Consentimiento para compartir informacion

J F T
oyful
amily
herapy, LLC
Behavioral Health Services
FORMULARIO DE CONSETIMIENTO DE INFORMACION
Yo, __________________________, (cliente) un adulto competente legal mente, autorizo a Joyful
Family Therapy, LLC a compartir información sobre mi tratamiento clínico, a entidades profesionales
tales como: _______________________________
Yo apruebo y autorizo el compartimiento de la siguiente información:
Archivo Completo
Reporte de Psicoterapia
Notas de Sesión
Plan de Tratamiento
Contacto Telefónicos
Reporte de Estado Mental
Reporte de Hospitalización
Historial Social Clínico/Auto-Reporte y/o Asignaturas
Terapias Mandatorias De Su Empleador (Programa EAP Solamente)
Otros (Especifique) _________________________________________
La información en este documento será utilizada con el propósito de:
Planeamiento de Tratamiento Apropiado
Continuación de Tratamiento Apropiado
Evaluación de Servicios
Determinación de Elegibilidad de Beneficios o Programa
Prueba de Participación en Terapias Mandatorias (Programa EAP Solamente)
Otros (Especifique) _________________________________________
Yo entiendo que este consentimiento puede ser revocado en cualquier momento al yo pedir tal acción
por escrito, y será invalidó automáticamente los servicios proveído por Joyful Family Therapy terminen.
Este consentimiento es válido por un periodo de un año, comenzando desde la fecha firmado.
______________________________________________________________/__/____
Firma Del Cliente
Fecha
______________________________________________________________/__/____
Firma Del Proveedor
Fecha