Toxina botulínica tipo A en la migraña crónica refractaria

ORIGINAL
Toxina botulínica tipo A en la migraña crónica refractaria:
experiencia en uso compasivo preautorización
Luis C. Álvaro-González, José M. Fernández-García, Inés Aranzábal-Alustiza, Beatriz Castillo-Calvo,
Imanol Iriondo-Etxenagusia, Alfredo Rodríguez-Antigüedad
Introducción. La migraña crónica es frecuentemente incapacitante y se asocia a abuso de analgésicos. La reciente aprobación de la toxina botulínica tipo A –OnabotulinumtoxinA (OnabotA)– supone un avance considerable.
Objetivo. Describir la casuística en el uso compasivo preautorización.
Pacientes y métodos. Son 35 casos con migraña crónica de una consulta de cefaleas, tratados entre julio de 2009 y diciembre de 2011. Se inyectaron 100 U de OnabotA en 21 puntos de la musculatura facial y craneal, según el protocolo
modificado del ensayo PREEMPT. Para el análisis se determinaron, antes y después del tratamiento, los episodios y días
de migraña, la intensidad de dolor y los días de incapacidad (Migraine Dissability Assessment Scale), y los datos cuantitativos de la medicación. En el seguimiento se repitieron las dosis en los respondedores, en un intervalo terapéutico individualizado de respuesta. Se consideró respuesta: caída de la intensidad del dolor a la mitad o ≥ 4 puntos en la escala visual
analógica (VAS), y descenso de días de dolor en ≥ 7/mes o conversión a no abuso de fármacos.
Resultados. Observamos respuesta en 27 casos (80%). En ellos apreciamos: disminución de la intensidad de la cefalea,
tanto en intensidad del dolor (VAS < 0,001) como en días mensuales de incapacidad (3,2 frente a 0,4; p < 0,001); mejoría en el número de días mensuales de dolor (19,8 frente a 13,8; p < 0,05); y reducción significativa de casos de abuso de
analgésicos (69% frente a 13%; p < 0,01). La duración media del efecto fue de 15 semanas; el seguimiento medio, de 9,8
meses. Encontramos efectos adversos (ptosis palpebral o dolor local) en cinco casos (14%).
Conclusiones. La OnabotA demostró eficacia en el tratamiento preventivo de la migraña crónica. Observamos mejoría,
con especial significado clínico, en la intensidad de la cefalea. Se redujo también el abuso de analgésicos. Los efectos
adversos fueron escasos.
Palabras clave. Migraña. OnabotulinumtoxinA. Toxina botulínica A. Tratamiento profiláctico.
Introducción
La migraña, frecuente en la población general, se
convierte en crónica en algunos pacientes. Ello supone que en torno al 2% de la población sufre migraña crónica [1,2]. Este grupo de pacientes tiene,
por consenso y definición, dolor un mínimo de 15
días al mes durante tres o más meses, con al menos
ocho días de migraña de duración superior a cuatro
horas [3]. Suele asociarse a consumo elevado de
analgésicos y triptanes: es común el abuso de fármacos, considerando como tal la toma con intención analgésica un mínimo de 10 (triptanes, ergóticos, mórficos, combinaciones) a 15 días (analgésicos
simples) al mes durante tres o más meses [3]. Al ser
formas especialmente intensas, resultan muy incapacitantes y demandan una frecuente valoración
neurológica. Por ello, es habitual que se ensayen diferentes tratamientos preventivos. En este grupo de
pacientes, el único fármaco con evidencia de efica-
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cia clínica hasta fecha reciente era el topiramato,
aunque es común que de modo empírico se ensayasen diferentes opciones de tratamientos preventivos orales, en general con pobre respuesta.
La reciente aprobación en España y en otros países de la Unión Europea de la OnabotulinumtoxinA
(OnabotA) (Botox ®, Allergan), o toxina botulínica
tipo A, en la migraña crónica ofrece una alternativa
terapéutica adicional para estos enfermos, con formas de migraña que suelen ser refractarias a fármacos orales preventivos convencionales; un porcentaje no despreciable de ellos tiene, además, contraindicación o intolerancia a esos fármacos. La OnabotA
ha demostrado una potente acción analgésica y buena tolerancia en diversas formas de dolor, tanto nociceptivo como neuropático.
El mecanismo de acción analgésico se relaciona
con la inhibición de liberación de neurotransmisores de dolor, debido al bloqueo de apertura de vesículas. Éstas terminarían por no unirse a la mem-
Servicio de Neurología; Hospital
Universitario de Basurto (J.M.
Fernández-García, I. AranzábalAlustiza, B. Castillo-Calvo).
Departamento de Neurociencias;
Universidad del País Vasco UPV/EHU
(L.C. Álvaro-González, I. IriondoEtxenagusia, A. RodríguezAntigüedad). Bilbao, España.
Correspondencia:
Dr. Luis Carlos Álvaro González.
Servicio de Neurología. Hospital
Universitario de Basurto. Avda.
Montevideo, 18. E-48013 Bilbao.
E-mail:
[email protected]
Declaración de intereses:
Los autores declaran no haber
recibido compensación por el
presente trabajo ni tener intereses
relacionados con él.
Aceptado tras revisión externa:
30.05.12.
Cómo citar este artículo:
Álvaro-González LC, FernándezGarcía JM, Aranzábal-Alustiza I,
Castillo-Calvo B, Iriondo-Etxenagusia I,
Rodríguez-Antigüedad A. Toxina
botulínica tipo A en la migraña
crónica refractaria: experiencia
en uso compasivo preautorización.
Rev Neurol 2012; 55: 385-91.
© 2012 Revista de Neurología
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brana plasmática, debido a la alteración del complejo proteico SNARE, que es el encargado de facilitar esa fusión vesícula-membrana, precediendo a
la liberación del transmisor [4]. La acción tendría
lugar sobre neuronas periféricas, bloqueando la liberación del péptido relacionado con el gen de la
calcitonina (CGRP) y de la sustancia P, también sobre la liberación de neuropéptidos de neuronas de
segundo orden medulares, el mismo CGRP y el glutamato [5]. Al actuar sobre la primera y segunda
neuronas (ganglio trigeminal y médula), tendrían
efecto sobre la sensibilización periférica y también
sobre la sensibilización central, tan importante en
la migraña crónica [6].
Los resultados del estudio PREEMPT y comunicaciones previas preliminares de series de casos [79] ofrecían datos muy reveladores de la eficacia de
la OnabotA en la migraña crónica refractaria. Por
ello, se ensayó su uso autorizado y compasivo en
nuestra consulta especializada de cefaleas desde julio de 2009. Es esta experiencia la que queremos comunicar.
Pacientes y métodos
Entre el 1 de julio de 2009 y el 31 de diciembre de
2011 se ofreció uso compasivo de OnabotA a pacientes con migraña crónica que se hubiesen mostrado refractarios al menos a dos tratamientos preventivos en el último año, por ineficacia, intolerancia o contraindicación. El escenario fue una consulta especializada de cefaleas de un hospital general
universitario. Los pacientes fueron informados de
la técnica, efectos adversos potenciales y resultados
actualizados de bibliografía y experiencia de los autores, y firmaron un consentimiento informado.
Se recogieron datos clínicos de su cefalea que
permitieron establecer un diagnóstico de migraña
sin aura, migraña con aura, otras cefaleas primarias
asociadas y abuso de analgésicos o triptanes.
Se requirió un calendario de cefaleas con información escrita. Para medición de la discapacidad,
se utilizó la Migraine Dissability Assessment Scale
(MIDAS). Con información extraída de ella y del
calendario, se determinaron: número de episodios
de migraña y número de días de dolor al mes, días de
toma de medicación con intención analgésica y número de dosis, intensidad de la cefalea –escala visual analógica (VAS), 1 a 10–, días de incapacidad
de al menos un 50%, visitas a urgencias, todo ello
referido al mes previo a la inyección.
Se consideró que existía abuso de fármacos de
acuerdo con el apartado 8.2 de la International Clas­
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sification of the Headache Disease (ICHD-2): toma
de analgésicos simples > 15 días/mes o de triptanes,
ergóticos, mórficos o combinaciones > 10 días/mes,
durante un mínimo de tres meses.
La preparación se realizó diluyendo 100 U de Ona­
botA en 2 mL de suero salino al 10%. Se procedió a la
inyección intramuscular bilateral del preparado reconstituido en los músculos glabelar (corrugator y
procereus, tres puntos, 10 U), frontal (cuatro puntos/
lado, 40 U), temporal (tres puntos/lado, 30 U), occipital (un punto/lado, 10 U) y porción alta de esplenio
(un punto/lado, 10 U). La dosis total fue de 100 U
por paciente, que, en los casos con disminución de
respuesta en el seguimiento, alcanzaron 150 U.
Debido a lo disperso de la información en migraña al inicio el tratamiento (julio de 2009), intentamos individualizar la duración del efecto, para así
poder optimizar la extensión del intervalo entre dosis. Para ello, el seguimiento inicial se acortó a períodos de dos meses. Ello permitió registrar de modo
bastante preciso el momento del inicio de efecto terapéutico, su duración y su desaparición. En la primera visita tras la inyección se registraba el momento de inicio del efecto y el mantenimiento o
desaparición del alivio terapéutico. De este modo, a
partir de la segunda y tercera visitas pudimos establecer, de modo bastante preciso, la ventana entre
dosis, individualizada para cada paciente.
Dado que en las series iniciales las dosis empleadas eran heterogéneas y que con los ensayos PREEMPT se estableció en 155 U, decidimos que la dosis de 100 U podía resultar insuficiente en algunos
casos. Por ello, aunque se mantuvo la dosis inicial
de 100 U, a los no respondedores se les administró
en la segunda visita otra dosis mayor, de 150 U, muy
próxima a la PREEMPT. Los ritmos posteriores de
seguimiento fueron iguales con las dos dosis.
La existencia de respuesta terapéutica se consideró cuando tras el tratamiento existían reducción
de intensidad de dolor VAS a la mitad o un mínimo de cuatro puntos menos, y descenso del número de días mensuales de dolor en un mínimo de siete al mes o conversión a criterios de no abuso por
número de días.
Resultados
Se incluyeron 35 pacientes, de ellos 24 mujeres (69%)
y 11 varones. La edad media era de 38,9 años (rango:
20-66 años). En 28 casos, el diagnóstico fue de migraña sin aura, y en siete de migraña sin aura y
migraña con aura. Seis casos sufrían, además, cefalea
tensional episódica, tres cefalea punzante y otros dos
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tenían historia previa de cefalea de esfuerzo primaria. Entre los diagnósticos no neurológicos, había
cuatro pacientes con fibromialgia, uno con síndrome
de Cushing intervenido y otro con esclerosis múltiple. Ningún paciente sufría patología de placa motora, esclerosis lateral amiotrófica o depresión activa y
grave (inventario de depresión de Beck > 24).
En 24 pacientes (69%) había abuso de medicación analgésica: todos ellos habían consumido > 3
meses combinaciones que incluían al menos analgésicos simples y antiinflamatorios no esteroideos
≥ 15 días/mes. Quince de los 24 (63%) tomaban
además triptanes ≥ 10 días al mes. Ninguno consumía ergóticos ni mórficos. El número medio y total
de comprimidos mensuales ingeridos con intención
analgésica entre los pacientes con abuso era de 36,4
(Fig. 1). La cantidad de triptanes en este grupo fue
siempre mayor de 12 comprimidos/mes (consumo
medio mensual: 14,7).
Del total de 35 pacientes, 27 estaban tomando
medicación preventiva: 10, topiramato; cinco, betabloqueantes; tres, tricíclicos; tres, ácido valproico;
dos, zonisamida; y cuatro, combinaciones. La medicación la estaban tomando sin haber realizado
modificaciones desde al menos seis meses antes de
su inclusión en el tratamiento con OnabotA. Se mantuvo hasta el final de la segunda dosis de OnabotA
en los respondedores; fue retirada en todos a partir
de esa dosis, y se mantiene la mejoría durante todo
el seguimiento (véase más abajo). Se observó respuesta terapéutica, con reducción de al menos siete
días de dolor al mes y reducción de ≥ 4 puntos en la
VAS en 16 de los 24 (67%) que estaban con medicación preventiva. En seis pacientes de los 24 con otros
tratamientos preventivos diferentes a OnabotA, la
respuesta fue inferior a esos parámetros, y en otros
dos no hubo modificación de frecuencia o intensidad de dolor.
En siete casos (20%) de los 35 totales de la serie
no se observó respuesta terapéutica ni en la primera
(100 U) ni en la segunda dosis (150 U); en un caso
adicional hubo respuesta a partir de la segunda dosis (150 U). Ninguno de los casos no respondedores
tenía diagnósticos adicionales de otras cefaleas diferentes a migraña. Hubo respuesta en tres de los cuatro casos con fibromialgia y en la paciente con síndrome de Cushing, no en el de esclerosis múltiple.
De los 28 casos con respuesta, la intensidad media de dolor de la VAS pasó de 8 a 4, con una reducción consistente y regular expresada en que en 26
de los 28 casos la VAS tras el tratamiento puntuó
entre 3 y 5 (Fig. 2). Los días de incapacidad pasaron
de 3,2 a 0,4 al mes, y las visitas a urgencias se redujeron de un total de nueve a una al mes entre los 28
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Figura 1. Datos cuantitativos de abuso. N abuso: número de pacientes con abuso; N abuso trip.: número
de abusadores de triptanes; N compr.: número total medio de comprimidos en la serie; N compr. abusadores: número total medio de comprimidos en abusadores antes y después del tratamiento.
Figura 2. Porcentajes de pacientes con reducción de los días de dolor y de la intensidad de dolor –escala
analógica visual (VAS)– para cifras superiores a 7 y a 4 (días o puntos de la VAS).
respondedores (Tabla). La puntuación de la MIDAS
pasó de 14,2 a 6,3 (p < 0,02).
El número medio de episodios de migraña pasó
de 9,5 a 7,9, y el número medio de días de dolor, de
19,75 a 12,75 entre los respondedores (Fig. 2).
En relación con los pacientes con abuso, y de
acuerdo con los criterios de la ICHD-2 para días de
dolor al mes, el número de casos con ese diagnóstico se redujo de 24 a tres tras el tratamiento: 23,2
días/mes frente a 7,2 días/mes; p < 0,02. Incluso en
los tres casos se produjo mejoría clínicamente significativa, al reducirse el número de días y el consumo de analgésicos en más del 50%, aunque no alcanzaron los criterios clínicos para suprimir el diagnóstico de abuso.
En la tabla se resumen los datos esenciales de la
serie.
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Tabla. Rasgos terapéuticos generales.
Abuso
(p < 0,01)
Días de dolor a
(p < 0,05)
Intensidad de la VAS
(p < 0,02)
Días de incapacidad
(p < 0,001)
Total de visitas a
urgencias (p < 0,001)
Pretratamiento
69%
19,8
8
3,2
9
Postratamiento
11%
13,8
4
0,4
1
VAS: escala analógica visual. a Episodios migrañosos: 9,5 (pretratamiento) frente a 7,9 (postratamiento).
La duración media del efecto fue de 15 semanas,
con un rango de 6 a 22 semanas. El intervalo entre
dosis se mantuvo sin variación en el seguimiento
individual. El seguimiento medio fue de 9,8 meses y
el número medio de dosis, 3,2 por paciente (rango:
1-9). Siguen repitiéndose las inyecciones periódicas
en todos los pacientes respondedores. No se han
observado casos de tolerancia o reducción de eficacia en el seguimiento.
Se observaron efectos adversos en cinco de los
35 pacientes (14%): tres con caída palpebral unilateral y dos con dolor local en el área temporal u occipital de una semana de duración. Cuatro de los
cinco casos con efectos adversos ocurrieron en el
primer año de tratamiento, y uno en los 18 meses
posteriores y últimos del estudio.
Discusión
La migraña crónica es un trastorno caracterizado
por la persistencia del dolor y por la refractariedad
de los tratamientos, tanto preventivos como sintomáticos. De aquí que genere una gran discapacidad,
rasgo básico del trastorno. Por estas características
se diferencia con claridad de la migraña episódica
[10,11], con la que se establecen diferencias de respuesta al tratamiento, de fisiopatología y de etiología, hasta el punto de perfilarse como dos trastornos diferentes [12]. En esencia, las formas episódicas serían una forma de dolor agudo, defensivo, en
tanto que la migraña crónica se constituiría en una
forma de dolor crónico; por tanto, en una respuesta
que dejaría de ser protectora. Acarrearía cambios
estructurales neuroplásticos, para convertirse así
en perjudicial, y explicaría, además, la escasa respuesta a tratamientos convencionales. De aquí el
interés de disponer de un tratamiento eficaz en esta
forma de migraña. La ineficacia en la migraña episódica de estudios previos con OnabotA [13] puede
explicarse por tratarse de dos trastornos diferentes,
y también por el hecho de que los estudios previos
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al PREEMPT en los que se incluyeron pacientes
con migraña episódica carecían de potencia para
detectar un efecto como el de la migraña crónica,
en el que el descenso significativo de frecuencia de
episodios y de días de dolor a las 24 semanas ha requerido cerca de 1.300 pacientes. No obstante, las
evidencias de que migraña episódica y crónica son
dos enfermedades diferentes son de momento todas indirectas y no excluyen que estemos ante formas o estadios diferentes del mismo trastorno.
Hay un porcentaje de pacientes, que en nuestra
serie es del 20%, en el que no se obtiene respuesta
terapéutica tras dos inyecciones sucesivas con un
intervalo de ocho semanas, aun siendo la dosis superior en la segunda (150 U) que en la primera sesión (100 U). La descripción de los casos excluye
que se deba a la presencia de otros tipos de cefalea.
Las razones hay que buscarlas en el mecanismo de
acción de la OnabotA. Específicamente, el bloqueo
del complejo proteico SNARE, que altera la unión
de vesículas y membrana, posee una proteína específica para cada uno de los siete tipos de toxina botulínica existente. En el caso de la OnabotA, la proteína es la SNAP-25 [13]. Pero quedan otras moléculas SNARE sin bloquear y, más importante aún,
el mecanismo de unión de vesículas puede ser independiente del SNARE y dependiente del calcio, en
relación directa con el tipo de estímulo de excitación neuronal [14].
Sería de gran interés clínico disponer de un marcador, preferiblemente clínico, que permitiera diferenciar los pacientes respondedores de los no respondedores. En este sentido, Burstein definió rasgos clínicos implosivos frente a explosivos en las
fases de pico álgido de migraña como predictores
de respuesta a la OnabotA: la forma explosiva sería
aquélla en la que el paciente siente una presión creciente desde el interior de la cabeza hacia el exterior, mientras que, en la implosiva, la carga de dolor
se siente desde el exterior, como opresiva o aplastante. La última respondería a la OnabotA en el 73%,
mientras que en la explosiva el 75% no tendría res-
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puesta [15,16]. Este rasgo no se buscó de modo directo en nuestra serie, aunque tal como se ha señalado, es muy frecuente la coexistencia en un mismo
paciente de ambos tipos de dolor [17], por lo que el
valor predictivo real resultaría muy limitado. Otras
variables que se han asociado a peor respuesta son
la duración del dolor en años, inversamente proporcional a la probabilidad de respuesta, y la existencia de tratamiento preventivo oral al administrar
la OnabotA [18,19]. Por esta razón, se retiraron los
tratamientos preventivos al incluir los pacientes en
los estudios PREEMPT [8,9].
En nuestros casos, que arrancan de 2009, cerca
de año y medio antes de la publicación de resultados de estos ensayos, se mantuvieron los tratamientos preventivos. No obstante, el porcentaje de respondedores entre ellos fue similar al del grupo sin
tratamientos preventivos; por otra parte, no se habían realizado cambios en la medicación preventiva
en los seis meses previos y los pacientes mantenían
criterios de migraña crónica y refractaria, por lo que
creemos que la mejoría no se debe a este factor. En
términos similares, y a diferencia de los ensayos clínicos citados, la dosis de OnabotA fue inferior, de
100 U, frente a 155 U, y 21 puntos de inyección
frente a 31. Este factor se debe a que, al comenzar
con nuestros casos, las publicaciones eran dispersas
y de metodología heterogénea [20-25], por lo que se
optó por una pauta conservadora, que, sin embargo, se mantuvo tras las publicaciones PREEMPT [8,
9], debido a que los resultados obtenidos hasta entonces los consideramos satisfactorios. Además,
observamos que el porcentaje de efectos adversos
era menor que en los ensayos, donde alcanzaban el
50%, a expensas, fundamentalmente, de dolor en
áreas paravertebrales y en el trapecio [9], áreas en las
que la dosis y el número de puntos de punción fueron menores en nuestra serie.
Por otra parte, nuestro grupo de enfermos representa mejor la realidad clínica que los ensayos.
En este sentido, no se han excluido tampoco los pacientes con otras cefaleas primarias, que tan comúnmente se asocian al escenario asistencial diario. Lo mismo ocurre con la fibromialgia, excluida
en los ensayos citados: puede cursar con cefaleas
propias del cuadro doloroso politópico de la entidad, pero también con migrañas, con una coocurrencia que bien puede ser casual, dada la elevada
prevalencia de ambas entidades. Nuestros casos tenían criterios claros de migraña crónica, lo que
probablemente explica la respuesta favorable observada en tres de los cuatro pacientes con fibromialgia. En la mejoría del grupo global de pacientes
no se excluye un efecto placebo, dado que es alta-
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mente frecuente en ensayos clínicos de cefaleas: alcanza cifras del 30% en los ensayos clínicos, y puede
ser aún mayor, próxima al 50%, ante procedimientos terapéuticos invasivos o en ciertos grupos de
edad, particularmente niños [26]. La expectativa
sería mayor ante la complejidad del procedimiento
y, en este sentido, la inyección intramuscular en
múltiples puntos y sesiones puede explicar la mejoría del grupo placebo en ensayos con OnabotA. Es
precisamente el resultado significativo del objetivo
primario del ensayo PREEMPT2 el que confiere un
nivel de evidencia tipo I para el uso del fármaco en
la migraña crónica, por lo tanto, un efecto terapéutico real en la población estudiada.
La mejoría se alcanza en el número de días de
dolor, pero no en el número de episodios de migraña, lo mismo en esta serie que en los ensayos clínicos. Los pacientes respondedores cuentan de manera consistente una reducción de la intensidad de
los episodios dolorosos, que responderían mejor a
analgésicos y se harían más cortos. Éste es, pues, el
efecto fundamental: alivio de la gravedad de los episodios, que no se refleja en una disminución de los
episodios de migraña, pero sí en la reducción clara
del abuso; además, y por idénticas razones, disminuirían los días de incapacidad y las visitas a urgencias. Este dato de nuestro estudio no es sino un índice indirecto de aumento de calidad de vida, ya
estudiada y cuantificada en ensayos con OnabotA
en la migraña crónica [27].
La duración del efecto determina la periodicidad
de las inyecciones. En los ensayos se ha establecido
en 12 semanas, si bien en otros dolores neuropáticos este intervalo cambia [28-30]. Influidos por ello,
y dado lo impreciso de la duración del efecto en la
migraña al comienzo del trabajo, decidimos iniciar
una búsqueda individualizada de esta variable, tal
como se explica en la metodología. Así, hemos podido determinar que el período medio entre dosis
es de 15 semanas, aunque con amplia variabilidad.
Creemos que este dato merece considerarse, dado
el menor número de sesiones que supone al pasar
de 12 a 15 semanas, traducible en la reducción de
molestias al paciente y en costes.
En conclusión, en un escenario clínico real de migraña crónica con abuso de analgésicos, el fármaco
es eficaz de modo muy similar a los ensayos clínicos
internacionales [30-32] y a experiencias similares
muy recientes comunicadas en España [33,34]. Se
aprecia una reducción especialmente significativa
en la intensidad y duración del dolor, lo que acarrea
una reducción de días de dolor y de abuso de analgésicos, y una mejora de parámetros de calidad de
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vida. La eficacia se mantiene en presencia de otras
cefaleas primarias y el efecto es algo más prolongado de lo descrito.
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Botulinum toxin A in chronic refractory migraine: premarketing experience
Introduction. Chronic migraine is very disabling, with medication overuse commonly associated. The recent approval of
botulinum toxin-A –OnabotulinumtoxinA (OnabotA)– means a hallmark.
Aim. To describe our experience in compassionate use before approval.
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www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 55 (7): 385-391
Toxina botulínica tipo A en la migraña crónica refractaria: uso compasivo preautorización
Patients and methods. 35 cases with chronic migraine assessed between July 2009-December 2011 in a specialized headache
consultation. 100 U of OnabotA were injected in 21 points over the facial and pericranial muscles, according to a modified
PREEMPT protocol. We determined before and after treatment: number of episodes and migraine days; pain intensity and
days of disability extracted from MIDAS score, and data regarding drug intake. After follow-up, new injections were given
at intervals dictated by individualized response timing. Therapeutic response was considered when: intensity of pain was
reduced to a half o ≥ 4 VAS points, or the number of monthly days of pain descended ≥ 7/month, or the case converted to
non-drug overuser.
Results. In 27 cases (80%) it was proved clinical improvement. This effect was confirmed by: a reduction in headache
severity, reflected as much in pain intensity (VAS scale < 0.001) as in the number of days with disability (3.2 vs 0.4, p <
0.001); an improvement in the number of monthly days of pain (19.8 vs 13.8, p < 0.05; a significant decrease in the
number of cases of medication overuse (69% vs 13%, p < 0.01). Mean duration of effect was 15 weeks and mean follow-up
9.8 months.
Conclusions. OnabotA disclosed efficacy as prophylactic treatment of chronic migraine. It is mainly expressed as a reduction
of pain intensity. Medication overuse also descended. Adverse events were sparse.
Key words. Botulinum toxin A. Migraine. OnabotulinumtoxinA. Prophylactic treatment.
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