metas de ldl o riesgo Basal del paciente?
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CÓMO GUIAR LA TERAPIA CON ESTATINAS: METAS DE LDL O RIESGO BASAL DEL PACIENTE? Omar Cortés Ramos Residente de Cardiología Universidad CES GUÍAS AHA 2013 - Cuando unas guías son muy esperadas podemos tener 3 escenarios: ! 1. Que no cambien significativa/ con respecto a las anteriores, generando “decepción” en la comunidad médica, Ej: JNC 8 2. Que tengan cambios drásticos, cuestionando conceptos que los médicos llevamos varios años aplicando = Ej: Warfarina vs NOACS - Dislipidemia AHA 2013 3. Cambios aceptables, no polémicos INTRODUCCIÓN • ATP III - Guías europeas 2012 ➡️ Tuvieron gran aceptación* - LDL pilar en definir candidatos a terapia (incluyendo pacientes sin ECV) y definir metas de TTO GUÍAS AHA 2013 • Polémica en USA y Europa paradigma* ➜ Plantean un cambio en el - Riesgo a 10 años para definir inicio de estatinas sin seguimiento de LDL como meta • Se genera la pregunta: ¿Cuáles recomendaciones seguir y cómo guiar la terapia? METAS LDL VS RIESGO BASAL ! - El papel de los clínicos debe ser analizar la validez de los datos de cada postura y formar un criterio propio y definir su aplicabilidad GUÍAS AHA 2013 GUÍAS AHA 2013 Su intención no es ser una revisión detallada del manejo de lípidos ni reemplazar al ATP III* ! QUÉ TIENEN DE NUEVO LAS GUÍAS AHA 2013? ! 1. Se basaron exclusiva/ en la evidencia obtenida de la revisión sistemática de ensayos clínicos controlados y aleatorizados (RCTs) ! 2. Basaron la revisión y las recomendaciones en 2 preguntas críticas. PREGUNTAS CRÍTICAS GUÍAS AHA 2013 1. Cuál es la evidencia de las metas de colesterol LDL y no-HDL para la prevención 2ª de ASCVD? * De 19 RCTs no encontraron datos que soportaran la titulación del TTO a metas específicas de LDL o no-HDL * La estrategia de dosis fija utilizada en los estudios es la que demostró los beneficios 2. Cuál es la evidencia de las metas de colesterol LDL y no-HDL para prevención 1ª? * De 6 RCTs, ninguno utilizó metas sino dosis fijas * No encontraron evidencia que agregar un TTO no estatina para ⬇️ adicional del LDL a una meta específica mejorara los resultados METAS LDL VS RIESGO BASAL DEL PACIENTE - Justificación Guías AHA 2013: El manejo subóptimo del LDL en pacientes de alto riesgo METAS LDL VS RIESGO BASAL DEL PACIENTE - Justificación Guías AHA 2013: El manejo subóptimo del LDL en pacientes de alto riesgo ! * Concepto de Riesgo residual* - Si un paciente alcanza metas de LDL con dosis bajas de estatinas, se le niega la posibilidad de los beneficios de estatinas de alta potencia* METAS LDL VS RIESGO BASAL - Desde hace 25 años, la 1ª versión de las guías ATP establecieron al colesterol LDL como un FR y un objetivo terapéutico* - Pero todavía no tenemos evidencia certera de cuál es el valor de corte apropiado para disminuir el LDL * Las guías AHA 2013 consideran que no hay un límite inferior de LDL para administrar estatinas en pacientes con ASCVD previo ! - A pesar de no recomendar una meta específica de LDL, estas guías recomiendan un perfil lipídico basal, a las 4-12 semanas de iniciado el TTO y luego cada 3-12 meses para evaluar eficacia y adherencia - Valorar el efecto de dosis altas vs intermedias de estatinas en desenlaces duros (Mortalidad cardíaca, IAM no fatal, nueva RVM, ACV) ! - Determinar si existe un umbral (donde se pierda el efecto o sea perjudicial) CONCLUSIONES - Se encontró beneficio en ausencia de daño incluso cuando el LDL era reducido a niveles < 70 mg/dl - No evidencia que la ⬇️ de LDL por debajo de 70 mg/dl produjera de los efectos 2º, tampoco mortalidad ni cáncer ! - La ➡ de eventos vasculares mayores es directa/ proporcional a la reducción absoluta conseguida de LDL, con > beneficio de estatinas a altas dosis, incluso en valores de LDL < 70 mg/dl - Cada disminución de 38 mg/dl de LDL ➡ el riesgo de eventos 20%, independiente del nivel basal de LDL* NO HDL-C COMO CRITERIO DE INICIO DE TTO NO HDL-C COMO CRITERIO DE INICIO DE TTO • AHA 2013: No recomiendan metas para un nivel de LDL o No HDL ! • Basados en que no encontraron ningún estudio que se haya basado en metas específicas de TTO ! • Diferentes asociaciones (ATP III, American Diabetes Association, National Lipid Association) recomiendan medición del colesterol No HDL como marcador de riesgo ! • Muchos pacientes con DM o S. metabólico tienen colesterol no HDL elevado con LDL normal o bajo. Estos pacientes clara/ se benefician de TTO SEGUIMIENTO AHA 2013 - Se recomienda Perfil lipídico antes de iniciar el TTO y 4-12 semanas después - No como meta de TTO, sino para verificar la adherencia* - Si LDL ≤ 40 mg/dl en dos mediciones consecutivas = ➡ dosis CUÁL ES LA META IDEAL DE LDL? * Es suficiente con ⬇️ el LDL a metas específicas, o existe beneficio adicional de ➡ aún más o mantener dosis altas de estatinas en estos pacientes? METAS LDL VS RIESGO BASAL LDL: - A > disminución de LDL > reducción del riesgo (“the more, the better”) - Parece no existir un límite por debajo del cual la disminución de LDL deje de ser efectiva en disminuir el riesgo (“the lower, the better”) - Las personas que han tenido durante gran parte de su vida LDL bajo tienen un riesgo particular/ bajo de ASCVD (“the longer, the better”)* ARGUMENTOS DE LA ESC Y METAS DE TTO - Aunque las metas de TTO son extrapoladas de estudios con dosis fijas, no se puede negar la relación directa del LDL con ASCVD * Las metas de HTA y de DM, en su mayoría tampoco son basadas en RCT ! * Vida real: La principal motivación de los pacientes es mejorar cada 3 a 6 meses su perfil lipídico = No es un detalle menor ➜ De los pacientes que se les prescribe estatinas, 30% las suspenden (Países desarrollados) ARGUMENTOS A FAVOR Y EN CONTRA DE LAS METAS DE TTO - Las guías no están diseñadas sólo para los especialistas; su principal objetivo son los médicos de atención primaria* * A favor de la AHA 2013 ➜ Les quita el problema de ajustar TTO basado en valores aprendidos de LDL * A favor de la ESC ➜ El médico necesita una meta clara: LDL para guiar su manejo POSICIÓN DE DIFERENTES SOCIEDADES CIENTÍFICAS POSICIÓN DE DIFERENTES REGIONES CON RESPECTO AL TTO DE DISLIPIDEMIA - Europa: La mayoría no se adhieren a las guías AHA 2013 ! - Australia: Siguen incluyendo metas de LDL, No-HDL y TG. Continúan utilizando el puntaje de Framingham para prevención 1ª ! - China y Japón: Alta tasa de miopatía con dosis menores de estatinas RECOMENDACIONES COMITÉ ESPAÑOL • Abandonar las metas de TTO tendría implicaciones en: - Pacientes: Percepción de < seguimiento y < adherencia - Médicos: No nos gusta tratar a ciegas algo que previa/ había estado escrito*, Habituados a un método de trabajo basado en seguir esquemas plasmados en una guía RECOMENDACIONES COMITÉ ESPAÑOL • Ventajas de control con perfil lipídico: - Indicador de respuesta terapéutica - Resistencia a estatinas - Mejorar adherencia al TTO - Ayuda a insistir en los cambios de estilo de vida - Identifica situaciones en los que el TTO combinado podría ser útil (para llegar a metas, quedando dudas en beneficio en desenlaces duros)* - La AHA sigue recomendando un Perfil lipídico en ayunas a todos los pacientes antes de iniciar TTO con estatinas, y a las 4-12 semanas de iniciado* ! - Aunque la AHA tenga sus diferencias con respecto al ATP III, no se ha descartado del todo la medición de LDL, sino que lo dejan para evaluar adherencia y a criterio del médico tratante* - Se recomienda el TTO basado en intensidad de las estatinas ! “Se debería buscar una ➡ del LDL basado en el riesgo cardiovascular calculado a 10 años para cada paciente y no en la consecución de metas” ACTA MÉDICA COLOMBIANA - Los estudios no utilizaron un enfoque basado en cumplir metas - Sin embargo los estudios sí demuestran que ➡ el LDL basal con estatinas, se traduce en una ➡ del RR de 20-40% en los eventos vasculares mayores. - El consenso del grupo fue aceptar las recomendaciones de la AHA 2013: * Riesgo basal pero con Framingham adaptado * Concepto de estatinas de alta, moderada y baja intensidad - Debido a la falta de evidencia se decidió basar la recomendación en un consenso de expertos: ! 1. Control a las 8 semanas de iniciado el TTO (evaluar adherencia) 2. Si se logra el % de reducción esperado* = Seguimiento cada 12 meses - Si no se logra: Evaluar adherencia, cambios estilo de vida, ajustes en el TTO* CONCLUSIONES - Guías especial/ diseñadas para médicos de atención primaria para “facilitar” la toma de decisiones* ! - La discusión debe ser un poco más profunda y no simplemente limitarnos a decidir “a cual guía me adhiero y cumplo estrictamente” CONCLUSIONES - Esta discusión puede tomar varios años y no llegar a un consenso; pero en la práctica puede que las decisiones no sean tan complejas: 1. El paciente en nuestro medio general/ es poco adherente y necesita motivación * LDL como meta al menos en las primeras visitas (ya sea desde el punto de vista AHA (LDL para adherencia) o de la ESC (LDL como meta y adherencia) 2. Una vez se confirme efectividad y adherencia, se deja el perfil lipídico para casos puntuales: * Aparición de efectos 2º * Temor del paciente a estar subtratado *Deseo de disminuir la dosis CONCLUSIONES * Estas guías tiene conceptos buenos (potencia de las estatinas) y se deben complementar con otras guías especial/ al enfocar poblaciones especiales - La titulación de estatinas basados en metas de LDL toma particular importancia en ciertos grupos como: * Intolerantes a las estatinas * Ancianos * Aquellos polimedicados con múltiples comorbilidades CONCLUSIONES - Preguntas por resolver: 1. Es aceptable que un paciente llegue a las metas propuestas con una dosis de estatina, o existe un beneficio adicional de recibir una dosis mayor o un fármaco adicional? (the lower, the better?) ! - La pregunta no debe ser si debemos seguir o no metas de LDL, sino cuál es la meta ideal de LDL? y existe un límite inferior?
