formato de registro como proveedor

FORMATO
INSCRIPCIÓN DE PROVEEDORES
Proceso: Gestión de medicamentos y dispositivos
médicos
Nuevo
Actualización de Datos
Renovación Actual
Código: GM-FO-005
Versión: 02
Fecha aprobación: 10-Nov-2013
Fecha
Información Básica del Proveedor
Tipo de Identificación
Número de Identificación
Nombre Comercial
Razón Social y/o Nombres y Apellidos completos
Información del Representante Legal
Tipo de Identificación
Número de Identificación
Nombres y Apellidos (Primero Nombres, luego Apellidos)
Ubicación
Oficina Principal
Ciudad
Departamento
Teléfono
Fax
Dirección
Correo electrónico
Oficina Alterna
Ciudad
Departamento
Teléfono
Fax
Dirección
Información Representante Comercial
Nombres y Apellidos (Primero Nombres, luego Apellidos)
Teléfono
Celular
Teléfono
Celular
Correo electrónico:
Información Encargado de Despachos
Nombres y Apellidos (Primero Nombres, luego Apellidos)
REFERENCIAS COMERCIALES
Correo electrónico:
Tipo de Identificación
Número de Identificación
Ciudad
Departamento
Razón Social y/o Nombres y Apellidos (Primero Nombres, luego Apellidos)
Teléfono
Dirección
Correo electrónico
Nombres y Apellidos Persona Contacto
Cargo de la Persona Contacto
Tipo de Identificación
Número de Identificación
Ciudad
Departamento
Razón Social y/o Nombres y Apellidos (Primero Nombres, luego Apellidos)
Teléfono
Dirección
Correo electrónico
Nombres y Apellidos Persona Contacto
Cargo de la Persona Contacto
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FORMATO
INSCRIPCIÓN DE PROVEEDORES
Proceso: Gestión de medicamentos y dispositivos
médicos
Tipo de Compañía
Pública Privada
Mixta
Declarante de Renta
Código: GM-FO-005
Si
No
Versión: 02
Fecha aprobación: 10-Nov-2013
Código Actividad Económica (Código DIAN)
Descripción de la Actividad Económicas
Bienes y/o Servicios que Ofrece
NFORMACIÓN TRIBUTARIA
Impuesto de Renta
Autoretenedor de Renta
Si
No
Resolución Autorretenedor
Exento de Retención en la Fuente por Renta
Si
No
Fecha (AAAAMMDD)
Régimen Tributario Especial
Si
No
Contribuyente
Si
No
Impuesto Sobre las Ventas
Régimen de Ventas
Simplificado
Gran Contribuyente
Si
No
Común
Otro
Cuál?
Resolución Gran Contribuyente
Fecha (AAAAMMDD)
Impuesto de Industria y Comercio
Descripción Actividad Económica Industria y Comercio y Avisos ICA
Exento Retención en la Fuente por ICA
Autorretenedor
Si
No
Si
No
Código Actividad ICA
Resolución Autorretenedor
Municipio
Fecha (AAAAMMDD)
INFORMACIÓN DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
CRITERIO
SI
NO
¿Cuenta su empresa con un sistema de gestión de calidad implementado?
¿Está dicho sistema avalado por alguna norma nacional o internacional?
Cite la/s norma/s que lo avalan:
¿Está su sistema certificado por algún ente certificador?
¿Cuenta procedimientos de calidad establecidos y registros documentados?
DOCUMENTACIÓN ADICIONAL REQUERIDA (Esta información debe ser entregada en CD)
Persona Jurídica
Certificado de Existencia y Representación Legal ( no mayor a 90 días)
Registro Único Tributario RUT (actualizado)
Resolución Gran Contribuyente (Si Aplica)
Resolución Autorretenedor de Renta ( Si aplica)
Copia de la Resolución de Autorretenedor ICA (si aplica)
Certificación de la Cuenta Bancaria para Transferencia actualizado
Persona Natural
Fotocopia del Documento de Identidad
Registro Único Tributario RUT (actualizado)
Certificación de la Cuenta Bancaria para Transferencia
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FORMATO
INSCRIPCIÓN DE PROVEEDORES
Proceso: Gestión de medicamentos y dispositivos
médicos
Código: GM-FO-005
Versión: 02
Fecha aprobación: 10-Nov-2013
Certificación de las Referencias Comerciales
Otros
Carta de la empresa, autorizando descuentos comerciales y/o financieros, firmada por Representante Legal
Para medicamentos y dispositivos médicos: Carta especificando política de devoluciones para próximos vencimientos, averías,
producto no conforme en la recepción, otras
Para medicamentos y dispositivos médicos: Carta certificando conservación de condiciones de almacenamiento recomendadas por el
fabricante en el transporte.
_______________________________________________________
Firma Representante Legal
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FORMATO
INSCRIPCIÓN DE PROVEEDORES
Proceso: Gestión de medicamentos y dispositivos
médicos
Código: GM-FO-005
Versión: 02
Fecha aprobación: 10-Nov-2013
DOCUMENTACIÓN ADICIONAL REQUERIDA (Esta información debe ser entregada en CD)
Según Tipo de Proveedor
Proveedores de Medicamentos:
Copia del certificado de buenas prácticas de manufactura (BPM) expedido por el INVIMA, o Certificado de Capacidad de Producción expedido por el
INVIMA. Certificado de distribución expedido por la Secretaria Seccional de Salud de Antioquia, para Distribuidores. Resolución que autoriza la
comercialización de medicamentos de control especial. Registros sanitarios de los productos cotizados. Para el caso de los productos que no
requieran Registro del Invima, anexar certificado expedido por el Invima, de que no lo requiere. En el caso de tener trámite pendiente anexar
comunicado del Invima con sello de recibido, de que está autorizando la comercialización mientras se emite la resolución respectiva. Carta
certificando la implementación del programa de Farmacovigilancia, y la forma como estos integran a las IPS. Certificados de autorización para la
distribución de marcas (cuando aplique para las marcas ofertadas). Plan de gestión de devolución de productos por consumo de medicamentos
vencidos (fabricantes e importadores), de acuerdo a la Resolución 371 de 2009. Política de devoluciones por vencimiento, donde se especifique
como se recibe por calidad del producto, por vencimiento u otro motivo. Ficha técnica de los medicamentos y/o dispositivos médicos.
Proveedores de Equipos, dispositivos y consumibles médicos:
Permiso de importación, cámara de comercio, NIT o RUT, copia de la certificación de cumplimiento del decreto 4725 de 2005 y resolución 4002 de
2007 del Ministerio de Protección Social dado por el INVIMA que certifica las condiciones técnicas y sanitarias para el almacenamiento y
acondicionamiento de dispositivos médicos, certificado de procedencia del equipo, garantía del equipo, registro sanitario INVIMA, carta de la casa
fabricante donde certifique la capacidad de Suministrar repuestos, servicio de mantenimiento y soporte. Carta certificando la implementación del
programa de Tecnovigilancia.
Proveedores de Vigilancia y Seguridad:
Licencia de funcionamiento expedida por la Superintendencia de Vigilancia y Seguridad Privada.
Recolección y tratamiento final de residuos hospitalarios:
Concepto Técnico Favorable de la Secretaría de Salud y Ambiente, Licencia Ambiental, Aprobación del Componente Externo del Plan de Manejo de
Residuos Hospitalarios y Similares , Licencias del Área Metropolitana, Salud ocupacional, ASEI, certificación ICONTEC e IQNet, Protocolo de
recolección, transporte, almacenamiento, desactivación, incineración y deposición final.
Metrología:
Certificados de Patrones calibrados con trazabilidad y protocolos de calibración, certificados de certificación, calidad o acreditación, certificado de
personal capacitado e idóneo para las actividades de mantenimiento, hojas de vida del personal que realiza las actividades a los equipos, listado de
los equipos, herramientas y dotación mínima requerida para prestar los servicios respectivos.
Mantenimiento de Equipos:
Certificado de personal capacitado e idóneo para las actividades de mantenimiento, hojas de vida del personal que realiza las actividades a los
equipos (Art. 39 decreto 4725 de 2005), copia de inscripción del recurso humano ante el INVIMA, listado de los equipos, herramientas y dotación
Mínima requerida para prestar los servicios respectivos, certificados de calidad, certificación o acreditación.
Otros:
Todo proveedor que sea contratado por prestación de servicios, deberá adjuntar copia del último pago a la EPS y a la ARP, como cotizante
independiente.
Si requiere información por favor comuníquese con la línea, 444 64 25 Ext. 7109
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