Caso clínico - Urgencia UC

Valeria Eller
Dr. Stuart Swadron
Marzo 2012
27/02/2012
Hombre
 36 años
 Motivo de consulta sensación febril y
cefalea

Evaluación primaria






A: protege vía aérea, conversa tranquilo.
B: FR: 18x´, sat 98%, ventila simétrico, sin
uso musculatura accesoria.
C: pulso + FC 90lpm, PA: 120/70 bien
perfundido.
U: ?
D: glasgow 15, somnolencia fluctuante, sin
focalidad, sg meníngeos negativos.
E: sin lesiones
Medidas inmediatas?
 Algo más que quieran?

Temperatura : 37,9 °C
 ECG: …
 HGT: 140


Plan: ¿? Hospitalizar?
Evaluación secundaria
Hace 10 días presentó cefalea, que
cedió con paracetamol.
 Cefalea reinicia hace dos días, frontal,
intensidad 5/10, ni ictal.
 Sin vómitos
 Sin alteración motora ni sensitiva
 Sensación febril no cuantificada
 Familia lo encuentra decaído, raro

Evaluación secundaria

VIH ……..
 Fecha dg?
 TARV? Inicio, adherencia, complicaciones?
 Recuento CD4
 Profilaxis primaria?
 Profilaxis secundaria?

Linfoma de Burkitt
 Estadío
 Tratamiento
 Fechas
Evaluación secundaria

VIH ……..
 Fecha diagnóstico: 2005
 TARV:
○ Hace 3 meses
○ Norvir, Rayataz (azatanavir) y Tenofovir.
○ Buena adherencia, sin complicaicones
 Recuento CD4: >500
 Profilaxis primaria: sin
 Profilaxis secundaria: sin

Linfoma de Burkitt
 Estadío: IV (metastasis cerebrales y suprarrenales)
 Tratamiento: QT 5 ciclos intratecal; en remisión
 Fechas: hasta febrero 2012

Sinusitis tratada Amoxi-Clav dic/2011
Enfrentamiento
Diagnóstico operacional
Sindrome febril
 Sindrome febril en paciente VIH?
 Sindrome febril en paciente
inmunocomprometido?
 Alteración del estado mental?

 + fiebre + HIV + Inmunodeficiencia?
SG MENINGEOS
FOCALIDAD
TRAUMA
TOXICO
METABOLICO
Diagnósticos diferenciales
VIH + fiebre
Primoinfección
 Sd. de reconstitución inmune
 Infecciones virales: influenza, Etc.
 Infecciones bacterianas de comunidad:
ITU, Neumonia, Sinusitis, Amigdalitis,
Otitis, Meningitis, piel, ETC!
 Infecciones oportunistas

Millones!!! Inabarcable en 20 minutos!
Dg diferencial Alteración Estado
Mental + VIH






Primo infección VIH
2° a efectos de VIH
2° a disfunción inmune
Fármacos : TARV
Infección sistémica concomitante
Infección por gérmenes oportunistas
 Sistémicos
 SNC





Desórdenes psiquiátricos
Demencia por VIH
Sindrome convulsivo
Trauma
Toxicometabólico !
Paciente especial


Aumentado riesgo de abuso de sustancias,
desórdenes afectivos y psicosis
Drogas ivAumentado riesgo endocarditis 
consecuencias neurológicas:






Absceso cerebral
Meningitis
ACV isquémico por por embolía séptica
ACV hemrrágico por rotura de aneurisma micótico
Coinfección c/ hepatitis C DHC encefalopatía
Usuarios de otras drogas: cocaine o metamfetamina:
 Crisis convulsivas
 ACV hemorrágico

Fármacos: TARV
 (NNRTI) efavirenz  Sd. Psiquiátricos
Fase precoz e intermedia

Primoinfección por VIH
 Encefalitis aguda
 Meningitis aguda
 Mielitis aguda

Enfermedad autoinmune
 Neuropatías desmielinizantes aguda y
crónica
 Leucoencefalopatía recurrente
TARV
25% pacientes en primeras semanas - meses
de TARV  Sd. Reconstitución inmune
 “empeoramiento” paradójico de
enfermedades oportunistas (no evidentes
antes)
 Enfermedades autoinmunes
 Pctes c/ TBC  meningitis tuberculosa
 Exacerbación de meningitis por criptococo
 Demencia rápidamente progresiva
 Complicaciones sistémicas

TARV

PrevioTARV:
 mitad pacientes desarrollaban Enfermedad de
SNC o SNP
 Neuropatía en casi todos los fallecidos por SIDA

Con TARV disminuyeron:
 Demencia (16% en etapa SIDA)
 Enfermedades por microorganismos
oportunistas (cryptococo meningitis,
toxoplasmosis)
 Leucoencefalopatía multifocal progresiva
 Linfoma primario de SNC
Patología Sistémica

I.Renal  Uremia
 Nefropatía x VIH
 TARV)


DHC  Encefalopatía
Sepsis de cualquier foco no SNC






Urinario
Pulmonar
Piel
Cabeza y cuello
Abdomen y pelvis (S.diarreico)
Bal
Oportunistas SNC
CD 4
microorganismo
clínica
< 300
TBC
Meningitis , Tuberculoma cefalea y TAC: hidrocefalo,
deficit focal progresivo
ACV . Cultivos
Neurosífilis
-Meningitis + paresia craneal
-Demencia
< 100
< 50
Diagnóstico
RPR, VDRL
TAC N
Toxoplasma gondii -Encefalitis con cerebritis
(convulsión)
-Abscesos múltiples (focalización)
Serología IgG
TAC y RNM ,
lesiones con halo
Criptococus
Neoformans
Criptococosis meningea más
frecuente
Tinta china
TAC: N o hidrocefal
CMV
Mielitis transversa,
ventriculoencefalitis (cognitivo y
radiculopatías)
TAC y RNM :N
LCR (bacteriano)
PCR CMV
Aspergilus, Mucor
Infecciones faciales , ACV, Absces
TAC . RNM
Rev Invest Clín 2004; Vol. 56(2):169-180
ARTÍCULO ESPECIAL:Infecciones oportunistas en el síndrome de inmunodeficiencia adquirida: La
historia a 20 años del inicio de la epidemia
Oportunistas
Profilaxis EO: CD4 <200 células por mm3.

Pneumocistis carinii:
Trimetropin/Sulfametoxazole: 160/800 mg/día (a
permanencia)

Toxoplasma gondii: (títulos positivos IgG)
Trimetropin/Sulfametoxazole: 160/800 mg/día (a
permanencia)

Mycobacterium tuberculosis: (PPD >5 mm)
Isoniazida 300 mg/día + Piridoxina HCl 50 mg/día (a
permanencia)

Herpes simplex y virus varicela zoster:
Aciclovir 200 mg c/4 hr por 3 a 10 días.

Candidiasis: Fluconazol 150 mg/día, oral de 1 a 28 días

Citomegalovirus (retinitis): ganciclovir 5mg/Kg ev.
DISFUNCIÓN DIFUSA
FOCALIDAD
Toxico metabólico
Meníngeos
TRAUMA
FOCAL: Causas comunes <200 CD 4
Toxoplasmosis: AEM, focalidad, c. convulsiva,
cefalea y fiebre x días- sem.
 Linfoma 1 SNC: cefalea x meses, focalidad
progresiva
 Leucoen,cefalopatía multifocal progresiva: deficit
focal, hemianopsia o hemiparesia homónima. Sin
fiebre ni cefalea
Menos comunes infecciosas:
 Absceso cerebral: bacteriano o fúngico. Focalidad
progresiva. Sospechar en bacteremia o infeciones
faciales
 Encefalitis por CMV
ACV:

Sifilis meningovascular
Hongos “angioinvasivos”
Embolía séptica x EBSA
 Vasculitis por HZ



Otras

Toxoplasmosis

Linfoma
Causas Difusas más comunes <200 CD 4
Demencia por VIH: alteración cognitiva y comportamiento,
progresiva x meses hasta dependencia de AVD
Meningitis:
 Criptocócica:+común cefalea con clínica de aumento PIC
 Tuberculosa: incial en Sd RI, o crónica, con meningismo y
cefalea. Ojo con ACV isquémicos pequeños.
 Sifilítica: crónica, aséptica, asociada a neuropatías
craneales. Ojo c/ convulsion y ACV isquemicos
 Bacteriana: Meningococo, Pneumococo, OJO: Listeria
Otros
 Drogas: OH, ilicitas, TARV
 Metabólico: uremia, HipoNa (SSIHAD, EPS), glicemia,
tiroides.
Reevaluación 12 hrs en Rayos
A: sopor profundo, sin respuesta a
estímulo
 B: ventilando simétrico
 C: Pulso +, FC: 110x’, PA: 100/70, frio
 D: desviación de mirada fija,
movimientos oculares sacádicos
(nistagmus?), no moviliza EE.
 E: pálido, frio a distal.

Medidas?







Monitor
Oxígeno
Yugular crisis convulsiva?
Protección vía aérea (lidocaina, evitar
succinilcolina)
Imagen SNC!!!
Exámenes: Hemograma, ELP, Fx Renal,
pruebas hepáticas, coagulación, “Toxilab”
LCR….
TAC de cerebro

Caso
RM de Cerebro
Resumen
En resumen:
Gracias!