
30.6
27.6
17.9
24.4
19.0
19.1
15.8
11.9
-0.223
26.5
49.6
46.8
39.6
32.5
23.4
19.9
18.3
12.8
12.6
5.2
-0.311
26.1
42.2
39.9
38.7
32.8
31.8
25.0
22.7
18.2
13.5
9.7
-0.223
26.9
(1) Según encuestas del DHS (Colombia, Perú, y Bolivia), Las ciudades grandes incluyen capitales nacionales y
ciudades de más de 1 millón de habitantes, y las ciudades pequeñas tienen un rango de población de 50000 a 1
millón. Según encuestas de LSMS (Ecuador), las ciudades pequeñas tienen un rango de 5000 a 1 millón.
(2) El siguiente símbolo (...) indica que la información no está disponible.
(3) Deciles de SES son tomados para niños, y no corresponden a los deciles de la población, debido a las
diferencias socioeconómicas en fertilidad
(4) El índice de concentración mide la desigualdad social en el atraso en el crecimiento. El índice de
concentración es una generalización del coeficiente de Gini, y oscila entre –1 y 0. Los valores cercanos a –1
indican mayor desigualdad social.
Fuente: Larrea, Carlos y Wilme Freire (2002). Social inequality and child malnutrition in four Andean countries.
Pan American Journal of Public Health. May-June.
Las tasas de desnutrición infantil andinas son altas superan en Bolivia, Ecuador y Perú el 21%.
Pero muestran asimismo claros gradientes económicos. En general en los países andinos las tasas de
desnutrición crónica son tres veces mayores en los deciles más pobres, que en los más ricos. Así por
ejemplo en el 10% más rico de Ecuador, sólo el 11% de los niños presenta problemas de desnutrición,
en el 10% más pobre la cifra casi se cuadruplica. En la población indígena la cifra llega al 58%.
d.
Inequidad en Mortalidad Materna
La mortalidad materna se cobra numerosas victimas en la región. Según denuncio la OPS
recientemente (2004) 23.000 mujeres mueren en América Latina y el Caribe durante el embarazo o el
parto en la gran mayoría de los casos por “causas evitables que son prevenidas en forma rutinaria en los
países desarrollados”. El riesgo de fallecer por dar a luz es en América latina de 1/160 frente al 1/4000
en Europa occidental, 25 veces mayor. Mientras que en Estados Unidos mueren anualmente 17 madres
por cada 100.000 niños nacidos vivos, en Haití son 600 y en Colombia 130.
Las cifras de América Latina y otros países son las siguientes:
Cuadro 11.
Tasas de mortalidad materna (ajustada) 2000
(por cada 100.000 nacidos vivos)
Tasa
América Latina
Argentina
Chile
Uruguay
Costa Rica
México
Panamá
Brasil
Colombia
Venezuela, RB
Perú
Ecuador
Paraguay
República Dominicana
El Salvador
Nicaragua
Bolivia
Honduras
Guatemala
Otros países
82
31
27
43
83
160
260
130
96
410
130
170
150
150
230
420
110
240
Suecia
Canadá
Estados Unidos
Italia
España
2
6
17
5
4
Fuente: Informe Desarrollo Humano 2006.
Las diferencias entre las cifras latinoamericanas y las de países desarrollados son
excepcionalmente altas. La mortalidad materna de Bolivia y Perú multiplica 80 veces la de Italia y 100
veces la de España.
Entre las causales básicas, estas cifras están vinculadas con la inexistencia de asistencia
médica institucionalizada. El 24% de las madres no tienen asistencia médica durante el embarazo, y una
tercera parte no tiene atención médica en el momento del parto. Las cifras muestran altos sesgos según
los gradientes económicos como puede observarse:
CUADRO 12
Cuidados básicos prenatal y partos asistidos
País/
región
Bolivia
Brasil
Colombia
República
Dominicana
Guatemala
Haití
Nicaragua
Paraguay
Perú
América
Latina y el
Caribe
Asia Oriental,
Pacífico
Asia Central
Medio Oriente,
Africa del
Norte
Sur de Asia
Africa
SubSahariana
TODOS LOS
PAISES
Tasas de cuidados básicos prenatales
(por personas médicamente entrenadas)
1
2
3
4
5
Promedio
38.8
57.8
70.4
88.6
95.3
65.1
67.5
87.7
93.4
96.9
98.1
85.6
62.3
81.1
89.8
95.4
95.9
82.5
96.1
98.2
99.0
99.2
99.9
98.3
Tasas de partos asistidos
(por personas médicamente entrenadas)
2
3
4
5
Promedio
44.8
67.7
87.9 97.9
56.7
88.7
95.7
97.7 98.6
87.7
85.2
92.8
98.9 98.1
84.5
96.9
97.3
98.4 97.8
95.3
CI
1
0.17
0.08
0.09
0.01
19.8
71.6
60.6
88.6
34.6
44.3
67.0
69.5
37.3
57.5
41.1
60.0
80.9
79.5
64.8
72.3
49.3
72.3
86.9
85.6
79.1
80.6
72.2
83.7
89.0
94.8
87.7
89.7
90.0
91.0
96.0
98.5
96.0
95.6
52.5
67.7
81.5
83.9
67.3
76.0
0.19
0.14
0.07
0.07
0.17
0.11
9.3
24.0
32.9
41.2
13.7
40.2
16.1
37.3
58.8
49.9
48.0
58.4
31.1
47.4
79.8
69.0
75.1
72.9
62.8
60.7
86.0
87.9
90.3
85.6
91.5
78.2
92.3
98.1
96.6
94.3
34.8
46.3
64.6
66.0
56.4
65.8
0.42
0.21
0.19
0.18
0.31
0.20
64.9
80.7
86.9
91.4
96.2
81.9
0.08
30.5
53.0
68.4
80.6
93.4
60.8
0.22
78.2
13.7
84.7
21.1
86.8
33.4
93.3
49.3
96.3
73.0
86.9
35.2
0.05
0.32
82.7
12.8
92.3
21.7
95.1
37.7
98.6
58.6
99.7
82.2
92.8
38.5
0.04
0.36
16.8
61.1
23.2
69.5
28.8
74.9
43.0
84.2
70.9
93.6
34.6
75.7
0.30
0.10
5.3
24.6
8.1
32.9
11.7
41.2
21.9
59.2
49.3
82.1
17.7
46.2
0.46
0.26
55.0
64.8
71.1
80.6
91.0
70.8
0.13
31.2
42.1
51.6
66.2
84.0
52.5
0.25
Fuente: Banco Mundial (2004). Op. Cit. Investigaciones Demográficas y de Salud (DHS) 2002.
En el 20% más rico de la población las cifras de asistencia institucionalizada superan el 90%
tanto en la atención durante el embarazo como en el parto. En el 20% más pobre los déficits son
agudísimos. En Bolivia el 60% carece de atención prenatal, y el 80% de asistencia médica durante el
CI
0.28
0.07
0.09
0.02
parto. En Brasil casi un tercio del quintil más pobre carece de atención institucionalizada en ambos
casos. En Perú en el 20% más pobre un 60% no tiene atención durante el embarazo y un 86% no la
tiene durante el parto.
e.
Vacunación y Riesgo de Diarreas
La inequidad muestra también significativas expresiones en dos áreas claves para la infancia
como el contar con una cobertura completa de vacunación y la prevalencia de diarreas. Como puede
apreciarse a continuación el 20% más pobre de la región tiene pronunciados problemas en ambos
campos en relación al 20% más rico. En materia de cobertura completa de vacunas, mientras el 56% del
quintil más rico cuenta con ella, en el más pobre el porcentaje es un 17% menor, 39%. La prevalencia de
diarreas en los niños más que duplica en el 20% más pobre al 20% más rico en países como entre otros
Brasil, Bolivia, y Perú.
Cuadro 13.
Cobertura completa de inmunización y ocurrencia de diarrea
País/
región
Bolivia
Brasil
Colombia
República
Dominicana
Guatemala
Haití
Nicaragua
Paraguay
Perú
América Latina
y el Caribe
Asia
Oriental,
Pacífico
Asia Central
Medio Oriente,
Norte de Africa
Sur de Asia
Africa
Subsahariana
TODOS
LOS
PAISES
Alcance de Inmunización
1
2
3
4
5
CI
Ocurrencia de diarrea (%)
1
2
3
4
5
30.6
73.8
74.1
51.7
Promedio
25.5
72.5
65.5
38.7
21.8
56.6
53.8
28.0
24.9
74.0
66.9
30.2
21.0
84.9
68.2
46.9
33.4
83.1
70.6
42.6
0.08
0.07
0.06
0.12
21.8
18.3
18.4
17.9
19.8
12.9
19.8
16.4
20.5
12.7
16.8
17.8
17.9
9.3
14.9
14.1
41.2
18.8
61.0
20.2
55.3
39.6
43.0
20.1
74.6
30.8
63.8
47.6
47.2
35.3
75.3
36.4
63.5
53.2
38.3
37.9
85.7
40.7
71.7
56.0
42.5
44.1
73.1
53.0
66.0
56.5
42.6
30.2
72.6
34.2
63.0
49.4
0.00
0.17
0.05
0.18
0.04
0.09
22.8
30.9
16.1
9.8
21.4
19.7
21.5
27.1
14.0
8.5
20.3
17.8
23.3
24.4
14.2
9.2
18.6
17.5
48.3
56.8
60.3
64.6
72.9
59.3
0.08
10.5
9.9
64.2
42.2
67.9
53.3
71.8
62.5
75.7
73.2
77.4
81.1
70.9
61.0
0.04
0.17
19.0
21.0
29.8
33.6
31.4
42.0
41.6
44.4
49.8
53.1
64.4
66.9
42.0
47.3
0.17
0.17
38.3
45.8
50.3
57.2
66.6
50.7
0.14
11.7
7.4
10.0
10.1
Promedio
19.2
13.1
16.7
15.7
-0.07
-0.16
-0.09
-0.08
17.7
31.6
14.4
7.4
14.1
15.7
16.0
20.4
8.7
4.6
9.3
10.9
20.9
27.4
14.0
8.1
17.9
17.0
-0.06
-0.04
-0.07
-0.11
-0.11
-0.09
9.9
8.6
6.3
9.3
-0.08
15.6
20.3
15.0
19.1
14.6
17.2
13.7
14.7
15.8
18.7
-0.02
-0.06
17.0
24.5
14.4
23.3
14.3
22.5
15.3
22.6
12.4
18.2
14.9
22.3
-0.04
-0.05
21.2
19.6
19.1
18.5
14.8
18.9
-0.05
Fuente: Banco Mundial (2004). Op. Cit. Investigaciones demográficas y de salud (DHS) 2002.
CI
Las interrelaciones entre desigualdad económica e inequidad en salud
Estas y otras inequidades en salud están profundamente interrelacionadas en “circuitos
perversos” que se retroalimentan con las agudas desigualdades socioeconómicas que presenta la
región. Ellas van a influir en que los sectores más desfavorecidos tengan menores posibilidades en
términos de salud, lo que a su vez va a reducir fuertemente sus oportunidades de mejorar
económicamente.
Las vinculaciones entre el entorno general de desigualdades de la región, y las inequidades en
salud son complejos, y recorren múltiples caminos.
En ciertas áreas se manifiestan en forma directa casi brutal, en otras a través de canales mucho
mas indirectos pero de alto impacto. La investigación al respecto debe avanzar mucho mas de los limites
actuales para poder llegar a conocer con mayor profundidad sus modos de funcionamiento y poder
captar sus expresiones más silenciosas. La presencia de estas dinámicas es un hecho central
indisputable. Como lo resalta entre otros Wagstaff (2002): “Lo que sabemos indica que las desigualdades
sanitarias, y muy probablemente también en la utilización de los servicios, reflejan en gran medida las
desigualdades con respecto a variables tanto individuales como familiares, tales como la educación, los
ingresos, la localización y las características de los hogares”.
Captar los “modos de operación” de las desigualdades puede ser de la más alta relevancia para
el diseño de políticas, la estructuración de alianzas en torno a la salud pública, y la precisión de los roles
que deberían cumplir los diversos actores en su favor.
Veamos con fines básicamente ejemplificativos dada la amplitud del tema algunas expresiones
de cómo las desigualdades macro impactan los determinantes de la salud en las áeras de educación,
ingresos, Municipios, agua potable y saneamiento.
a.
Educación y Salud
Un campo clave de desigualdades con impactos de primer orden en salud es el de los niveles de
educación. La acumulación de capital educativo tiene incidencia directa de acuerdo a numerosas
investigaciones entre otros aspectos en las tasas de mortalidad infantil, el manejo de la alimentación del
infante, el peso de los niños, las discapacidades, y la esperanza de vida. La OPS proporciona la
siguiente tabla sobre relaciones entre mortalidad infantil y niveles de instrucción en varios países de la
región:
Figura 3.
Evolución de la brecha de mortalidad en la niñez de acuerdo al nivel
educativo de la madre, países seleccionados de las Américas, 1980-2003
200
Sin educación
180
Primaria
Secundaria
160
140
Relación
120
100
80
60
40
20
0
1989
Países
Bolivia
2003
1986
1996
Brasil
1986
2000
Colombia
1987
2002
1994/95
Guatemala
Haití
2000
1986
2000
Perú
1986
2002
República Dominica
Fuente: OPS 2006. Datos de publicaciones nacionales oficiales disponibles en www.measuredhs.com u obtenidos
mediante procesamiento con STAT Compiler en el mismo sitio.
Las tasas de mortalidad infantil en los hogares con madres con primaria incompleta, son muy
superiores a los hogares con madres con secundaria. Las duplican o más que duplican en Bolivia, Brasil,
Guatemala, y República Dominicana, y las cuadruplican en Perú.
Un estudio en Brasil (Universidad de Sao Pablo 1996) constató estrechas correlaciones entre
bajo peso de los niños y nivel educacional de las madres. Las tasas de bajo peso según la edad eran del
19,9% cuando las madres tenían menos de 3 años de educación formal, y descendían al 3.35% cuando
tenían 11 años o más. Las tasas de bajo peso según el tamaño iban de 24% con menos de 3 años de
educación a 7% con 6 o más años.
Tanto en Chile como en Brasil estudios detallados permiten verificar la robusta correlación entre
niveles educativos y esperanza de vida. En Chile (Vega, y otros 2003) la siguiente tabla da cuenta de
ello. Relaciona la esperanza de vida prevista en función de la edad, o esperanza de vida temporaria,
entre los 20 y los 69 años de varones y mujeres según su nivel de educación:
Cuadro 14.
Esperanza de vida temporaria de los adultos de 20 a 69 años de edad
según nivel educativo, Chile, años seleccionados, 1985-1996
Años de
escolarización
Varones
0
1-8
9-12
13 o más
Total
Diferencia entre
los grupos con
mayor y menor
nivel educativo
Mujeres
0
1-8
9-12
13 o más
Total
Diferencia entre
los grupos con
mayor y menor
nivel educativo
19851987
19901992
19941996
Cambio
1985-1996
41.5
44.8
45.1
47.7
45.1
40.7
44.7
45.4
47.8
45.4
39.5
44.7
45.6
48.1
45.6
-2.0
-0.1
0.5
0.4
0.5
6.3
7.2
8.7
2.4
44.9
47.3
47.9
48.5
47.4
44.5
47.5
47.9
48.7
47.5
44.6
47.6
47.9
49.1
47.8
-0.3
0.3
0.0
0.6
0.4
3.6
4.2
4.5
0.9
Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas, Chile. Vega, Jeannette y
otros (2003) en “Desafío a la falta de equidad en salud”. OPS,
Fundación Rockefeller. Washington DC.
Cuanto menor es el nivel educativo menor es la esperanza de vida. Por otra parte esta brecha va
aumentando. La esperanza de vida de los varones sin educación descendió en dos años entre 1980 y
1996, mientras que la de los mas educados aumentaba en ese periodo en 0.4. Entre las mujeres sin
instrucción descendió en 0.3 años en ese periodo, mientras que aumentaba en las mujeres con
educación en 0.6 años.
Analizando comparativamente todos los estados del Brasil, Messias (2003) encuentra una clara
correlación entre grados de escolaridad y esperanza de vida promedio del estado. Estima que un
aumento de 10 unidades en la tasa de analfabetismo significa en términos de correlación estadística 2.2
años menos en esperanza de vida.
Las gruesas brechas que América Latina tiene en el campo de la educación, actúan restando o
ampliando oportunidades de salud, y juegan un gran rol en que los estratos más desfavorecidos no
puedan aprovechar las “ganancias” en salud resultantes de los avances médicos.
b.
Ingresos y Salud
Las relaciones entre los niveles de ingresos de los diversos estratos de la población y su
situación en salud son amplísimas. Pueden ir desde los aspectos más elementales como la
autoexclusión de atención medica por falta de ingresos, hasta los correlatos que han encontrado algunas
investigaciones (Marmot, 2001) entre ingresos y enfermedades coronarias.
En una región tan desigual en ingresos como la latinoamericana las repercusiones de esa
situación invaden” múltiples aspectos de la salud. Así entre otras expresiones una investigación de la
OPS sobre exclusión en salud en seis países de la región (OPS, 2003) encontró un patrón consistente
de falta de demanda de servicios a pesar de necesidades percibidas, en la que existe un bloqueo central
en el reducido nivel de ingresos. Así en Paraguay el 51% de la población que declaro haber estado
enferma o accidentada en los últimos tres meses no consulto ningún establecimiento médico. Cuando
ello se estratifica por niveles de ingresos, el porcentaje de personas del 20% más rico que consultaron es
dos veces mayor que el del 20% más pobre. Por otra parte el promedio del gasto en salud por persona
en este último es seis veces más bajo que en el más rico, no obstante que el gasto de bolsillo es mayor
en los más pobres. Los ingresos están condicionando severamente las consultas.
Ello explica la altísima sensibilidad de los pobres al arancelamiento de servicios médicos
públicos. El mismo ha generado en diversos lugares del mundo y en la misma región descensos
“forzados”en la demanda de los más desfavorecidos aumentando la inequidad en salud.
En otras áreas, investigaciones en Brasil (Messias, 2003) han encontrado correlaciones entre los
salarios mínimos y la mortalidad infantil, la distribución de las causas de muerte y los ingresos, las
desigualdades sociales y la violencia.
Un campo básico como el del acceso a medicamentos esenciales aparece fuertemente incidido
por estas desigualdades. Evaluando la situación mundial al respecto la Organización Mundial de la Salud
(OMS, Informe sobre la salud en el mundo, 2003) estima que el 91% de la producción mundial de
productos farmacéuticos es consumida por un 15% de la población del orbe.
Las gradientes de ingresos y la inserción en la economía como formal o informal actúan
agudamente en el acceso a seguros médicos. Esto tiene gran peso en una región donde los trabajadores
informales que significaban en 1980 el 40% de la mano de obra activa no agrícola, pasaron en el 2000 a
representar el 60% de la misma. Una de las características centrales de la informalidad es su falta de
redes de protección social, y entre ellas de protección en salud.
Las desigualdades de ingresos, tienen expresión muy intensa en la situación de las edades
mayores, etapa crucial en términos de necesidad de protección médica. Según estimados recientes el
40% de los adultos mayores de 65 años de la región no tienen ningún ingreso jubilatorio, ni de seguridad
social, ni de ninguna índole.
c.
Municipios y Salud
Junto a la educación y los ingresos, otro elemento del entorno que juega un rol relevante en
salud pública, es la situación del Municipio. Las brechas que pueden observarse al respecto entre
municipios en buena situación, mediana, y pobres, pueden ser de gran magnitud y afectan fuertemente a
los determinantes de la salud.
Una investigación en México (Lozano y otros, 2003) permite constatar como entornos comunales
muy diferentes, llevan a indicadores de salud con brechas de gran consideración. Véase la comparación
entre un municipio pobre típico de Chiapas, y otro más rico de Nueva León.
Cuadro 15.
Condiciones sociodemográficas de dos municipios,
México 1990-1996
Indicador
San Juan Cancuc (Chiapas)
San Nicolás de los Garza
(Nuevo León)
Muy alta
Muy baja
27.750
436.603
Población indígena como
porcentaje del total
100
0,1
Tasa de analfabetismo
(porcentaje)
67
2
Educación media (años)
4,2
8,2
Hogares con acceso a
agua caliente (porcentaje)
4
95
Hogares con acceso a
alcantarillado (porcentaje)
45
92
Esperanza de vida (años),
1990-1996
62
71
PNB per cápita (US$), 1990
3
43,6
Gasto sanitario per cápita
(US$), 1995
3
79
Indicadores
sociodemográficos
Marginalidad
Población, 1995
Indicadores económicos
Figura 4.
Condiciones de salud de dos municipios,
México 1990-1996
Fuente: Lozano, Rafael y otros (2003). En desafío a la falta de equidad en salud”.
OPS. Fundación Rockefeller. Washington DC.
Los dos municipios difieren marcadamente en los principales determinantes de salud. Los
servicios que reciben los habitantes en agua, alcantarillado, los niveles de educación, los grados de
pobreza y otras variables son muy disímiles. Ello incide en que las tasas de mortalidad sean más altas
en San Juan Cancuc que en Nicolás Garza en todas las edades, y que las diferencia en la esperanza de
vida era de 13 anos (en 1993, 58 años versus 71años). También difieran totalmente el tipo de
enfermedades que se presentan en cada uno. En el más pobre por ejemplo tienen una altísima
presentación las enfermedades diarreicas en los niños.
Un estudio en Chile (Arteaga y otros, 2002) sobre 198 comunas, encontró variaciones
sustanciales en salud según las características del municipio. Entre otros actuaban aspectos como el
nivel de inversión en salud, la cobertura de servicios básicos de agua potable y eliminación de aguas
residuales, la calidad de las viviendas. Entre otras consecuencias del perfil general del entorno comunal,
se observo que el uso de servicios de atención medica primaria era mayor en 2.8 en unos que en otros,
la atención de urgencia era 3.9 veces mayor, y los egresos hospitalarios dos veces más numerosos.
AGUA POTABLE
Una dimensión crucial de las desigualdades en el entorno con todo orden de implicancias en
términos de inequidad en salud es el acceso a agua potable.
Las cifras latinoamericanas son las siguientes:
Cuadro 16.
Población con acceso sostenible a fuente de agua mejorada, 2004
País
Argentina
Chile
Uruguay
Costa Rica
México
Panamá
Brasil
Colombia
Venezuela, RB
Perú
Ecuador
Paraguay
República Dominicana
El Salvador
Nicaragua
Bolivia
Honduras
Guatemala
%
Porcentaje de la Población
96
95
100
97
97
90
90
93
83
83
94
86
95
84
79
85
87
95
Fuente: Informe Desarrollo Humano 2006.
Un 10% o más de la población no tiene acceso a agua potable en Brasil, Panamá, Venezuela,
Perú, Paraguay, El Salvador, Nicaragua, Bolivia y Honduras. En la región hay 50 millones de personas
sin acceso a agua potable.
El acceso a agua era radicalmente diferente en las áreas rurales que en las urbanas. En 1999
según la OPS (2000) sólo el 19% de los hogares tenían agua corriente en su casa en las zonas rurales
de Brasil, frente al 89% en las urbanas. Formar parte de comunidades rurales significa en todo el
Continente la posibilidad de dificultades importantes al respecto. Por otra parte, hay una segmentación
socioeconómica nítida en el acceso a agua corriente, tanto en las zonas rurales como en las urbanas. En
ese mismo periodo, en el 10% más pobre de Brasil sólo el 53% tenía agua corriente frente al 97% en el
10% más rico. En Perú en el 2006, en el 20% más rico el 100% tenía agua potable, en el 20% más pobre
sólo el 25%. En Colombia en el 2005, el 100% del 20% más rico tenía agua potable, y sólo el 41% del
20% más pobre.
Los pobres tienen dificultades para acceder a agua potable, se ven obligados a comprarla
pagando en diversos casos precios superiores, y los costos de agua se constituyen en un porcentaje
proporcionalmente mayor de su exiguo presupuesto a lo que sucede con el 20% más rico.
Cuadro 17.
País
Bolivia
Urbano
Rural
Brasil
Urbano
Rural
Chile
Urbano
Rural
Colombia
Urbano
Rural (a)
Rural (b)
Ecuador
Urbano
Rural (a)
Rural (b)
El Salvador
Urbano
Rural
Porcentaje de gasto familiar total en agua potable
para el primer y el último décil del gasto total per capita,
y para la población entera
Primer Decil
(menor ingreso)
Decimo Decil
(mayor ingreso)
Total
2.5
1.3
1.8
0.6
1.9
0.9
3.4
3.9
1.2
1.3
2.3
1.9
NA
NA
NA
3.3
2.1
1.4
0.9
0.3
0.8
1.6
0.8
0.7
3.6
2.3
0.9
1.1
1.7
0.5
1.9
1.3
0.9
2.8
4.1
1.1
1.3
1.9
2.6
Jamaica
Kingston
Urbano
Rural
Nicaragua
Urbano
Rural
Panama
Urbano
Rural
Rural (c)
Población Indígena
Paraguay
Urbano
Rural
Peru
Urbano
Rural
6.5
3.8
3.9
1.5
1.4
2.0
3.0
2.6
2.8
2.4
1.9
1.0
1.4
1.7
1.7
2.7
1.6
0.6
0.8
1.3
0.7
0.1
0.4
1.9
1.2
0.4
0.5
1.7
2.3
1.1
0.7
1.4
1.2
2.4
1.6
1.7
0.8
1.9
0.8
(a) Pueblos rurales
(b) Poblaciones rurales dispersas
(c) Areas rurales de difícil acceso
Fuente: Rancel Soares Luiz Carlos y otros (2002). Revista Panamericana de la Salud. Mayo-Junio.
El gasto en agua triplica en el 10% más pobre de los centros urbanos de Brasil y Ecuador al que
realiza el 10% más rico, y lo cuadruplica en Colombia.
En el 20% de los hogares de Argentina, El Salvador, Jamaica y Nicaragua el agua era en el 2006
el 10% de los gastos. La mitad de esos hogares vivían en pobreza extrema, ganando menos de 1 dólar
diario.
No sólo los pobres ven trabado su acceso al agua, y la pagan mas caro sino que además el agua
que en definitiva obtienen tiende a ser de menor calidad. Una investigación (Soares y otros, 2002)
resume así la “inequidad en agua potable” en la región:
“Las familias que no tienen un sistema de distribución de agua potable dedican mucho tiempo a
conseguir el agua, lo cual implica, para las familias pobres, un gasto adicional. Las familias de
bajos ingresos que carecen de una fuente de agua potable en el hogar gastan tanto dinero en
conseguir agua como las familias de ingresos más altos. El acceso a métodos de desinfección
del agua en el domicilio es muy reducido en el caso de las familias pobres, puesto que estos
métodos son relativamente caros. El resultado es que las familias de menores ingresos beben
agua de inferior calidad”.
El problema en toda la región no tiene que ver con la disponibilidad de agua, sino con su
distribución. Lima produce más de 300 litros de agua al día, pero el 60% de la población recibe sólo el
12% del agua.
En Guayaquil describe el Informe de Desarrollo Humano del PNUD 2006:
“Miles de millones de litros de agua atraviesan cada día la ciudad por el río Guayas. Las zonas
residenciales de ingresos altos disfrutan de acceso universal al servicio de agua corriente.
Mientras tanto, unos 800.000 habitantes de asentamientos irregulares de ingresos bajos
dependen del agua de los vendedores. Alrededor de 40% de la población tiene que arreglárselas
con el 3% del agua del suministro público”.
En México:
“Más del 90% de la población dispone de conexión a una fuente segura de agua, y dos tercios de
los hogares disponen de conexión a un sistema de desagüe cloacal. Pero estos niveles de
cobertura caen de forma pronunciada a medida que nos alejamos de las áreas urbanas
desarrolladas y más prósperas de los estados del norte y observamos las poblaciones más
pequeñas, las áreas rurales más remotas y el cinturón de pobreza que forman los estados del
sur. Los estados de Oaxaca, Chiapas y Guerrero evidencian el hecho de que la disponibilidad
física del agua y el acceso a ella son dos conceptos muy diferentes: estos estados muestras los
niveles de disponibilidad al agua más elevados de México gracias a la lluvia y las tasas más
bajas de acceso a agua potable. El acceso es inferior al de los países en desarrollo con ingresos
muy inferiores como Sri Lanka y Tailandia”.
Las desigualdades tienen también un sesgo étnico. En Bolivia la tasa de acceso indígena es del
49% y la no indígena del 80%.
e.
Saneamiento
También la inequidad presenta fuertes expresiones en el acceso a instalaciones sanitarias, factor
crucial para la salud. La falta de un inodoro y sistemas de saneamiento lesiona los derechos humanos
más básicos y crea serios riesgos de salud.
La situación en la región es la que sigue:
Cuadro 18.
Cobertura de cuartos de baño por estratos sociales
País
Argentina
1992
1996
2001
Bolivia
Urbano
1992
1996
Nacional
1996
1999
Brasil
1990
1995
2001
Chile
1996
2000
Colombia
Bogotá
1992
1996
Nacional
1996
1999
Ecuador
1994
1998
El Salvador
1991
1995
2000
Guatemala
2000
1
2
3
0.74
0.75
0.60
0.85
0.87
0.81
0.87
0.91
0.87
0.69
0.6
0.68
0.69
0.26
0.24
Baños
4
5
Promedio
0.91
0.96
0.96
0.97
0.99
0.99
0.88
0.91
0.87
0.72
0.8
0.76
0.87
0.85
0.94
0.76
0.79
0.4
0.55
0.6
0.75
0.74
0.83
0.86
0.9
0.59
0.67
0.17
0.23
0.33
0.35
0.41
0.52
0.56
0.58
0.64
0.73
0.75
0.79
0.87
0.89
0.9
0.56
0.6
0.67
0.55
0.65
0.7
0.78
0.81
0.86
0.9
0.92
0.97
0.98
0.8
0.85
0.97
0.99
1
1
1
0.99
0.54
0.65
0.76
0.77
0.84
0.85
0.9
0.91
0.97
0.96
0.82
0.84
0.42
0.55
0.53
0.68
0.68
0.76
0.75
0.83
0.9
0.96
0.67
0.77
0.05
0.08
0.22
0.12
0.13
0.29
0.23
0.25
0.4
0.38
0.43
0.54
0.64
0.71
0.77
0.31
0.35
0.47
0.08
0.17
0.23
0.38
0.74
0.35
Honduras
1990
1995
1999
Jamaica
1990
1996
1999
México
1992
1996
2000
Paraguay
1995
1999
Perú
Regiones
1991
1994
Nacional
1994
2000
Trinidad
& Tobago
1992
Uruguay
1989
1995
2000
Venezuela
1989
1995
1998
0.05
0.27
0.26
0.09
0.36
0.31
0.16
0.43
0.48
0.3
0.53
0.59
0.62
0.76
0.82
0.27
0.49
0.51
0.27
0.32
0.32
0.36
0.34
0.4
0.45
0.46
0.52
0.42
0.4
0.5
0.6
0.65
0.68
0.45
0.47
0.51
0.28
0.32
0.35
0.54
0.53
0.7
0.7
0.71
0.85
0.8
0.84
0.9
0.91
0.93
0.96
0.68
0.7
0.78
0.09
0.16
0.24
0.39
0.48
0.6
0.66
0.75
0.87
0.89
0.5
0.6
0.67
0.55
0.81
0.76
0.87
0.82
0.9
0.92
0.93
0.96
0.84
0.81
0.5
0.6
0.71
0.72
0.77
0.85
0.89
0.9
0.94
0.97
0.78
0.82
0.43
0.48
0.56
0.68 0.083
0.063
0.71
0.76
0.86
0.89
0.93
0.95
0.97
0.99
0.99
1
0.91
0.93
0.7
0.8 0.86 0.91 0.96
0.75 0.8 0.87 0.92 0.97
0.759 0.822 0.885 0.936 0.969
0.86
0.87
0.882
Nota: La variable baño es igual a 1 cuando el hogar tiene un baño con
inodoro conectado a un sistema de acueducto o a un pozo séptico.
Fuente: Cálculos basados en microdatos de encuestas de hogares.
Banco Mundial (2004). Op. cit.
Como se advierte en un país de las potencialidades económicas del Brasil, dos terceras partes
de los hogares del 10% más pobre carecían de un cuarto de baño en el 2001. El siguiente gráfico refleja
las disparidades en Brasil en el 2006 (PNUD, Informe de desarrollo Humano):
Figura 5.
Ingresos mensuales medios
(salario mínimo = 1)
Menos que 1
1a2
2a3
3a5
5 a 10
10 a 20
Más que 20
Cobertura de saneamiento (%)
Fuente: Heller 2006. Incluido en PNUD. Informe de
desarrollo Humano 2006.
En México 2004, con un producto bruto per cápita anual de 9803 dólares, el 21% de la población
no tenía saneamiento sostenible. En toda la región en el 2004, 119, 4 millones de personas no tenían
acceso a saneamiento sostenible.
Un saneamiento adecuado fundamental en salud implica contar con cañerías, desagües
cloacales, filtración del agua y plantas de tratamiento de aguas residuales. En América Latina muchas
ciudades tienen desagüe cloacal primario y secundario para amplios núcleos de población. Sin embargo
es muy insuficiente la capacidad de tratamiento de aguas residuales. En Brasil y México se trata menos
de una quinta parte de las aguas residuales”.
Una anotación de conjunto
En la región más desigual del orbe, América Latina, los costos que pagan amplios sectores de la
población por esos niveles de polarización social son muy duros. Entre ellos posiblemente uno de los
mayores son los impactos de las disparidades en la inequidad en salud. Roses (2003) llama la atención
sobre el peso que ello tiene en cuestiones tan relevantes, como. los años de esperanza de vida perdidos
en relación a los promedios posibles. En países de la región con bajo nivel de ingreso, y brechas
reducidas son 13.2 pero en países con alto ingreso comparativamente y fuertes brechas suben a 19.1.
Enfrentar estas inequidades necesita como primer paso ponerlas en el centro del debate publico. Como
advierte (2003) “Las inequidades sólo pueden ser transformadas cuando se hacen visibles”.
IV.
EL NUEVO ENTORNO SOCIO-POLITICO Y LA SALUD PÚBLICA
Un Momento Crítico
La América Latina del siglo XXI se presenta baja el signo de la paradoja. Coexisten a su interior
diversas Américas Latinas. Brasil es la doceava potencia del mundo en Producto Bruto anual, y el
número 61 en producto bruto per capita. Pareciera que alguien que nace en Brasil puede tener altas
probabilidades en los indicadores básicos de desarrollo humano. Sin embargo es el número 94 en
alfabetismo, el 86 en esperanza de vida, y el 106 en mortalidad infantil. En realidad hay por lo menos dos
Brasil. Algunos analistas brasileños han llamado al país BelIndia. Hay un Brasil que tiene las
caracterítiscas económicas de Bélgica una de las economías más desarrolladas del mundo, otro que es
como los estados pobres de la India. Según en cual Brasil se nace, y al interior de que estrato social y de
que área geográfica serán las posibilidades. Lo ilustra la existencia, como ha resaltado el Presidente Lula
a inicios de su primera presidencia, de 44 millones de personas con hambre, sobre 170 millones de
habitantes. México, es la octava potencia mundial en producto bruto anual, y el número 57 del mundo en
producto bruto per capita, pero el número 78 en alfabetismo, el 53 en esperanza de vida, y el 84 en
mortalidad infantil. Hay diferentes Méxicos. Sobre 100 millones de habitantes los estimados de pobreza
hablan de la mitad de la población en esa condición y una quinta parte en pobreza extrema. Las
alternativas de vida serán muy diferentes según en que México se nace. Argentina es el quinto productor
de alimentos del mundo. En el año 2002 exportó alimentos que podrían abastecer a 330 millones de
personas, casi diez veces la población total del país. Sin embargo en ese mismo año se estimaba que el
20% de los niños de la zona con mayor población del país, el Gran Buenos Aires y el cono urbano
estaban desnutridos. El derecho a la alimentación no estaba asegurado entonces en una de las mayores
potencias alimentarias del planeta.
Ese derecho según con precisión lo ha demostrado Amartya Sen (2002) no depende sólo de la
capacidad de producción de alimentos, tiene que ver con otras cuestiones, en los que la desigualdad
juega un papel fundamental como los niveles de ingreso de la población más desfavorecida, la
estabilidad de sus ingresos, y los circuitos de comercialización de alimentos. Dice Sen (2004): "El
extendido hambre mundial está en primer lugar relacionado con la pobreza. No está conectado
principalmente con la producción de alimentos".
Buena parte de la región presenta problemas similares. Así señala Jacques Diouf (2004),
Director de la FAO, que en Centroamérica la desnutrición aumentó en un 50% de 1990 al 2000 pasando
de 5 millones de personas a 7.5 millones.
Estas realidades están recibiendo un rechazo cada vez mayor de una población que está
rehaciendo su visión de las causas de los problemas, y pide a través de la democracia cambios de fondo
que garanticen junto a los derechos políticos, los derechos a la nutrición, la salud, la educación y el
empleo.
Esa exigencia tiene impactos cada vez mayores en el liderazgo político de la región. Un líder
gubernamental brasileño afirmó reflejando muchos pronunciamientos similares (2004): "Si no reducimos
las desigualdades sociales no vale la pena gobernar y la política económica no tendrá ningún fin ético".
El Presidente de Guatemala Oscar Berger, país que tiene una de las más altas tasas de desnutrición
infantil del mundo, (49% de los niños menores de 5 años están desnutridos) asumió plenamente la
responsabilidad del problema afirmando ante la XXVIII Conferencia Regional de la FAO (Abril, 2004): "Mi
Gobierno
ha
reconocido
con
sincera
humildad
el
doloroso
panorama
alimentario
de
Guatemala...Aceptamos con franqueza que a lo largo de toda su historia y salvo breves periodos,
nuestro país no ha realizado los esfuerzos destinados a superar los bajos niveles de nutrición de los
niños guatemaltecos". Señaló asimismo el compromiso de su gobierno de luchar porque se eleve
sustancialmente el nivel nutritivo de los niños.
El Presidente de Argentina Néstor Kirchner ha priorizado como uno de los ejes de su gestión el
tema social. Ha afirmado al respecto (2004): "Hay que terminar con la discusión bizantina de que la salud
es igual al gasto improductivo", proveniente "de la década del 90". Expresando esta priorización en
políticas, aumentó sustancialmente el gasto en salud y está incrementando vigorosamente el gasto en
educación para que llegue al 8% del Producto Bruto en el 2010.
En esta América Latina de la paradoja, y al mismo tiempo de una movilización social creciente
para encararla, la salud se halla en el centro de las demandas colectivas. Ha habido progresos notables
en los indicadores promedio, que dan cuenta del esfuerzo denodado de sanitaristas y médicos
esforzados, acompañados de amplios sectores de la sociedad para hacer llegar los avances en ciencias
de la salud a la población.
Sin embargo, esta es como se ha visto la América Latina de las grandes brechas, y ellas
significan distancias profundas en salud pública, entre países, clases sociales, etnias, áreas geográficas,
que son inadmisibles para una democracia, y éticamente inaceptables.
Roses (2003) describe con agudeza la situación: "Este es un momento crítico para aplicar un
paradigma de promoción de la salud que incluya los determinantes no médicos de la salud, para
reconocer los beneficios a largo plazo de la inversión en salud, y para adoptar nuevos modelos de
protección social que abarquen a todos los sectores de la población". Advierte al respecto: "Las mejoras
en los niveles promedio de la salud que no se acompañan de mejoras en la distribución de las ganancias
en salud son insuficientes para generar capital humano y acumular desarrollo sostenible...los encargados
de tomar las decisiones en esta materia deben enfrentar el desafío de incluir tanto el nivel como la
distribución de la salud al establecer metas y prioridades de la política sanitaria".
Para avanzar en esta dirección, y mejorar la equidad en salud, pareciera útil a la luz de los
análisis efectuados en las secciones anteriores sobre la desigualdad en la región, su impacto en la salud
pública, y las reacciones de la sociedad, adelantar entre otras las direcciones estratégicas que se
esquematizan a continuación.
Algunas Direcciones Estratégicas
A.
Se necesita más investigación
La investigación de las inequidades en salud ha progresado pero debería avanzar mucho más.
Los interrogantes y temas abiertos son muy amplios. Así las interconexiones entre las políticas
económicas, pobreza, desigualdad, y inequidades en salud, son de gran complejidad. La profundización
de las mismas sería de gran utilidad para que los que toman las decisiones macroeconómicas tuvieran
plena posibilidad de apreciar los impactos en salud pública en general y inequidad en salud en particular
de las diversas opciones. Asimismo para que la opinión pública estuviera debidamente informada de que
es lo que está en juego en términos de salud. Temas claves como las consecuencias en la salud de
políticas de ajuste ortodoxo deberían ser objeto de rigurosas investigaciones cuantitativas. Ilustran las
posibilidades investigaciones como la realizada por OPS-CEPAL (1998) sobre estos temas que constató
que "Se observa en casi todos los países de la región un incremento en enfermedades no transmisibles
crónicas asociadas con alimentación y nutrición", y resaltó al respecto sobre las relaciones con las
políticas ortodoxas que: "las medidas de ajuste implementadas por los países han afectado la
disponibilidad nacional de alimentos y han tenido repercusiones negativas sobre el poder de compra de
los grupos más pobres amenazando la seguridad alimentaria".
La investigación sobre inequidad debería entre muchos otros temas estudiar detenidamente las
relaciones entre los niveles de salario mínimo, y los indicadores de salud, los efectos que puede tener
mantener estancado el salario mínimo, o los impactos diferenciales de diversos niveles de ascenso, las
consecuencias en salud del aumento de la informalización, de la perdida de nivel adquisitivo del salario,
el impacto del desempleo prolongado sobre la salud mental y otros. La investigación puede hacer
hallazgos de extrema utilidad para el debate sobre las políticas públicas y su diseño. Ilustra la inmensa
agenda de investigación pendiente, entre muchos otros estudios, los resultados de uno practicado sobre
morbilidad y mortalidad en Brasil (Centers for Disease Control and Prevention, 2004). Encuentra entre
sus hallazgos una fuerte correlación entre el ingreso mensual y la tasa de homicidios en Sao Pablo, y
sugiere que "se necesita más investigación para entender mejor la asociación entre violencia y pobreza,
para que se puedan desarrollar intervenciones apropiadas. Esta asociación puede ser atribuida a
desigualdades en el ingreso, y disparidades en perspectivas de trabajo y educación".
Por otra parte debe ahondarse el estudio de las brechas. Debe indagarse en detalle sobre como
están afectando a grupos altamente vulnerables como entre otros las poblaciones indígenas, que
representan el 30% de la población en el Perú, el 43% en Ecuador, el 55% en Guatemala, y un 61% en
Bolivia, y examinar las disparidades en salud en relación a la población afroamericana. Asimismo indagar
sobre la situación en que esta quedando en términos de salud, el sector de tercera edad, en crecimiento
demográfico intenso en la región, y con fuertes brechas internas en términos de protección. También
profundizar los análisis sobre las brechas de genero, que sesgan la evolución normal de los promedios
de salud femenina en zonas de la región. Igualmente generar análisis sistemáticos de las tendencias en
la situación de los discapacitados.
B.
La legitimidad del gasto en salud
Otra dirección estratégica es presentar vigorosamente "el caso por la salud" ante la opinión
pública. En las sociedades cada vez más movilizadas de América Latina, es necesario construir un "piso
social" de apoyo para llevar adelante reformas importantes. Existen todos los elementos para avanzar la
pelea por desarrollar una amplia base de apoyo para activas políticas de salud pública. Un componente
esencial, es lograr hacer comprender bien a la sociedad la relevancia de la acción en salud para la
economía en su conjunto, y la significación y regresividad de las inequidades en salud.
Ello no es sencillo por cuanto el pensamiento económico prevalente en las últimas décadas ha
tendido a transmitir una visión desvalorizante de todo lo social. En ella las mejoras de la salud pública
son un "post". Después que se obtengan tasas de crecimiento económico de consideración, habría casi
automáticamente mejoras en la salud, y recursos para dedicarle. Habría que poner una especie de
"piloto automático" en esta materia, actuar lo imprescindible, y esperar. Esta visión no coincide con la
experiencia histórica. La salud como la inversión social en general ha demostrado ser una palanca y no
una mera consecuencia, de un crecimiento sostenible. Según Macroeconomía y Salud, (OMS, 2002) la
rentabilidad de una inversión bien gerenciada en salud puede sextuplicar la inversión original. Como
refiere entre otros muchos casos, el aumento de la ingesta nutritiva durante los últimos dos siglos en
Inglaterra y Francia fue determinante en el aumento de su productividad laboral y el crecimiento de su
producto per capita, mientras que por el contrario en Africa la no realización de las inversiones
necesarias, frente a males como la malaria, determinó una perdida en el producto bruto que se estima en
100.000 millones de dólares.
La idea del “piloto automático” es desaconsejable incluso para los países desarrollados. No
basta que crezca el producto bruto, para que ello se materialice en resultados en salud, importan mucho
componentes como sus patrones de distribución, y la magnitud y calidad del gasto en salud, como lo
señala Sen en esta obra (Sen capítulo 6, La mortalidad como indicador del éxito o el fracaso económico).
Michael Marmot (2001) contrasta las esperanzas de vida de China, Sri Lanka y Kerala en la
India, con la de Harlem en New York. El ingreso promedio es mayor en Harlem pero la esperanza de
vida considerablemente menor. Incluso en general en EEUU mientras la probabilidad de que un
americano blanco sobreviva entre los 15 y los 65 años es de un 77% en el caso de los hombres negros
de Harlem es sólo de un 37%.
La opinión pública debe tener plena conciencia, de que la salud es clave para el desarrollo, que
no hay lugar a esperas, y que para avanzarla se requiere invertir ya y tener políticas agresivas.
C.
La salud pública, clave para la lucha contra la desigualdad
Al mismo tiempo que plantear con toda fuerza “el caso por la salud”, es necesario trasladar a la
sociedad vigorosamente la percepción de la relevancia y el peso concreto de las desigualdades en salud.
Las metas del Milenio de Naciones Unidas son un excelente paso al respecto. Enfatizan la
importancia de la salud dándole un amplio espacio a los objetivos a alcanzar en salud entre el conjunto
de metas. Así tres de las ocho metas están dedicadas a la salud pública. Por otra parte al fijar metas
concentradas en mejorar las oportunidades de por sí están resaltando las agudas brechas actuales.
Ilustra adecuadamente la magnitud de esas brechas a nivel internacional la siguiente figura
(Baudouy, Wagstaff, Claeson, abril 2004):
Figura 6.
Por que las Metas Del Milenio Importan
Los más pobres son los que fallecen primero
Fuente: Jacques Baudouy, Adam Wagstaff y Mariam Claeson (2004). The Millennium
th
Development Goals. Rising the challenges. 5 Eurolac Forum, Washington, DC.
Como se advierte los pobres tienen tasas de muerte mucho mayores en áreas claves como
Tuberculosis, AIDS, mortalidad materna, mortalidad infantil, y desnutrición.
En América Latina es necesario mostrar que como producto de múltiples factores en los que
tiene gran incidencia la inequidad macroeconómica general, hay un delicado problema de inequidades
en salud que no puede ser marginado ni postergado.
Ilustran la magnitud que pueden alcanzar esas brechas entre otras situaciones como la de
Honduras donde el 45.6% de los partos son no institucionales, lo que eleva notablemente la mortalidad
materna. Asimismo lo que sucede con la población de Choco en Colombia que es en un 100% de origen
afroamericano. Allí la tasa de mortalidad infantil es tres veces más alta que en cualquier otro lugar de
Colombia (Torres, 2002).
La falta de agua potable incide directamente en la mortalidad infantil como lo muestra la
siguiente figura (PNUD. Informe sobre Desarrollo Humano 2006):
Figura 7.
Diferencias regionales: la menor cobertura de agua que sufren
las provincias menos desarrolladas de Perú se cobra vidas
Proporción de la población que no tiene acceso a un agua segura (%)
Pasco
Huacavelica
Promedio
nacional
Mortalidad infantil por cada 1.000 nacidos vivos)
Fuente: ONU 2006a. Incluido en PNUD. Informe de Desarrollo Humano 2006.
El sólo hecho de que una vivienda en un área urbana de Perú cuente con una letrina de pozo
reduce la incidencia de diarrea en un 50%, y tener un inodoro equipado con una cisterna lo reduce en un
70%.
Un análisis en las favelas de Salvador en Brasil indica que la diarrea es el doble en los niños de
hogares sin inodoro. Asimismo es tres veces mayor en los niños de comunidades que no tienen
infraestructura de saneamiento respecto a las que tienen sistemas drenaje y desagüe cloacal.
Por otra parte las conclusiones del estudio CEPAL, IPEA, PNUD (2003) y de estudios como el
del PNUD sobre la Democracia (2004) o el Banco mundial sobre la desigualdad (2004) son similares:
América Latina no avanzará en la lucha contra la pobreza sino se reducen las desigualdades y como
afirman CEPAL, IPEA y PNUD ese "remedio" que es el mejor "parece ser uno que le resulta muy difícil
recetar...son muy pocas las economías de la región que han sido capaces de lograrlo aún en pequeña
medida".
La gran pregunta para las políticas públicas en esta década frente al descontento colectivo en
esta materia, es como lograr esa reducción de desigualdades. Allí es posible explicar a la opinión
pública, y a los decididores que el campo de la salud es fundamental. Cerrar las brechas en salud, tendrá
un efecto multiplicador de grandes proporciones. Actualmente esas brechas son decisivas en la
reproducción de la pobreza, o en frustrar los programas mejor intencionados. Lo grafica un estudio sobre
una de las experiencias más exitosas del mundo en apoyar a agricultores pobres, a través del
microcrédito, la del Grameen Bank que se ha tratado de replicar en numerosos países del mundo y de
América Latina. Los minipréstamos de la institución creada por el Premio Nóbel Mohamad Yunus
lograron mejorar la situación de millones de pequeños agricultores. Sin embargo una evaluación (Todd,
1996) encontró que había beneficiarios del Banco que después de 10 años de préstamos seguían en la
pobreza. No se debía a los programas del Grameen que eran muy innovativos y exitosos. La causa
común a la mayoría de esos casos era que un integrante de la familia había tenido una enfermedad seria
en los últimos tres años. Allí ante la falta de protección médica tuvieron que vender sus bienes para
pagar la asistencia médica. La inequidad en salud traba la acción del programa.
La salud es por otra parte, un área donde las inequidades pueden reducirse significativamente
con costos más bajos y periodos de tiempo más cortos que en otras áreas. Así lo indican los
contundentes resultados alcanzados, en periodos reducidos por programas como el de lucha contra el
SIDA del Brasil, y el acceso universal a medicamentos esenciales en la Argentina.
Una estrategia que logre transmitir a la población que la maraña de las inequidades tiene uno de
sus puntos de ruptura más accesibles, y claves, en pelear contra la inequidad en salud, puede ayudar a
formar una extensa base social de apoyo a acciones de envergadura en este campo, como se dio en los
ejemplos mencionados de Brasil y Argentina.
D.
Impactar la agenda pública
El esclarecimiento a la sociedad sobre la relevancia clave de la salud, y el rol de las inequidades,
debe ir acompañado del posicionamiento público en base al mismo de algunos grandes temas de salud
de la región. Dichos temas tienen actualmente todos alta inserción en las agendas de los Ministerios de
salud, y organizaciones vinculadas al campo, pero la idea es lograr que se conviertan en ejes de la gran
agenda pública de la región. Que estén al centro de la misma indicando que es responsabilidad de toda
la sociedad debatirlos, y buscarles solución.
Es paradigmático al respecto el caso del hambre. En una región de tantas posibilidades de
producción de alimentos los niveles de desnutrición si bien han retrocedido en los promedios generales,
muestran cifras preocupantes cuando se desagregan, y condenan a existencias miserables a vastos
sectores de la población. El Brasil con más de cuarenta millones de personas en esa condición en el
2002 es un caso casi extremo. El Presidente Lula interpretando el mandato de cambio que recibió, logró
poner al tema en un lugar fundamental de la agenda del país. Afirmó que él quería "transformar al tema
del hambre en una cuestión ética para toda la sociedad". Un tema que rebasara los limites de su
tratamiento como cuestión de salud pública y que se transformara en un asunto de Estado. Lanzó un
gran programa al respecto, Fome Zero, cuyo lema es acorde a esta idea de tema colectivo: "El Brasil que
come, ayudando al Brasil que tiene hambre". El programa ha convocado a participar en él a toda la
sociedad. Adicionalmente el mismo presidente señaló que al final de su mandato la población podría
evaluarlo fácilmente. El cartabón sería si había logrado que todos los brasileños comieran tres veces al
día.
Junto al hambre habría que lograr incorporar a los primeros lugares de atención de la agenda
colectiva a temas que han estado impulsando pioneramente la OPS, algunos gobiernos y ONGs, pero
habría que proyectarlos aun más, como la lucha contra el tabaco, las medicinas genéricas, el SIDA, y la
salud mental de la población fuertemente impactada por los enormes stress socioeconómicos que ha
vivido, y otros. Es significativo el caso del Brasil en materia de medicamentos genéricos (Roses, 2003).
Pese a las resistencias de algunos actores económicos, y a la falta de tradición en el país al respecto,
una intensa campaña comunicacional consiguió que ya a fines del 2001 el 95% de la población conocía
su existencia, y un 80% consideraba que tenían el mismo efecto que los productos de marca.
Han resultado muy efectivas en términos de la estrategia que se menciona acciones como la
alianza interorganizacional gestada por la OPS en relación al tema de la mortalidad materna. La unión de
diversos organismos internacionales al respecto, la visualización de que 23.000 madres mueren
anualmente en la región en el embarazo o el parto, de que esa tasa multiplica muchas veces la de los
países desarrollados, y de países de la misma región, y de que ello puede evitarse en alta medida, dio
fuerte impulso al tema en la agenda pública. Ese tipo de acciones de alianzas estratégicas para el
lanzamiento concertado de grandes temas de salud deberían reforzarse y profundizarse.
E.
Fortaleciendo las políticas públicas
La opinión pública espera en la región una reactivación vigorosa de las políticas públicas.
Desencantada de las promesas del 80 vulneradas por el ascenso de la pobreza y el desempleo, cree
que el Estado forma parte de la solución, dejando atrás los clichés de las décadas anteriores respecto a
su inutilidad. Un campo donde esa expectativa es muy intensa es el de la salud. La población requiere
acciones firmes de diversas índole de la política pública, para proteger sus derechos de acceso a salud
de buena calidad. La evidencia empírica indica que sus reclamos tienen fuertes fundamentos en los
hechos. Musgrave (1996) resumiendo diversas investigaciones destaca: "Mientras que ninguna de las
razones para la intervención del Estado es solamente para el sector de salud, ciertas fallas del mercado
son peores aquí que en cualquier otra área de la economía". Bidani y Ravallion (1997) revisando 35
países en desarrollo encuentra un efecto positivo del gasto público en salud en producción de esperanza
de vida, y reducción de las tasas de mortalidad infantil. Gupta, Verhoeven y Tiongson (1999) hallan que
el gasto en atención primaria está positivamente asociado con reducción en las tasas de mortalidad de
infantes y niños.
Por otra parte, la intervención pública resulta esencial para abordar las inequidades en salud. La
existencia de una política de "discriminación positiva" hacia los pobres puede ser vital para mejorar sus
indicadores de salud. Birdsall y Hecht (1995) resaltan en base a amplia data estadística que: "resulta
evidente que para lograr la igualdad en resultados de salud, el gasto público requerido por persona es
mucho mayor para pobres que para ricos".
Las tendencias en la región no han sido acordes a las expectativas actuales de la opinión pública
respecto a las políticas públicas, ni a las evidencias internacionales, y parece ser estratégico aportar a un
debate más profundo, y ayudar a una reorientación.
El gasto total en salud (público y privado) de América Latina en relación al gasto comparado de
otras regiones es el siguiente:
Cuadro 19.
Gasto en Salud por región y nivel de ingresos, 2004
Regiones
Países industrializados ( c)
Países no industrializados:
América Latina y el Caribe
Europa y Asia Central
Asia Oriental y Pacífico
Africa del Norte y Medio Oriente
Sudeste Asiático
Africa subsahariana
1777
8.3
Gasto público como % del
gasto total
76
367
346
158
353
65
111
6.1
4.1
7.2
5.2
3.7
4.0
42 (d)
72
52
50
39
54
Per Cápita (a)
%PIB (b)
(a) en dólares con ajuste cambiario de la paridad del poder adquisitivo
(b) PIB; producto interno bruto
(c) Países de la organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) con la exclusión de Hungría, México y
Turquía.
(d) Estimación del programa de políticas de la OPS/OMS
Fuente: Citado en Schieber G, Maeda A. Health care financing and delivery in developing countries. Health Aff 1999.
Fuente original: Molina Raul y otros (2000). Gasto y financiamiento en salud. Revista Panamericana de la Salud. OPS.
Enero-Febrero.
Como se advierte sin bien con avances y significativo el porcentaje promedio de la región, es
inferior al de Asia Oriental y Pacífico, y marcadamente inferior al de los países desarrollados. En ellos se
gasta per capita en salud anualmente 1777 dólares, en América Latina la cifra es casi cinco veces
menor, 367 dólares.
Las diferencias al interior de la región son de mucha consideración. 15 países no llegaban a
gastar el 5% del Producto Bruto en salud nivel inferior al de Africa del Norte y Medio Oriente. Los datos
son los siguientes:
Cuadro 20.
Gasto en salud (público y privado) y per capita 2003
Países
América Latina
Argentina
Chile
Uruguay
Costa Rica
México
Panamá
Gasto Público
(% del PIB)
Gasto Privado Total
(% del PIB)
Per Cápita
(PPA en US$)
4,3
3,0
2,7
5,8
2,9
5,0
4,6
3,1
7,1
1,5
3,3
2,6
1.067
707
824
616
582
555
Brasil
Colombia
Venezuela, RB
Perú
Ecuador
Paraguay
República Dominicana
El Salvador
Nicaragua
Bolivia
Honduras
Guatemala
Otros países
Noruega
Suecia
Canadá
Italia
España
3,4
6,4
2,0
2,1
2,0
2,3
2,3
3,7
3,7
4,3
4,0
2,1
4,2
1,2
2,5
2,3
3,1
5,0
4,7
4,4
4,0
2,4
3,1
3,3
597
522
231
233
220
301
335
378
208
176
184
235
8,6
8,0
6,9
6,3
5,5
1,7
1,4
3,0
2,1
2,2
3.809
2.704
2.989
2.266
1.853
Fuente: PNUD. Informe sobre Desarrollo Humano 2006.
El gasto per capita de México y Brasil es una quinta parte el de Canadá. El de Perú, Guatemala y
Ecuador es 14 veces menor al de Canadá
La composición del gasto en salud muestra otra diferencia sustancial respecto a otras regiones
del mundo. La proporción del gasto público ha tendido a decrecer en los 90 como consecuencia de las
políticas ortodoxas.
Cuadro 21.
Composición del gasto total (público y privado) en salud según
subsectores como porcentaje del gasto total. América Latina y el
Caribe, 1990 y 1995
Subsector
Gasto en Salud %
1990
1995
Público
Gobierno Central
Gobierno Local
Seguridad Social
Privado
Directo
Indirecto
Total
43.4
12.2
7.4
23.8
56.6
ND (a)
ND
100.0
41.5
15.8
8.5
17.2
59.5
39.0
19.5
100.0
Fuentes: Para 1990: Suárez R et al. Gasto en salud y financiamiento. América Latina y el Caribe. Desafíos para
la década de los noventa. OPS-Programa de Políticas Públicas (documento mimeográfico), 1995. Para 1995:
OPS/OMS. La salud en las Américas 1998. Washington, D.C: OPS/OMS; 1998. ND(a): No disponible.
Fuente original: Molina Raul y otros (2000). Op. Cit.
El gasto público representaba el 43.4% del gasto total en salud en 1990, cifra considerablemente
inferior a la de los países desarrollados en donde era del 76%. La participación pública en salud de la
región era la segunda menor de todas las regiones del globo. En 1995 había descendido al 41.5%. Como
observan Molina, Pinto, Henderson y Vieira (2000) "Esta situación es preocupante, ya que el gasto
público está siendo reemplazado por aportes de los hogares, situación que tiene el potencial de imponer
barreras adicionales a las ya existentes para el acceso a los servicios de salud”.
Han tendido a aumentar los gastos directos de bolsillo de la población para pagar insumos y
servicios que no cubren los programas de salud. Ello ha hecho que los gastos en salud pasen a ser un
componente creciente de los egresos de los más desfavorecidos contribuyendo a acentuar los patrones
de inequidad. Las tendencias en la región han sido opuestas a las del mundo desarrollado. Como
destacan los investigadores mencionados: "Mientras que en los países industrializados, incluidos los
Estados Unidos, la participación del financiamiento público (a través de impuestos y cuotas de seguridad
social) está creciendo, en la Región de las Américas se percibe una tendencia opuesta, al mismo tiempo
que se empiezan a incentivar los seguros privados y el pago por parte de los hogares".
A ello se ha sumado la introducción en servicios de salud públicos de cobros a los usuarios. Si
bien exceptúan a usuarios que comprueben su falta de ingresos, la experiencia internacional indica que
promueve un retiro de los más pobres de los servicios.
Estos procesos contribuyen a acentuar las regresividades ya existentes en salud. Una acción
efectiva en las direcciones de fortalecimiento de la acción estatal en este campo que han sido adoptadas
por los países con mejores resultados mundiales en materia de salud, podrían tener muy fuerte impacto
frente a problemas claves de la región. Véase a modo referencial la siguiente figura que ilustra a nivel
mundial como podrían caer la mortalidad materna, si las intervenciones médicas disponibles llegaran a
más madres:
Figura 8.
Intervenciones Eficientes Existen
Necesitan llegar a más personas
Las muertes Maternas Disminuirían un 73% si la cobertura de
intervenciones esenciales se incrementara al 99%
Causas de
muerte
Hemorragia
Infección
Puerperal
Eclampsia
Acceso adicional a servicios de
aborto
Parto Obstruido
Sulfato de magnesio para la preeclampsia
Complicaciones
por Aborto
Malaria
Medicina para la prevención de
malaria
0%
Anemia
10%
20%
30%
40%
Tétano
muertes prevenidas (% del todal actual)
Fuente: Jacques Baudouy, Adam Wagstaff y Mariam Claeson (2004). The Millennium
th
Development Goals. Rising the challenges. 5 Eurolac Forum, Washington, DC.
Actualmente hay en el mundo 500.000 muertes anuales de madres en el embarazo o al dar a
luz. El 99% se da en los países en desarrollo. Tres de cada cuatro muertes de madres podrían evitarse si
los recursos de tecnología médica disponibles llegaran al 99% de la población.
Dada la efectividad que puede tener la acción pública en salud, y la expectativa de los
ciudadanos de la región que esperan políticas públicas más activas, se impone profundizar un debate
colectivo que ahora puede tener un entorno mucho más favorable, sobre como fortalecer el gasto en
salud, aumentar su componente publico, y practicar políticas que aseguren beneficie especialmente a los
más débiles, contribuyendo a quebrar las inequidades.
F.
Mejorar la calidad de la gestión
El fortalecimiento del gasto en salud, y de las políticas públicas debe ir acompañado de avances
en la gerencia de las áreas de salud.
Como lo ha planteado Sulbrandt (1998) en salud como en otros campos sociales, la verdadera
política es en definitiva la política post-gerencia la que resulta después de que los diseños de política han
sido puestos en marcha por organizaciones concretas. Políticos y economistas denominaban usualmente
a esa etapa como la de la "implementación". Estaban subestimando su complejidad. Llevar adelante
decisiones por medio de organizaciones, abre un proceso en donde entran a jugar, los intereses de las
burocracias organizacionales, sus sesgos, las presiones de intereses externos como los económicos,
clientelares y otros, las luchas por el poder, las capacidades humanas reales para ejecutarlas, la validez
de los modelos organizacionales utilizados. Todo esto forma parte de la gerencia. Con frecuencia en
salud, como en otros campos públicos y privados los "cuellos de botella" gerenciales han bloqueado la
realización de los objetivos fijados, los han desvirtuado, y han conducido a resultados diferentes a los
previstos.
A ello se añaden en el campo de la salud, las dificultades gerenciales intrínsecas de políticas que
deben en muchos casos tratar de llegar a la extendida población pobre lo que requiere adaptaciones a
sus culturas, lenguajes e idiosincrasias, que tropiezan en su aplicación con las inequidades generales,
que deberían articularse estrechamente para asegurar su eficiencia con programas en otros campos
como lucha contra la pobreza, educación, trabajo, y desarrollo social en general.
Mejorar la calidad de la gerencia en salud al servicio de la equidad, significa tener en cuenta
estas y otras especificidades, y desarrollar orgánicamente una gerencia latinoamericana de salud
pública, que maneje los avances más importantes en gerencia social al mismo tiempo que los singulares
del área de la salud, tenga características estables y profesionales, y conforme una masa crítica
gerencial con capacidad de reaccionar ante situaciones muy variables y de promover y operar con
eficiencia programas interorganizacionales (1).
Ello requiere transitar caminos como entre otros la descentralización de las políticas y servicios
de salud. El nivel local permite operar con mayor eficiencia gerencial, dar respuestas más directas,
incorporar las reacciones de la población, da más flexibilidad, y abre más posibilidades a la participación
de la comunidad. Pero demanda fortalecer las capacidades gerenciales locales y garantizar que la
acción este orientada hacia la comunidad y no sea cooptada por intereses caudillescos, o grupos de
presión económicos de la zona.
Una gran vía para potenciar las posibilidades de la descentralización y a su vez fuente de
generación de valores agregados fundamentales a un proceso efectivo de salud, es el “empoderamiento”
de las comunidades pobres. La participación puede hacer una diferencia fundamental de acuerdo a lo
que indican numerosas investigaciones comparadas (ver trabajo del autor sobre la participación en el
capítulo 12 de esta obra). A su vez crea condiciones favorables para que la descentralización sea puesta
al servicio efectivo de la comunidad.
La combinación de descentralización mas participación puede reforzar toda la acción en el
campo de la salud. Un ejemplo de ello son los éxitos de los Municipios saludables, y de los grandes
programas de enfrentamiento de epidemias, y de vacunaciones basados en la integración activa de los
vecinos.
Un punto sinequanon en gerencia de salud ha de ser en América Latina el de asegurar la total
transparencia de los programas. Hay una gran demanda social totalmente legítima por erradicar todas
las formas de corrupción, información continua, rendición de cuentas, que debe ser satisfecha a través
de instrumentos gerenciales adecuados, y haciendo entrar en juego formas activas de contraloría social.
G.
Construir Alianzas
Las políticas públicas son las principales responsables en una democracia de garantizar a todos
los ciudadanos los derechos elementales, como el derecho a salud. Ese rol es indeclinable. En definitiva
ellas significan la acción colectiva puesta al servicio de objetivos de interés general. Pueden tener un
aliado poderoso en el capital social de la sociedad. Esta alianza entre políticas públicas y sociedad que
actúa a diario en países con buenos desempeños en salud, ha tenido fuertes tropiezos en América
Latina. La visión en el pensamiento ortodoxo predominante en las últimas décadas de que el Estado
debía tener un papel residual, la desvalorización desde ella de los esfuerzos de la sociedad civil, la
idealización del mercado como única respuesta, minó las posibilidades de estas alianzas. Hoy todo esto
está cambiando.
Una experta internacional en infancia Maria Jesús Conde (2004) describe el nuevo escenario en
estos términos: "En términos de pobreza, Latinoamérica es hoy más pobre que hace diez años, en
términos de declaraciones, de compromiso, de reconocimientos de los derechos humanos, de
movilización de la sociedad civil por los derechos de la infancia...estamos mejor".
Ese nuevo contexto da bases para pensar en alianzas imaginativas al servicio de la salud publica
un objetivo indiscutible, y común a toda la sociedad. La acción de las políticas públicas en temas claves
puede reforzarse a través de su articulación con diversos actores de la sociedad civil.
Un campo de grandes posibilidades es el lograr un nivel de involucramiento mucho mayor del
muy limitado actual de la empresa privada, educando y promoviendo en la concepción de
responsabilidad social empresarial (RSE). La RSE ha ganado posiciones en el mundo desarrollado,
movilizada por presiones muy fuertes de la sociedad civil, y es hoy asociada con productividad y
competitividad, empezando a formar parte de las estrategias más cuidadas de las empresas más
avanzadas. Las Naciones Unidas ha puesto en marcha con ese concepto un Pacto Global que han
suscripto 4000 empresas líderes del mundo. En América Latina hay un retraso manifiesto en toda esta
área. Salud puede ser un campo de punta para gestar alianzas relevantes. Un indicio de las
potencialidades lo da la respuesta que ha recibido Fome Zero ante su convocatoria a las empresas
privadas del Brasil a participar activamente en el programa. Educadas sistemáticamente en la idea de
responsabilidad social empresarial por organizaciones como el Instituto Ethos de gran trabajo en este
campo, más de 100 empresas privadas se sumaron al programa haciendo todo orden de aportes. Los
pactos no implican sólo aportes económicos. La empresa privada puede aportar junto a ello, tecnologías
gerenciales, espacios en internet, canales de distribución.
Otra área de alianzas son las que se pueden realizar con las organizaciones de la sociedad civil,
que pueden complementar y enriquecer las políticas públicas por su contacto directo con la población.
En la crisis de extrema gravedad que vivió la Argentina en el 2001/02 recientemente donde el 58% de la
población llegó a estar por debajo de la pobreza, Caritas dio protección a 3 millones de personas en
base a más de 150.000 voluntarios, y lo mismo hicieron la Red social, la AMIA institución central de la
comunidad judía y otras. En América Latina el potencial del voluntariado es muy grande, y lo muestran
los calificados aportes de las iglesias a la lucha contra la pobreza y por la salud. Deberían reforzarse las
alianzas entre las políticas públicas, y la cada vez más activa sociedad civil latinoamericana. Entre ellas
deberían replantearse los vínculos entre dichas políticas y las organizaciones sindicales representativas
de los trabajadores formales, y también con las que han surgido de los sectores informales.
Otra posible área de alianzas es con los medios. Pueden jugar un importante papel. Son
imprescindibles para emprender políticas amplias de salud preventiva, y son claves para colocar temas
en la agenda publica, y promover su movilización. Las causas de salud publica pueden ser un gran
convocante, si se realiza un trabajo sistemático y acorde a sus tipicidades. El concepto de RSE puede
ser muy útil para forjar alianzas en este terreno. Así por ejemplo, diversos medios de gran cobertura se
unieron en la Argentina, con sectores de la sociedad civil en plena crisis para presionar por la aprobación
de la Ley "El hambre más urgente" destinada a combatir la desnutrición infantil, y tuvieron alto impacto.
UNA CONCLUSION FINAL
Todas las recomendaciones estratégicas anteriores para impulsar la acción por enfrentar las
inequidades, y lograr mejorar la salud de todos los latinoamericanos deberían llevarse adelante
planteando como su marco de referencia la gran necesidad que tiene este Continente de recuperar una
visión ética del desarrollo.
El último test de si una sociedad está avanzando o retrocediendo lo da la relación entre sus
indicadores, y los valores éticos centrales en los que cree. En América Latina hay claros problemas en
este campo. Toda la sociedad proclama su más absoluto apoyo a las madres, los niños, las familias, y
los ancianos, cuyo bienestar son valores éticos esenciales, y por el otro lado cifras como las de salud
informan de gruesas inequidades que perjudican a amplios núcleos de esos sectores. Se hace
imprescindible entonces revincular activamente ética, economía y salud. La economía como lo ha
indicado el Papa Juan Pablo II reiteradamente (2000) debería estar al servicio de la ética y orientada por
códigos éticos. Debería asegurar el desarrollo en dignidad del ser humano. La salud es un pilar de ese
desarrollo. La discusión sobre como configurar una economía realmente ética, debería tener uno de sus
ejes centrales en como garantizar el acceso universal a la salud pública.
La aceptación de la ética como marco de objetivos, y de evaluación de la economía lleva a
consecuencias muy concretas. Los actores sociales deberían asumir las responsabilidades éticas
consiguientes. Allí se abren temas como la responsabilidad ética de las políticas públicas, la antes
mencionada responsabilidad ética de la empresa privada, las responsabilidades de los sindicatos, las
Universidades, las ONGS, los medios y otros actores. Los desafíos que se abren al respecto en
Latinoamericana en el campo de la salud son muy concretos. La OPS estima que mueren anualmente
190000 niños por causas evitables. Eticamente ello es absolutamente inadmisible. No puede haber valor
más importante que la vida esos niños. Las sociedades deberían extremar esfuerzos para que ello no
suceda.
En este caso como en otros la opción por la salud, no es postergable. Los daños en salud, sino
se atienden puede transformarse en irreversibles. No puede argumentarse esperar a que se produzca tal
o cual etapa del modelo del derrame para luego atender a los niños o a la mortalidad materna. Después
será tarde. Hay que aplicar en salud lo que nos permitimos llamar una "ética de la urgencia".
Se podrá argumentar, y se ha hecho repetidamente que faltan recursos. Cuanto mayores sean
los recursos mejor. Es deseable y necesario que crezca el producto bruto, que haya estabilidad
económica, altos niveles de productividad, progreso tecnológico, competitividad, pero puede suceder
todo ello y no mejorar la suerte de los pobres. Así los indican numerosas experiencias cercanas en la
región, como la duplicación del porcentaje de pobres en Chile durante la dictadura militar (1973-1990) a
pesar de las altas tasas de crecimiento, o el avance de la pobreza y la desigualdad en las décadas de los
90 en la Argentina a pesar de los aparentes progresos macro.
Es necesario el crecimiento pero siempre habrá un tema de prioridades en la asignación de
recursos. Sociedades más pobres logran muchos mejores resultados en salud que otras más ricas,
porque ello es una prioridad real para ellos, y ponen en marcha políticas agraviosas para llevarla
adelante. Por otra parte como plantea Amartya Sen (ver capítulo 6 de esta obra) los costos de montar
programas importantes en salud en los países pobres son muchos más reducidos. Los programas
requieren uso intensivo de mano de obra profesional y paraprofesional que tiene un costo mucho más
reducido que en países ricos. Con inversiones mucho menores puede proporcionarse un nivel de
cobertura similar. Según planteó inaugurando la 52 Asamblea Mundial de Salud (1999) el tema es en
que se usan los recursos aun bajo políticas de restricción financiera. Señaló "las cuantiosas sumas que
actualmente dedican, uno tras otro, los países pobres a financiar su ejército (a menudo muy superiores al
gasto público en educación básica o atención de salud)", y advirtió: "Es indicación de que vivimos en un
mundo la revés el hecho de que el médico, el maestro de esuela o la enfermera se sientan más
amenazados por el conservadurismo financiero que un general de ejército".
La opinión pública latinoamericana está clamando a través de las encuestas, los mandatos
electorales, y muy diversas expresiones que la ética vuelva a presidir y orientar la economía, y que se
mejore la equidad en la región más desigual de todas. El tema de la salud pública debe ser tratado en el
siglo XXI en el Continente como un tema que debe figurar entre los primeros lugares de una revisión
ética de las prioridades, debe tener preponderancia efectiva en las asignaciones de recursos, y no
admite más postergaciones porque hay una ética de la urgencia que está exigiendo cuenta todos los
días por las innumeras muertes y sufrimientos evitables.
NOTAS
(1)
El autor trata detalladamente el tema de la gerencia social y sus especificidades en sus obras: “Pobreza el
drama cotidiano. Instrumentos para una gerencia social eficiente” (Norma, 1995) y “Pobreza. Un tema
impostergable. Nuevas respuestas a nivel mundial” (Fondo de Cultura Económica, 1994).
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