ALTA BAJA

CONSEJERÍA DE MEDIO AMBIENTE
Y ORDENACIÓN DEL TERRITORIO
Comunidad de Madrid
SOLICITUD DE ALTA / BAJA
EN EL REGISTRO DE EJEMPLARES VIVOS DE ESPECIES ANIMALES
CATALOGADAS DE LA COMUNIDAD DE MADRID
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE:
APELLIDOS:
NOMBRE:
CIF/NIF:
TELEFONO:
DOMICILIO:
CP:
LOCALIDAD:
MUNICIPIO:
SOLICITO:
□ ALTA
CAUSA DE LA BAJA:
□ MUERTE
□ BAJA
□ PÉRDIDA
□ CESIÓN
DATOS DEL EJEMPLAR
GENERO Y ESPECIE:
SEXO:
AÑO DE NACIMIENTO:
PROCEDENCIA:
IDENTIFICACIÓN:
ANILLA/S (tipo e inscripción):
MICROCHIP:
OTROS:
DOCUMENTACIÓN APORTADA:
□ Copia Documento Nacional de Identidad
□ Indispensable copia compulsada del Certificado Europeo (documento Cites), para anexo A
□ Copia del documento que acredite el origen legal: Doc. de cría en cautividad si procede
□ Copia de la cadena de cesiones completa
□ Copia del Documento de Cesión que motiva la solicitud de baja
□ Otros ____________________________________
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL DESTINATARIO en caso de baja.
APELLIDOS / RAZON SOCIAL:
CIF/NIF:
DOMICILIO:
MUNICIPIO:
TELÉFONO:
NOMBRE:
LOCALIDAD:
PROVINCIA:
CP:
En____________ a ___de ____________de 20__
Firmado: _______________________
ÁREA DE CONSERVACIÓN DE FLORA Y FAUNA
C/ Alcalá, 16 -2ª planta 28014 – Madrid. Telf.: 91 438 26 88 Fax: 91 438 29 85
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