Cesárea - clinica de la mujer

GUIA DE PRACTICA CLINICA
GUIA DE PRACTICA CLINICA CESAREA
DIM.GC.019
DIRECCIÓN MÉDICA (UF)
Versión: 2
GUIA DE PRACTICA CLINICA
CESAREA
OBJETIVO
Esta guía tiene por objeto formular recomendaciones con racionalidad y evidencia
científica, que apoye la decisión del grupo de Ginecoobstetras, durante el proceso de
atención de pacientes con indicación de parto por cesárea, buscando disminuir la
morbi-mortalidad secundaria a este procedimiento en pacientes atendidas en la Clínica
de la Mujer.
ALCANCE
La guía está dirigida Médicos generales, Ginecoobstetras de la Clínica de la Mujer al
igual que el personal paramédico que forme parte del grupo multidisciplinario en la
atención de pacientes con indicación de parto por cesárea.
IDENTIFICACION, CLASIFICACION E INTERPRETACION DE LA EVIDENCIA
DEFINICION
Cesárea: Procedimiento quirúrgico que tiene por objeto, extraer al feto vivo o muerto a
través de una incisión uterina, después que el embarazo ha llegado a viabilidad fetal.
Cesárea de urgencia: cesárea no programada cuando está en peligro la vida de la
madre y/o el feto (1-3).
INDICACIONES
Las indicaciones de la cesárea pueden agruparse de diferentes maneras (3,4,5):
Según a quién beneficie su práctica: madre, feto o ambos
Según el momento de la indicación: electiva (extemporánea) o intraparto
También se pueden clasificar en:
Absolutas
Relativas
Indicaciones absolutas:
Cuando la práctica de esta intervención está PLENAMENTE justificada por la
evidencia científica:
Maternas:
Pelvis estrecha
Los tumores previos que dificulten la progresión de la presentación (miomas
cervicales, Cáncer de cérvix).
Una enfermedad materna que contraindique el parto vaginal. (Ej. Infección
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Revisó: CAROLINA ESPINOSA TORRES
Aprobó: MÓNICA A. CUEVAS
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HIV, Herpes genital activo. Malformaciones arteriovenosas cerebrales,
desprendimientos de retina, Síndrome de Marfan, etc.)
Inducción fallida.
Cesárea anterior clásica o cesárea previa complicada por infección o
dehiscencia de la histerorrafia.
Fetales
Algunas enfermedades fetales (meningocele, onfalocele o gastrosquisis).
Situaciones transversas y presentaciones anómalas
(Presentación de frente o de cara mento posterior).
sufrimiento fetal agudo
DCP por Macrosomía fetal.
Peso fetal menor de 1500 gramos
Placenta previa
Prolapso de cordón
Abruptio de placenta
INDICACIONES RELATIVAS:
Cuando no son por sí mismas indicaciones automáticas de cesárea, sino que su
práctica depende de la presencia de diferentes factores(4-7).
Maternas
Distocia dinámica.
Cesárea anterior segmentaría no complicada.
Preeclampsia con cuello desfavorable para inducción.
Edad materna extrema.
Embarazo prolongado con cuello desfavorable para inducción.
Fetales
Presentación de cara o podálica.
Variedades posteriores persistentes.
Restricción del crecimiento intrauterino.
Patología funicular
Ruptura prematura de membranas con cuello desfavorable para inducción.
Placenta previa no oclusiva sangrante y marginal
CONTRAINDICACIONES:
La única contraindicación y es relativa, es que la paciente no acepte el procedimiento.
COMPLICACIONES
La mortalidad es del 5.8 x 100.000 nacimientos(8). Riesgo relativo de 5 para
mortalidad comparado con parto vaginal.
Lesión de vejiga, intestino, colón y otros órganos vecinos
Hemorragia incontrolable por atonía uterina o desgarros del segmento que
comprometa vasos uterinos
Embolia liquido amniótico
Lesión fetal
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Atelectasias, neumonía, tromboembolismo pulmonar
Trombosis venosa profunda
Tromboflebitis
Infecciones: endometritis (primera causa de fiebre postcesarea), infección vías
urinarias (segunda causa de fiebre postcesarea), miometritis, peritonitis,
infección de herida quirúrgica o dehiscencia
Histerorrafia
Evisceración
Hematomas
Anemia
Cefalea pospunción
Dolor pélvico
Adherencias
Acretismo, placenta previa, ruptura uterina en gestaciones futuras
Endometriosis de la herida quirúrgica,
Fístulas vesicovaginales y vesicouterinas
Otras como, hernia incisional, queloides, complicaciones propias de la técnica
de anestesia utilizada.
TECNICA
MEDIDAS PREOPERATORIAS
Informar a la paciente del procedimiento y diligenciar el consentimiento.
Hidratación con por lo menos 1000cc de cristaloides.
Venopunción en antebrazo jelco # 16 o 18.
Vestir a la paciente con camisón estéril administrado por enfermería, gorro y
polainas.
Preparación de la piel
Recorte del vello púbico (tercio superior- no rasurado por mayor riesgo de
infección de la herida quirúrgica)
Aseo de la piel con clorhexidina
Sonda vesical a cistoflo. Calibre 12 o 14 Fr.
Aplicación de antibiótico 30 minutos antes de la incisión: cefazolina 1gr. En
caso de alergia a los beta lactámicos puede utilizarse Clindamicina 600mg IV.
Colocación de campos operatorios.
MEDIDAS INTRAOPERATORIAS
1. Incisión:
Laparotomía:
- Pfannenstiel de elección.
- Mediana infraumbilical en caso de cicatriz previa, urgencia extrema o sospecha
de dificultad técnica con la realización de la incisión de Pfannenstiel.
2. Histerotomía:
Existen en general dos técnicas descritas
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Segmentaría: (o de Kerr): incisión transversal semilunar o arciforme a nivel del
segmento uterino inferior, con convexidad inferior. En la actualidad es la
técnica de elección por:
Se practica en la parte más delgada del útero, donde es mas fácil de incidir y
reparar el útero.
La disociación de las fibras uterinas es fácil de realizar en esa zona por menor
presencia de masa muscular.
Sangrado intraoperatorio menor.
El peritoneo de esta zona es laxo y se diseca fácilmente.
Adherencias posquirúrgicas menos frecuentes.
Menor riesgo de sufrir dehiscencias en embarazos futuros, ya que la dinámica
uterina es menos intensa a nivel del segmento.
Clásica: (o corporal): incisión vertical sobre la cara anterior del cuerpo uterino
cerca al fondo.
Está indicada en:
- Cáncer invasivo del cuello uterino.
- Presencia de anillo de retracción.
- Cesárea posmortem, por la rapidez con que se requiere realizar el
procedimiento.
- Imposibilidad de abordar el segmento por adherencias, tumores, etc.
- Placenta previa de localización anterior.
- Algunos casos de situación trasversa.
- Varices extensas del segmento uterino anterior.
Técnica simplificada (Pelosi): En esta técnica para el parto por cesárea, se
realiza una incisión transversa baja en la piel con un bisturí. Se hace una incisión
del tejido subcutáneo y la fascia con electrocauterio. El borde superior de la
incisión de la fascia se eleva y el rafe mediano se diseca con electrocauterio, de 2
cm a 3 cm en dirección cefálica. Los músculos rectos se separan mediante
disección roma con los dedos para identificar el peritoneo subyacente, al que se
entra mediante la introducción del dedo índice hacia arriba, o mediante disección
aguda según sea necesario. El peritoneo y los músculos se separan hasta la
extensión completa de la piel. En esta técnica no se crea un pliegue vesical antes
de la histerotomía. Después del nacimiento del recién nacido, se espera la
expulsión espontánea de la placenta antes de cerrar la histerotomía en un plano.
La fascia se cierra y los bordes de la piel se aproximan con grapas. Esta técnica se
asocia con una reducción en el tiempo operatorio y en la pérdida de sangre,
mejores resultados para las pacientes y menor costo global.
3. Extracción fetal y alumbramiento:
De acuerdo con técnica clásica, se orienta la presentación fetal hacia la herida
uterina, para proceder a la extracción del feto introduciendo la mano con la palma
abarcando la presentación. Se puede utilizar una de las ramas de las espátulas de
Velasco para facilitar la extracción de la cabeza fetal, lo que además, puede
disminuir la presentación de desgarros a nivel del segmento y consecuentemente
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el sangrado secundario a dichos desgarros. Se orienta la cabeza y el ayudante
hace presión suave sobre fondo uterino, luego de la salida de los hombros se
administran oxitócicos por vía endovenosa para mejorar el tono uterino y disminuir
el sangrado.
Las dos opciones de manejo con oxitócicos mas frecuentes son:
Infusión de oxitocina I.V. de 5 a 10 unidades de oxitocina diluidas en 500 o
1.000 cc de cristaloides (1a, A) para pasar en 6-12 horas. Debido a sus efectos
hemodinámicos, ya no se recomienda el uso de bolos de oxitocina.
Carbetocina en dosis de 100 mcg (1 mL) IV diluido en 10 cc pasar en un lapso
no menor a 1 minuto. (1a, A).
Se recomienda esperar la expulsión espontánea de la placenta y no la extracción
manual, los estudios han demostrado disminución de la pérdida de sangre y reducción
de la endometritis posparto. Posterior al alumbramiento se realiza revisión de cavidad
uterina e histerorrafia, cuya técnica varía de acuerdo con el cirujano.
4. Histerorrafia
La sutura puede ser en un solo plano con puntos separados o puede ser con puntos
continuos, técnica ideal frente a la sutura en dos planos, ya que se produce menos
isquemia de tejido por el material de la sutura y la cicatrización es mejor.
Otra posibilidad es la sutura continua en dos planos, el primero para hacer hemostasia
y el segundo invaginante, esta técnica es ideal en caso de cesárea corporal ya que el
musculo uterino es grueso.
El material empleado debe ser reabsorbible, tipo catgut crómico o acido poliglicólico.
La sutura inicia un poco más atrás de los ángulos, con puntos simples o cruzados,
tratando de dejar la anatomía igual y haciendo hemostasia de forma cuidadosa.
5. Cierre de peritoneo visceral:
Algunos autores sugieren que no es necesario cerrar el peritoneo, pues existe
evidencia sobre la peritonización espontánea y por lo tanto no es un paso obligado (6).
6. Revisión de cavidad pélvica:
La histerotomía normalmente viene acompañada de un sangrado importante que
termina en la cavidad peritoneal, principalmente hacia las goteras parietocólicas, y por
esta razón su revisión y limpieza forman parte de la cirugía.
7. Cierre de peritoneo parietal:
Al igual que con el peritoneo visceral, el cierre no es un paso obligado, aunque es
recomendado, principalmente cuando existe un mayor riesgo de sangrado(6,9).
8. Afrontamiento muscular:
Se trata de puntos separados que se colocan con sutura absorbible tipo catgut
cromado.
Elaboró: MAGDA LILIANA DAZA
Revisó: CAROLINA ESPINOSA TORRES
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9. Cierre de aponeurosis:
Con una sutura de absorción lenta, tipo vicryl 1, se hace una sutura continua simple,
en la que se debe tener especial atención en mantener la tensión sobre la sutura, para
disminuir el riesgo de dehiscencia.
10. Sutura de piel:
Para esta sutura, se ha abandonado el uso de puntos separados y de las materiales
no absorbibles trenzados como la seda que eran la norma hace algunos años.
Actualmente la sutura es intradérmica con monofilamentos no absorbibles como
prolene o nylon 2-0.
MEDIDAS POSTOPERATORIAS
Los cuidados postoperatorios consistirán en:
Medición horaria de signos vitales durante las primeras 4 horas y
posteriormente cada 8 horas hasta el alta de la paciente.
Vigilancia de la diuresis durante las primeras 12 horas, retiro de sonda vesical
lo más temprano posible y vigilar características de micción espontánea
después del retiro.
Goteo de oxitócicos (según protocolo).
Cuidados de la herida; en sala de cirugía cubrir con gasa estéril y micropore,
retirar a las 24 horas y dejar descubierta. Cuidados de herida en casa con agua
y jabón.
Administración de dieta líquida después de 8 horas del procedimiento
quirúrgico, una vez iniciado el peristaltismo intestinal, ordenar dieta blanda.
Deambulacion paulatina a partir de las 12 horas de postoperatorio
Estrecha vigilancia de hemorragia vaginal
Vigilar sangrado de herida quirúrgica
Reforzar orientación-consejería en salud reproductiva
Retiro de puntos de piel en un intervalo no menor de una semana, momento en
que se debe evaluar la paciente para determinar su evolución y detectar
complicaciones relacionadas con el sitio operatorio, superficiales o profundas.
En caso que se haya formado seroma o hematoma que haya impedido la
adecuada cicatrización de la herida, la sutura debe dejarse por más tiempo, lo
suficiente para lograr una adecuada cicatrización.
APLICABILIDAD
Esta guía de práctica clínica aplica a todas las pacientes que tengan indicación de
cesárea electiva y a pacientes en quien se defina este procedimiento como un manejo
de urgencia médica, tanto de la madre como del feto.
Elaboró: MAGDA LILIANA DAZA
Revisó: CAROLINA ESPINOSA TORRES
Aprobó: MÓNICA A. CUEVAS
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RECOMENDACIONES Y EVIDENCIA
1. No hay contraindicación con el antecedente de una cesárea previa tipo Kerr para
ofrecer una prueba de trabajo de parto.
2. Para un parto seguro después de una cesárea se recomienda que se compruebe la
pelvis materna sea adecuada y que la paciente sea atendida en hospital donde se
encuentren todos los servicios necesarios, obstetra, anestesiólogo y pediatra (C).
3. Se recomienda intentar parto vaginal después de una cesárea en aquellas pacientes
que solamente tengan una incisión transversal y que sean atendidas en medio
hospitalario, previo consentimiento informado (C).
4. Hasta el 32 % de las cesáreas son indicadas por distocias de contracción (C).
5. La evidencia sugiere que la mayoría de solicitudes maternas de cesárea son
basadas en el temor al dolor o al compromiso fetal y al daño al piso pélvico (C).
6. No realizar cesárea por petición materna antes de la semana 39 de gestación, sin
verificar madurez pulmonar fetal, así como en mujeres que deseen mucho hijos, ya
que se incrementa el riesgo de placenta previa, acretismo y el riesgo de histerectomía
se incrementa en cada cesárea (C).
7. Se recomienda el uso de antibióticos profilácticos en operación cesárea en una sola
dosis (A), dosis múltiples no aumentan la eficacia (D).
8.Los antibióticos profilácticos en cesárea disminuyen la morbilidad infecciosa (3,10).
Tanto en pacientes de alto riesgo (trabajo de parto, ruptura de membranas), como en
bajo riesgo existe una reducción del 60-70% de endometritis y 30-65% de infección de
herida quirúrgica en pacientes que reciben antibiótico tanto en cesárea electiva como
de urgencia(B).
9. No hay evidencia suficiente para recomendar un tipo de cierre de piel, se puede
dejar a elección del médico o paciente.
10. En las raras circunstancias en que se utiliza una incisión abdominal en la línea
media, se deben utilizar suturas continuas lentamente absorbibles, ya que disminuyen
el riesgo de hernias incisionales y dehiscencia (B).
11. el cierre del tejido celular subcutáneo no se debe usar de rutina, a menos que la
mujer tenga más de 2 cm de grasa subcutánea, porque no reduce la incidencia de
infección de la herida (A).
12. el uso de drenajes superficiales de la herida, no disminuye la incidencia de
infección de la herida o hematoma de la herida (A).
13. Se debe ofrecer tromboprofilaxis a las mujeres que son llevadas a cesárea porque
están en mayor riesgo de tromboembolismo venoso (D).
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Flujograma
Indicación de cesárea
Consentimiento
Informado
Antibiótico
Profiláctico
CESAREA
Observación y manejo
postoperatorio
48 horas
SI
Complicación
Manejo
complicación
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BIBLIOGRAFIA
1. Parto por cesárea e histerectomía post parto. Williams Obstetrics. 21th edition.
2001. McGraw-Hill. pp 463-486.
2. Operación cesárea. Texto de obstetricia y perinatologia. Universidad Nacional de
Colombia. Facultad de medicina. Departamento de ginecologia y obstetricia. 1999. pp
139-146.
3. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3]
4. Indications for caesarean section. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.
2001 Feb;15(1):1-15. Review.
5. Techniques for performing caesarean section. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.
2001 Feb;15(1):17-47. Review.
6. Closure versus non-closure of the peritoneum at caesarean section. Cochrane
Database Syst Rev. 2003;(4):CD000163. Review.
.
7. Mathai M, Hofmeyr GJ. Incisiones quirúrgicas abdominales para la cesárea. La
Biblioteca Cochrane Plus 2013 Número 5.
8. Servicio Obstetricia y Ginecología Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse
Año 2009. Operación cesarea protocolo de indicación. Pag 2-13.
9. NICE clinical guideline. Caesarean section. Page 2 of 57.
10. Guía de práctica clínica para operación cesárea. México; secretaria de salud.
2010.
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