07 Algoritmo diagnóstico sar-rub-SRC
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Algoritmo de diagnóstico para casos sospechosos de Sarampión y Rubeola Taller de Actualización en el diagnóstico y análisis de casos de Sarampión, Rubéola y SRC Instituto Nacional de Salud, Bogotá Mayo de 2013 Muestras para diagnóstico de SRC Suero Hisopado faríngeo Orina TODAS ESTAS MUESTRAS DEBEN RECOLECTARSE AL PRIMER CONTACTO CON EL CASO, ANTES DE LOS 12 MESES DE EDAD Muestras para diagnóstico de SRC ESTAS MUESTRAS DEBEN RECOLECTARSE AL PRIMER CONTACTO CON EL CASO, ANTES DE LOS 12 MESES DE EDAD Muestra de sangre • 5 ml de sangre de cordón umbilical, o • 2-3 ml de sangre periférica, en tubo seco. Muestras para detección viral • de preferencia de niños menores de 3 meses de edad. • se recolecta: 2 hisopos estériles, – Hisopado nasofaringeo o hisopado faringeo – Orina – Estas muestras deben ir en medio de transporte viral Los niveles de IgM en el niño con SRC son detectables por más de un año. Se reporta que hasta en un 100% de los menores de 6 meses con SRC son IgM (+) y que un 60% continúan con títulos positivos al año de edad. El aislamiento del virus se logra especialmente con niños menores de 3 meses; después de este periodo, la tasa de aislamiento declina a 50%-60%, a pesar de que es posible que la excreción del virus se mantenga hasta los 18-24 meses de edad. Tiempo para recolección de muestras para diagnóstico de Sarampión y Rubeola Tipo de muestra ACEPTABLE hasta 30 días IDEAL ACEPTABLE IDEAL 0 1 ACEPTABLE 2 3 * Muestra ideal para detección viral 4 5 6 7 Días después de la erupción Suero *HNF *Orina Muestra respiratoria para detección viral : hisopado faríngeo o nasofaríngeo Utilizar preferiblemente escobillones de alginato, pero se pueden usar de otro material Tomar un escobillón en faringe, opcional otro escobillón en las narinas Coloque el escobillón en el medio de transporte viral - MTV Consérvelo refrigerado entre 2 - 8ºC y remítalo en el menor tiempo posible junto con la ficha del paciente, al Laboratorio de Referencia. Muestra de orina para detección viral Muestra de orina Centrifugar 1500 RPM, 5 min Resuspender la muestra en 0,5-2 mL MTV Refrigerar a 4-8 C0 Enviar al Lab Referencia con paquetes refrigerantes (< 48 horas) Cuando no se pueda centrifugar Refrigerar a 4-8 C0 Enviar al Lab Referencia con paquetes refrigerantes LO MAS PRONTO POSIBLE (dentro de las 48 horas siguientes). Casos sospechosos de SRC Se usa un flujograma similar • Cuando se tengan resultados positivos o dudosos se requiere una segunda muestra de suero, recolectada 1 mes después de la primera; adicionalmente se realiza RT-PCR si hay muestras disponibles NOTA: a estos casos solo se les procesa Rubeola IgM. Muestra de Suero DETECCION DE IgM SARAMPION – IgM RUBEOLA (casos sospechosos de sar o rub) (oportunidad reporte 4 días) DETECCIÓN DE IgM RUBEOLA (casos sospechosos de SRC) POSITIVO o DUDOSO Solicitud 2a muestra Si fue procesada en un LSP enviarla inmediatamente al INS NEGATIVO Guardar la muestra en el laboratorio por un tiempo Casos con resultados de IgM Positivo o Dudoso LSP envía al INS 1ª muestra Confirmación IgM 2ª muestra (15 días después) Confirmación IgM Cuantificación de anticuerpos IgG en ambas muestras • Seroconversión: aumento de la cantidad de anticuerpos en más del doble • No seroconversión: no hay aumento significativo de la cantidad de anticuerpos Casos con resultados de IgM Positivo o Dudoso Interpretación de los resultados de IgG • No seroconversión: no hubo un contacto reciente con el virus salvaje ni vacunal. El resultado de IgM fue un FALSO POSITIVO. El caso se puede descartar (junto con criterios clínico-epidemiológicos) • Seroconversión: se presenta cuando hay una exposición reciente al virus vacunal o cuando hay una infección reciente con el virus salvaje. O J O !!!! Si se tiene un caso con IgM Positiva, desde el laboratorio solo se logra tener una respuesta concluyente si se tienen muestras de suero pareadas (fase aguda y fase convaleciente) para la comparación de títulos de IgG. También se debe contar con muestras para detección viral que son muy útiles para la configuración final del caso (conocer los genotipos de los virus). Casos con resultados de IgM Positivo o Dudoso Pruebas adicionales a realizar: • Diagnósticos diferenciales: Detección de IgM contra Parvovirus B19 (eritema infeccioso), Herpesvirus tipo 6 (Roseola o exantema súbito), Citomegalovirus y Dengue. Para casos de SRC en lugar de Herpesvirus 6 se hace Herpesvirus 1 y 2 IgM. • Próximamente: determinación de avidez de anticuerpos IgG anti-rubeola permite definir si el caso tuvo o no contacto reciente con el virus de rubeola. Muy útil por ejemplo para casos sin 2ª muestra de suero y sin muestra para detección viral. • Detección del virus de sarampión o rubeola por RT-PCR Cuándo se realiza RT-PCR a partir de muestra respiratoria y orina • Si hay una alta sospecha epidemiológica (por ejemplo, posibles casos importados) se procesa a la par con las pruebas serológicas • Si no se recolectó muestra de suero •Caso con resultado de IgM Dudoso o Positivo sin segunda muestra de suero • Caso con aumento significativo de IgG, sin que tenga un antecedente vacunal reciente (en los semanas previas a la recolección de la 1ª muestra) • Cuando por algún otro criterio se considere pertinente Pruebas moleculares disponibles en el INS • RT-PCR en tiempo real para virus de Sarampión • Genotipificación del virus de Sarampión • RT-PCR de punto final (convencional) para virus de Rubeola • Genotipificación del virus de Rubeola • PROXIMAMENTE: RT-PCR en tiempo real de Rubeola Aislamiento viral • AV virus de Sarampión y virus de Rubeola en células Vero-SLAM • Muy poco utilizado actualmente, se logra detectar los virus mejor por RT-PCR Pruebas disponibles Red de laboratorios de Sarampión-Rubeola Colombia Prueba Virus Disponible en: ELISA IgM Sarampión y Rubeola LSPD y INS ELISA IgG Sarampión y Rubeola INS Titulación Acs neutralizantes Sarampión INS Prueba de Avidez de IgG Sarampión y Rubeola INS y CDC (USA) Detección virus por RT-PCR Sarampión y Rubeola INS Aislamiento viral Sarampión y Rubeola INS Genotipificación Sarampión y Rubeola INS NO PODEMOS OLVIDAR … • La epidemiología está cambiando, debemos estar preparados para situaciones que antes no se esperaban • Cada vez se hace más importante la realización de un mayor set de pruebas de laboratorio para aportar información que apoye la confirmación o descarte de los casos • Al disminuir la incidencia de las enfermedades el valor predictivo de las pruebas serológicas disminuye = mayor probabilidad de falsos positivos. Sin embargo no todos los positivos van a ser falsos positivos, se debe aportar evidencia suficiente para demostrarlo. • Existe la posibilidad de falsos negativos tempranamente (0-3 días de inicio de erupción). en muestras tomadas Casos con antecedente vacunal reciente • La vacunación primaria genera una respuesta similar a la que se observa con la infección por el virus salvaje, cuando se trata de una persona susceptible. • Los resultados de las pruebas serológicas (IgM – IgG) por sí solos no sirven para determinar si una enfermedad eruptiva está asociada con una infección producida por algún tipo de virus salvaje o con la vacunación GRACIAS Pilar Andrea Tavera R. Responsable Técnico Area de Eruptivas Laboratorio de Virología – Dirección de Redes en Salud Pública [email protected] INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Teléfono (57-1) 220 77 00 Ext. 1426-1428 Bogotá, COLOMBIA www.ins.gov.co
