SOLICITUD DE DETERMINACIÓN DE LA COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS DE MEDICARE Podrá enviarnos este formulario por correo o por fax: 10680 Treena Street Suite 500 San Diego, CA 92131 1-(888) 648-6765 Fax: 1-(858) 790-7100 También puede solicitarnos una determinación de la cobertura por teléfono, llamando al 1-(888) 522-1298; TTY/TDD 1-(866) 522-2731 o a través de nuestro sitio web www.lacare.org. Quiénes pueden presentar una solicitud: La persona que le recetó el medicamento puede solicitarnos una determinación de la cobertura en su nombre. Si desea que otra persona (como un familiar o amigo) presente la solicitud por usted, esa persona debe ser su representante. Comuníquese con nosotros para saber cómo designar un representante. Información sobre la persona inscrita Nombre de la persona inscrita _____________________________________ Fecha de nacimiento _______________________ Dirección de la persona inscrita ____________________________________________________ Ciudad ___________________________ Estado______________ Código postal __________ Teléfono _______________________ N.° de identificación de miembro de la persona inscrita __________________________ Complete la siguiente sección SOLO si la persona que presenta esta solicitud no es la persona inscrita ni quien recetó el medicamento: Nombre del solicitante ___________________________________________________________ Relación del solicitante con la persona inscrita ________________________________________ Dirección ____________________________________________________________________ Ciudad __________________________________ Estado ________ Código postal _________ Teléfono _____________________________ Documentación para acreditar la representación en caso de solicitudes presentadas por una persona que no es la persona inscrita ni quien le recetó el medicamento: Adjunte la documentación que lo autoriza a actuar en representación de la persona inscrita (un Formulario de autorización de representación CMS-1696 completo o su equivalente). Para obtener más información sobre cómo designar un representante, comuníquese con su plan o llame al 1-800-Medicare. H2643_3001_ReqRedNtc File and Use 12182011 SP Nombre del medicamento recetado que desea solicitar (si lo sabe, indique la concentración y la cantidad solicitada por mes): Tipo de solicitud de determinación de la cobertura Necesito un medicamento que no figura en la lista de medicamentos cubiertos del plan (excepción del formulario).* Estuve tomando un medicamento que antes estaba incluido en la lista de medicamentos cubiertos del plan, pero será eliminado o ya se eliminó de esta lista durante el año del plan (excepción del formulario).* Solicito autorización previa para el medicamento que me han recetado.* Solicito una excepción al requisito que me exige probar otro medicamento antes de tomar el que me recetaron (excepción del formulario).* Solicito una excepción al límite que tiene el plan para la cantidad de pastillas (límite de cantidad) que puedo recibir, para poder obtener la cantidad que me recetaron (excepción del formulario).* Mi plan de medicamentos cobra un copago más alto por el medicamento que me recetaron que por otro medicamento que también trata mi condición, y deseo pagar el copago más bajo (excepción del nivel de cobertura).* Estuve tomando un medicamento que antes estaba incluido en un nivel de copago más bajo, pero lo cambiarán o ya se cambió a un nivel de copago más alto (excepción del nivel de cobertura).* Mi plan de medicamentos me cobró un copago más alto del que deberían haberme cobrado por un medicamento. Quiero que me reembolsen un medicamento recetado cubierto que pagué de mi bolsillo. *NOTA: Si está solicitando una excepción del formulario o del nivel de cobertura, la persona que le recetó el medicamento DEBE suministrar una constancia para justificar su solicitud. Es posible que para las solicitudes que están sujetas a autorización previa (o cualquier otro requisito de administración de la utilización) se exija suministrar información adicional. La persona que le recetó el medicamento puede usar el formulario adjunto “Información adicional para una solicitud de excepción o autorización previa” para justificar su solicitud. Información adicional que deberíamos tener en cuenta (adjunte cualquier documento que tenga): H2643_3001_ReqRedNtc File and Use 12182011 SP Nota importante: Decisiones aceleradas Si usted o la persona que le recetó el medicamento creen que esperar 72 horas para que se tome una decisión estándar podría poner en grave peligro su vida, su salud o su capacidad de recuperar al máximo sus funciones, puede solicitar que se tome una decisión acelerada (rápida). Si la persona que le recetó el medicamento indica que esperar 72 horas podría poner en grave peligro su salud, tomaremos una decisión automáticamente en un plazo de 24 horas. Si no obtiene la justificación de la persona que le recetó el medicamento para presentar una solicitud acelerada, nosotros decidiremos si su caso justifica que se tome una decisión rápida. Usted no puede solicitar una determinación de la cobertura acelerada si nos está pidiendo que le reembolsemos un medicamento que ya recibió. MARQUE ESTA CASILLA SI CREE QUE NECESITA QUE SE TOME UNA DECISIÓN EN UN PLAZO DE 24 HORAS (si cuenta con una constancia de la persona que le recetó el medicamento para justificar esta solicitud, adjúntela). Firma de la persona que solicita la determinación de la cobertura (persona inscrita, persona que le recetó el medicamento a la persona inscrita o representante): Fecha: Información adicional para una solicitud de excepción o autorización previa Las solicitudes de EXCEPCIÓN DEL FORMULARIO y EXCEPCIÓN DEL NIVEL DE COBERTURA no pueden procesarse sin una constancia de la persona que recetó el medicamento que las justifique. Es posible que para las solicitudes de AUTORIZACIÓN PREVIA se exija suministrar información adicional. SOLICITUD DE REVISIÓN ACELERADA: Al marcar esta casilla y firmar a continuación, certifico que la aplicación del plazo de revisión estándar de 72 horas puede poner en grave peligro la vida o la salud de la persona inscrita o su capacidad de recuperar al máximo sus funciones. Información sobre la persona que recetó el medicamento Nombre ______________________________________________________________________ Dirección______________________________________________________________________ Ciudad ___________________________________ Estado _______ Código postal __________ Teléfono del consultorio_____________________________ Fax _________________________ Firma de la persona que recetó el medicamento _____________________________________ Fecha________________ H2643_3001_ReqRedNtc File and Use 12182011 SP Diagnóstico e información médica Medicamento: Concentración y vía de administración: Frecuencia: Nueva receta O fecha en que se inició el tratamiento: Estatura/peso: Duración estimada del tratamiento: Cantidad: Alergias a medicamentos: Diagnóstico: Justificación de la solicitud Los medicamentos alternativos están contraindicados o se probaron anteriormente y provocaron reacciones adversas, como efectos secundarios, alergia o ineficiencia del tratamiento [Especificar a continuación: (1) Medicamentos contraindicados o que ya se probaron; (2) reacción adversa de cada uno; (3) en caso de ineficiencia del tratamiento, duración del tratamiento con cada uno de los medicamentos] El paciente está estable con los medicamentos que está tomando; hay un alto riesgo de que un cambio en la medicación provoque una reacción clínica adversa significativa [Especificar a continuación: Reacción clínica adversa significativa prevista] Necesidad médica de una formulación diferente y/o una dosis más alta [Especificar a continuación: (1) Formulaciones y/o dosis probadas; (2) explicar motivo médico] Solicitud de excepción del nivel de cobertura del formulario [Especificar a continuación: (1) Medicamentos del formulario o preferidos contraindicados, que se probaron y no dieron resultado, o que se probaron y no son tan efectivos como el medicamento solicitado; (2) en caso de ineficiencia del tratamiento, duración del tratamiento con cada medicamento y reacción adversa; (3) en caso de que no hayan sido tan efectivos, duración del tratamiento con cada medicamento y resultado] Otra (explicar a continuación) Explicación requerida:___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ H2643_3001_ReqRedNtc File and Use 12182011 SP