ORIGINAL Cefalea y síntomas funcionales Sebastián Villate, José Arroyo, Eduardo Bessolo, Fabiana Crespín Introducción. Las cefaleas constituyen un motivo de consulta frecuente en los consultorios neurológicos, sus causas puede ser variadas y su diagnóstico concreto se empobrece al superponerse con otras patologías dolorosas crónicas. Los síndromes funcionales somáticos se caracterizan por cuadros de dolor crónico que califican en forma negativa la calidad de vida, acompañados de síntomas funcionales sin causa orgánica. Objetivo. Evaluar la prevalencia de síntomas funcionales en pacientes que consultaron por cefaleas. Pacientes y métodos. Se incorporó a todos los pacientes que consultaron por cefaleas en el consultorio de demanda espontánea de neurología entre marzo y septiembre de 2014. Se realizó una encuesta semiestructurada para evaluar rasgos de personalidad obsesiva, bruxismo, síntomas gastrointestinales, ansiedad, depresión y trastornos del sueño. Resultados. Durante el período de estudio, consultaron por cefalea 125 pacientes. El 68,7% de los pacientes con migraña presentó síntomas funcionales, y sólo el 32,7% los presentó con otro tipo de cefalea (p = 0,0001). Conclusión. Los síntomas funcionales fueron prevalentes en los pacientes con cefalea, principalmente en las migrañas. Palabras clave. Cefalea de tipo tensional. Cefaleas. Migraña. Síndrome funcional somático. Introducción Las cefaleas representan un motivo de consulta frecuente [1]. El diagnóstico concreto de cada tipo con frecuencia no genera una dificultad gracias a la clasificación internacional, pero la superposición de un cuadro de cefalea con otras patologías dolorosas puede plantear dudas acerca del síndrome implicado [2,3]. No es infrecuente la asociación entre fibromialgia y migraña; es más, ciertos autores consideran que esta última debería estar dentro de los criterios de fibromialgia [3,4]. Diversos informes han expuesto la asociación de otras patologías en los pacientes migrañosos: las más frecuentes, los trastornos gastrointestinales y el insomnio [5-7]. Publicaciones recientes vinculan estos síntomas acompañantes con los cuadros dolorosos y plantean la existencia de una fisiopatología que los asocie [8,9]. Los síndromes funcionales somáticos, entidad reconocida por el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición (DSM-5), pueden manifestarse bajo distintas formas; una de éstas es mediante un cuadro de dolor crónico que constituye el eje central de una problemática que califica en forma negativa la calidad de vida [10]. Generalmente se asocia con síntomas gastrointestinales, déficit cognitivo, insomnio, fatiga, bruxismo y trastornos de la personalidad [8,9]. Esos conceptos obligan, sin duda, a revisar las agrupaciones sindrómicas, ya www.neurologia.com Rev Neurol 2015; 60 (8): 341-344 que ¿cuántos pacientes que consultan por cefalea tienen, en realidad, un síndrome funcional somático? De ser así, ¿cambiaría nuestra terapéutica? El objetivo de este trabajo es evaluar la prevalencia de síntomas funcionales en pacientes que consultaron por cefaleas en el ámbito ambulatorio. Servicio de Neurología (S. Villate, J. Arroyo, E. Bessolo); Servicio de Psiquiatría (F. Crespín). Sanatorio Allende. Córdoba, Argentina. Correspondencia: Dr. Sebastián Villate. Servicio de Neurología. Sanatorio Allende, Nueva Córdoba. Hipólito Yrigoyen, 384. CP 5000. Córdoba (Argentina). E-mail: [email protected] Aceptado tras revisión externa: 29.01.15. Cómo citar este artículo: Villate S, Arroyo J, Bessolo E, Crespín F. Cefalea y síntomas funcionales. Rev Neurol 2015; 60: 341-4. © 2015 Revista de Neurología Pacientes y métodos Se incluyó a todos los pacientes mayores de 18 años, de ambos sexos, que concurrieron al consultorio de demanda espontánea perteneciente al Sanatorio Allende, cuyo motivo de consulta fuese cefalea durante el período comprendido entre marzo y septiembre de 2014. El trabajo clínico estuvo sujeto a las reglas de buena práctica clínica, según la Declaración de Helsinki de la Asocia­ción Médica Mundial. Los pacientes incluidos fueron evaluados con una encuesta semiestructurada en la cual se indagó: edad, sexo, tipo de cefalea según la Clasificación Internacional de Cefaleas beta (2013), rasgos de personalidad obsesiva mediante el test autoejecutable inventario de personalidad NEO revisado, bruxismo confirmado por un odontólogo, síntomas gastrointestinales según los criterios establecidos por el consenso Roma III y puntos dolorosos (tender points) para la fibromialgia. También, a cada integrante, se les reali- 341 S. Villate, et al Tabla. Frecuencia de síntomas funcionales según el sexo y el tipo de cefalea. Migraña (n = 55) Otras cefaleas (n = 70) grañosos presentó síntomas funcionales, y sólo el 32,7% los presentó con otro tipo de cefalea. En el ca­ so puntual de la cefalea de tipo tensional, el 56,25% de los pacientes comunicó algún síntoma funcional. La comparación entre la coexistencia de síntomas funcionales en pacientes migrañosos y pacientes con cefalea de tipo tensional también fue significativa (p = 0,05). Las características clasificadas según comorbilidades, sexo y tipo de cefalea diagnosticada se aprecian en la tabla. Varones Mujeres Varones Mujeres Bruxismo 1 15 1 3 Insomnio 2 28 2 6 Ansiedad 2 19 0 8 Síntomas gastrointestinales 4 17 0 8 Depresión 1 16 0 7 Discusión Dolores que cumplen con los criterios de fibromialgia 0 9 0 2 Dolores que no cumplen con los criterios de fibromialgia 3 8 1 2 Rasgos de personalidad obsesiva 0 8 0 5 Las denominaciones de los cuadros dolorosos crónicos abundan en la bibliografía y se modifican con el tiempo debido a las innovaciones científicas [11]. Actualmente, el DSM-5 codifica en sus criterios una agrupación sintomática no tan conocida en la comunidad médica denominada síndrome funcional somático [10]. Éste se presenta con relativa frecuencia en las distintas especialidades médicas bajo la forma de colon irritable, dolor pélvico crónico, fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, etc. [8,9]. El término ‘somático’ es un adjetivo que designa lo que es relativo al cuerpo en oposición a ‘psíquico’, relativo a la mente; los síntomas funcionales son aquellos sin base orgánica demostrada [12]. El DSM-5 define el síndrome funcional somático como aquél que reúne uno o más síntomas somáticos causantes de malestar o dan problemas significativos en la vi­ da diaria, con sentimientos excesivos relacionados con los síntomas somáticos. Con respecto al último punto, los pensamientos deben ser desproporcionados y persistentes sobre la gravedad y grado elevado de ansiedad acerca de los síntomas [10]. Como se ha comentado, el síndrome funcional somático descarta cualquier causa orgánica que fundamente los síntomas referidos por los pacientes [8,9,13]. La relación entre éste y las cefaleas radica en la cefalea de tipo tensional, considerada por diversos autores como uno de los principales síndromes funcionales somáticos de la neurología (Figura) [8,9,13]. En nuestra serie pudimos constatar la presencia del síndrome funcional somático al diagnosticar las cefaleas de tipo tensional. Pese a esto, los síntomas funcionales también se presentan en otras cefalalgias, principalmente en las migrañas. De acuerdo con la bibliografía, la migraña fue la cefalea más prevalente encontrada en la serie notificada [11,14,15]. Más de la mitad de las cefalalgias que cumplieron con los requisitos de migraña tuvieron síntomas funcionales. La migraña es prevalente zó la escala de ansiedad y depresión de Goldberg, y el cuestionario de Pittsburgh de calidad de sueño. En el examen físico se consideró: signos vitales, fondo de ojo directo y examen neurológico completo con examen de sensibilidad, examen motor, reflejos, rigidez de nuca y valoración del estado mental. Cada paciente con cefalalgia fue evaluado por neurólogos para hacer el correspondiente diagnóstico dentro de los distintos subtipos de cefaleas. Los datos obtenidos se analizaron con el programa estadístico Graphpad Instat. Se obtuvo la media de edades y desviaciones estándares para la muestra tomada, y se utilizó el test de Fisher para comparar las variables categóricas. Resultados Durante el período de estudio consultaron 387 pacientes, de los cuales 125 tuvieron como motivo de consulta una cefalea. La edad media de los pacientes con cefalea fue de 35,44 ± 13,88 años; el 75,2% fueron mujeres, y el 24,8%, varones. La migraña representó el 51,2% del total de cefaleas evaluadas; el 16,8% fueron secundarias a un traumatismo craneoencefálico; el 16,8%, de tipo tensional; en el 12% no se pudo realizar diagnóstico, y el 6,4% se debió a otras causas. Al comparar la frecuencia de los síntomas funcionales entre pacientes migrañosos y no migrañosos mediante el test de Fisher, se obtuvo una significación de p = 0,0001; el 68,7% de los pacientes mi- 342 www.neurologia.com Rev Neurol 2015; 60 (8): 341-344 Cefalea y síntomas funcionales en pacientes con fibromialgia, síndrome funcional frecuentemente observado en las consultas de neurología y reumatología [3,4]. Marcus et al sugieren que, al realizar el diagnóstico de fibromialgia, se debería aplicar una batería para el diagnóstico de migraña por su alta prevalencia [3]. A pesar de ello, la migraña no se califica como síndrome funcional al tener una base orgánica en la génesis del dolor [16,18]. Tanto en la migraña como en los síndromes funcionales se han descrito mecanismos de sensibilización central [19,20]; puntualmente, en los síndromes funcionales somáticos también se comprobaron mecanismos de sensibilización periférica en la génesis del dolor, disfunciones de los circuitos hipotalámicos, fallos en los sistemas serotoninérgicos, adrenérgicos y noradrenérgicos, alteraciones en la hormona liberadora de corticotropina y determinadas citocinas [3,8]. También en ambos, los trastornos de la personalidad son prevalentes, puntualmente depresión y ansiedad. La ansiedad pueden ser el sustrato para manifestar enfermedades de todo tipo; el trabajo presentado por Pascual et al demostró que la probabilidad de desarrollar una enfermedad somática en pacientes ansiosos es mayor que en los grupos control. Puntualmente, en neurología aumenta la frecuencia de migraña y cefalea tensional [21]. A favor de lo establecido, el 90% de estos pacientes migrañosos presenta comorbilidades psiquiátricas, siendo el trastorno de ansiedad generalizado el más frecuente, seguido de la depresión [21-24]. En la migraña, como también en los síndromes funcionales, el condicionamiento es determinante para comprender parte de dichas patologías. El ser humano incorpora información del ambiente y ésta se almacena, generando una base de conocimiento que podrá anticipar las consecuencias de determinado estímulo. El condicionamiento operante a través de reforzadores, como el correspondiente por la ley de contigüidad, sería el responsable, en alguna forma, de vincular el dolor con determinadas vivencias en sujetos con factores de riesgo genéticos, vulnerables o cuyo ambiente es lesivo. La repetición de este ciclo generaliza el aprendizaje, y la misma sintomatología se preserva y magnifica, lo cual genera retroalimentaciones positivas [3]. La cefalea es un síntoma y un síndrome a la vez [12,14]. Al definirla como dolor en la extremidad cefálica, hacemos mención al síntoma, el cual puede objetivarse, como es el caso de la migraña [14]. La cefalea vista como síndrome indicaría la multicausalidad que puede originarla y los distintos tipos implicados [12]. Conocer si un paciente presenta sustrato orgánico para manifestar dolor sería el ini- www.neurologia.com Rev Neurol 2015; 60 (8): 341-344 Figura. Relación entre síntomas funcionales, síndrome funcional somático y cefaleas. cio de este motivo de consulta, y es lo que todo médico especialista realiza en su consultorio [12]. A medida que la consulta se desarrolla, la cefalea empieza a encuadrarse en el contexto del paciente y la agrupación sindrómica se divide en grandes grupos: migraña, cefalea de tipo tensional y otras. Puntualmente, en el caso de la segunda, diversos autores se replantean su origen, su fisiopatogenia e incluso su nombre. El concepto ‘tensional’ no queda claro si se debe a tensión muscular o emocional, lo que dificulta su compresión [25]. En este caso, la cefalea representaría un síntoma funcional y, a la vez, un síndrome funcional somático porque al indagar el historial podrán comprobarse los demás requisitos. Lo importante y destacable de dicha reflexión consiste en saber que el paciente tendrá buenos resultados con terapéuticas psicoanalíticas y no sólo con las estrategias farmacológicas. También ayuda al médico a diagnosticar el caso y permite conocer al paciente solicitante de atención. Constatar si el paciente que consulta por cefaleas, además de su síntoma cardinal, presenta otras molestias, sirve para estimar la complejidad del ca­so. Sea un síndrome funcional somático o migraña con síntomas funcionales, las bases fisiopatológicas implicadas y la prevalencia de trastornos de la personalidad constituyen puntos fuertes en el momento de seleccionar los esquemas terapéuticos [8,26-28]. En conclusión, los síntomas funcionales fueron prevalentes en pacientes con cefalea, principalmen- 343 S. Villate, et al te en las migrañas. Tanto en los síndromes funcionales como en la migraña, las teorías biológicas y conductuales confluyen al encontrarse en ambos mecanismos de sensibilización central y trastornos de la personalidad. La diferenciación entre un síndrome funcional somático y una migraña con síntomas funcionales no genera cambios notorios al escoger el tratamiento farmacológico, pero sí plantea la necesidad de un manejo multidisciplinario en donde también se traten los síntomas asociados. El complejo abordaje de estos cuadros dolorosos crónicos radica en la dificultad de comprensión, por parte del paciente y del especialista, de que las preocupaciones emocionales se expresan también a través de las quejas somáticas. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Bibliografía 18. 1. World Health Organization Library Cataloguing-in-Publication Data. 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Somatic functional syndromes are characterised by chronic painful conditions that have a negative effect on quality of life, and are accompanied by functional symptoms with no organic cause. Aims. To evaluate the prevalence of functional symptoms in patients who visited due to headaches. Patients and methods. The sample included all the patients who visited the walk-in neurology clinic because of headaches between March and September 2014. A semi-structured survey was carried out in order to evaluate obsessive personality traits, bruxism, gastrointestinal symptoms, anxiety, depression and sleep disorders. Results. During the period under study, 125 patients visited due to headache. In all, 68.7% of patients with migraine presented functional symptoms, and only 32.7% presented them with other headaches (p = 0.0001). Conclusion. Functional symptoms were prevalent in patients with headache, mainly in those with migraine. Key words. Headaches. Migraine. Somatic functional syndrome. Tension-type headache. 344 www.neurologia.com Rev Neurol 2015; 60 (8): 341-344