9 Manejo del dorso sobrerreseccionado

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Manejo del dorso
sobrerreseccionado
Fred G. Fedok y Todd W. Preston
El foco de este artículo será principalmente colocado sobre el pa­
ciente que ha sido sometido a cirugía previa. Muchos de los aspec­
tos analíticos y de los puntos técnicos presentados, sin embargo,
se pueden aplicar al paciente que consulta para rinoplastia prima­
ria y para pacientes con características similares posteriores a trau­
ma. La rinoplastia de revisión es un intento complicado con una
miríada de desafíos anatómicos entremezclados con la interacción
del cirujano que navega en los intrincados aspectos emocionales,
motivacionales y, desafortunadamente, legales del cuidado de los
pacientes. En este capítulo, los autores presentan su perspectiva
en torno a la corrección de los problemas anatómicos. La tarea in­
tegral de construir una relación positiva entere el médico y el pa­
ciente es continua y requiere que continuemos todos aprendiendo
juntos, idealmente con prudencia, juicio y humanidad.
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Etiología
Hay diversas razones por las cuales un paciente podría tener lo
que se considera como un dorso sobrerreseccionado luego de ri­
noplastia, tal como se muestra en la Figura 9-1. Entre las razones
técnicas se encuentra el uso demasiado entusiasta de osteotomías
planas, el uso excesivo de instrumentos raspadores, así como el
también excesivo uso de sierras. Raramente, ocurre hundimien­
to o asentamiento durante o después de la rinoplastia cuando ha
habido un debilitamiento del soporte dorsal de la nariz luego de
A
septoplastia. Una vez que las osteotomías están realizadas, éstas
se convierten en una preocupación para el paciente que tiene hue­
sos nasales cortos. Adicionalmente, esta sobrerresección puede
ocurrir cuando el cirujano, en su intento de reducir una joroba
dorsal fracasa en la anticipación de que la línea central del dorso
nasal debería estar más elevada hacia el rinion para compensar la
delgadez de la piel en este lugar. El ángulo recomendado para el
contorno esquelético dorsal se muestra en la Figura 9-2. Final­
mente, puede haber un efecto en «silla de montar» de la nariz a
partir de alguna infección poco común pero significativa de la na­
riz, o de un trauma de la nariz luego de rinoplastia.
Independientemente de la etiología, el aplanamiento resul­
tante del dorso crea una falta de conjugación del balance entre las
bóvedas superiores y medias de la nariz y de la punta de la nariz.
Si los objetivos del cirujano al aceptar el desafío de la rinoplastia
de revisión son restaurar el balance, la simetría y la proporción de
la nariz, deben tener un detallado conocimiento de la anatomía
pertinente, la dinámica de la rinoplastia y la estética de la nariz.1-4
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Anatomía
Frecuentemente se describe el dorso nasal como poseyendo dos
componentes integrados: la bóveda ósea o superior y la bóve­
da cartilaginosa o media. La bóveda superior está formada por
los huesos nasales pareados que se articulan a lo largo de sus
B
Figura 9-1. (A) Fotografía frontal y
(B) lateral de un paciente con dorso
sobrerreseccionado que revela falta de
dimensión en la cara media superior,
lo que sugiere una «V» invertida y
apariencia de que la nariz tiene «dos
compartimientos».
Anatomía
Figura 9-2. Dibujo que describe el perfil nasal esqueletonizado y
ángulo y plano corregidos de la reducción dorsal. Por ejemplo, la
«línea» de reducción dorsal se recomienda que sea un plano bifásico
con un pico en el rinion para compensar la delgadez de la piel
suprayacente en esa localización anatómica.
bordes medios entre sí y a lo largo de sus bordes laterales con
los procesos frontales del maxilar. En la parte superior, cada uno
de los huesos nasales se articula con el proceso nasal del hueso
frontal.
Los cartílagos laterales superiores conforman la estructura
de la bóveda nasal media. Los cartílagos laterales superiores sub­
yacen a los huesos nasales a una distancia de 3 a 10 mm; una
ruptura de esta relación, bien sea traumática o iatrogénica, con­
ducirá a una deformidad de nariz torcida, colapso visible u obs­
trucción de la vía aérea. Estos cartílagos compaginados de forma
triangular están unidos en la línea media al septum cartilaginoso
en la mayor parte de su extensión, separándose del septum sólo
en su margen caudal. El septum cartilaginoso continúa caudal­
mente pasando los cartílagos laterales superiores para intersec­
tar los cartílagos alares, terminando finalmente como anexos a la
espina nasal del maxilar (Figura 9-3).
Los componentes principales de la porción ósea del septum
nasal son el plato perpendicular del hueso etmoides y el vómer
(Figura 9-4). El plato perpendicular se articula con y bisecta a
los huesos nasales compaginados cubiertos y al hueso frontal
por la parte superior. Detrás de éstos, el plato perpendicular del
hueso etmoides se articula con la lámina cribiforme. En la parte
posterior y posterosuperior, la placa perpendicular y el vómer se
extienden hasta alcanzar el hueso esfenoides. En la parte inferior,
el vómer se establece en un canal o ranura proporcionada por la
cresta maxilar del maxilar y la parte superior del hueso palatino.
La lámina perpendicular y el vómer divergen en la parte anterior
del plano sagital medio, permitiendo al cartílago cuadrangular
Nasion
Nasion
Huesos nasales
Puente de la nariz
Rinion
Proceso ascendente
del maxilar
Dorso cartilaginoso
Cartílagos laterales superiores
Cartílago sesamoide
Ángulo septal anterior
Borde de la apertura
piriforme
Cartílagos laterales
inferiores
Ángulo alar
lateral
Pedúnculo intermedio
Pedúnculo medio
Borde inferior del septum
Espina nasal anterior
Figura 9-3. Dibujo que muestra la anatomía nasal en su esqueleto y revela la relación entre los huesos nasales, los cartílagos laterales superiores
y los cartílagos laterales inferiores.
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Manejo del dorso sobrerreseccionado
Cartílago cuadrangular
Espina nasal
Ángulo septal posterior
Angulo septal medio
Ángulo septal anterior
Vómer
Lamina perpendicular del hueso etmoides
Cresta maxilar, componente maxilar
Cresta maxilar, componente palatino
Figura 9-4. Dibujo que muestra la anatomía nasal, visión del esqueleto y revela la relación entre el cartílago cuadrangular del septum con las
porciones óseas del septum, huesos nasales y la espina nasal anterior.
del septum insinuarse entre los dos a través de una red de anexos
fibrosos. El dorso de la nariz debe gran parte de su fuerza a la
continuación sobre la línea media, del septum ósea y cartilagino­
so. Durante la rinoplastia y la septoplastia, este soporte dorsal es
preservado mediante el mantenimiento de «puntales» caudales
y dorsales adecuados. El septum óseo, realmente, proporciona
poco soporte a la punta de la nariz. Los que se la proporcionan,
en su lugar, son los anexos entre los cartílagos de la punta y el
septum cartilaginoso caudal.
La punta de la nariz o tercio caudal de la nariz, recibe su for­
ma de las intrincada formas de los cartílagos laterales inferiores,
el ala lateral fibroso-grasosa y el septum caudal y las uniones que
este compartimiento establece con los cartílagos laterales supe­
riores cefálicamente, el labio superior caudalmente y las meji­
llas lateralmente. Los cartílagos laterales inferiores se originan
dentro de la columela, donde sus plataformas crurales mediales
tienen anexiones fibrosas con el septum por encima de la unión
nasolabial. Ellos se curvan medialmente para encontrarse con el
septum y luego se abomban rápidamente en los lados y cefálica­
mente para formar la estructura cartilaginosa del lóbulo nasal.
El cartílago lateral inferior está dividido en tres segmentos
desiguales, delineados por los dos puntos mayores de inflexión
en su curvatura. Las cruras mediales estrechas forman la estruc­
tura cartilaginosa de la columela cuya línea exterior caudal se
puede ver externamente como una ruptura doble de la columela.
La crura intermedia parte del plano sagital de la columela para
viajar supero-lateralmente. En un punto reconocido externa­
mente como parte de los puntos del lóbulo que definen a la pun­
ta, los cartílagos laterales inferiores se ensanchan rápidamente
mientras que se abomban cefálicamente y lateralmente hacia el
filo caudal de los cartílagos laterales superiores, con los cuales
ellos tienen una relación variable.
Hay varios aspectos y estructuras anatómicas que propor­
cionan soporte a la punta para mantener su posición. El meca­
nismo de soporte de la punta más importante incluye la fuerza
intrínseca de los cartílagos laterales inferiores, los anexos de los
pies crurales mediales al septum caudal y los anexos fibrosis de
los cartílagos laterales inferiores a los cartílagos laterales supe­
riores. Los mecanismos de soporte de la punta menores inclu­
yen el ligamento angulado interdomal/septal, el dorso septal, el
anexo de la crura lateral a la apertura piriforme, los anexos de
los cartílagos alares al tejido blando suprayacente la espina nasal
y el septum membranoso. Las maniobras quirúrgicas realizadas
durante la rinoplastia rompen muchos de estos mecanismos de
soporte y deben ser reconstruidos o emulados o copiados si se
trata de preservar la posición de la punta de la nariz.5
Para un determinado esqueleto osteocartilaginoso existen
innumerables cambios de la apariencia externa, dependiendo
del tejido blando que sirva de envoltura. Las limitaciones que
se imponen al cirujano de rinoplastia están determinadas por
las características de los tejidos blandos de cobertura. Al princi­
pio de la base de la nariz, la piel nasal es más bien gruesa. Ésta