endodoncia

ENDODONCIA
Desarrollo de una herramienta de simulación virtual empleando el software MeVisLab®
para determinar la cantidad mínima detectable de reabsorción radicular
Dra.Sandra Milena Mosquera Solarte*
Dra.KarenYojana Montes Garrido*
Dra.Herly Stella Durán Cujar*
Dra.MaríaÁngeles Díez**
Dr.Jaime Donado.**
Recibido para publicacion : 18-10-2011
Aceptado para publicacion : 1-06-2012
Resumen
Introducción. La determinación radiográfica de la reabsorción radicular presente en las estructuras dentales ha sido siempre cuestionada, al no tener conocimiento de la cantidad mínima detectable de reabsorción radicular en una imagen 2D. Objetivo: Desarrollar una
herramienta de simulación virtual por medio deMeVisLabÒ que permita determinar la cantidad mínima detectable de reabsorción radicular en imágenes periapicales reconstruidas digitalmente. Método: Sobre estas imágenes Se simularon defectos cada 0,3mm iniciando
a los 0,15 mm hasta 3 mm en diferentes superficies radiculares, estas fueron evaluadas por 32 docentes y residentes de ortodoncia y
endodoncia.Resultados: La reabsorción radicular en la superficie vestibular fue detectable a 0,9 mm o menos en dientes inferiores y 1,2
mm o más en los superiores.Mesialmente a 0,6 mm o menos en el 21, en inferiores y superiores a 0,9 mm o más. En el ápice a 0,6 mm
en todos los dientes excepto el 16, detectable a 0,9 mm o más.Distalmente a 0,6 mm tanto en inferiores como en el 21, y en el 16 y 24 a
0,9mm o más.Para todos los dientes la detección en la superficie palatina/lingual fue a 0,9 mm o más.Conclusión:La técnica radiográfica
periapical no detecta precozmente la reabsorción radicular externa.
Palabras clave:Endodoncia, Ortodoncia,Reabsorción radicular,MeVisLabÒ, Tomografía.
Abstract
Introduction. To estimate the root resorption, now it is possible to use MeVisLabÒ, an image processing software. Purpose:to develop a
tool of virtual simulation using MeVisLabÒ,to determine the detectable minimal amount of root resorptionin a digital reconstructed image.
Method:Simulated injuries were made every 0,3mm starting at 0,15mm up to 3mm in different root surfaces. The images were evaluated
by 32 students and teachers of endodontics and orthodontics. Results: Root resorption in vestibular surface was detectable at 0,9mm or
less in mandibular teeth and 1,2mm in maxillary teeth. In mesial surface at 0,6 mm or less in left central incisor (21), in mandibular and
maxillary at 0,9 mm or more. In the apex at 0,6 mm in all teeth but the right upper first molar (16) detectable at 0,9 mm or more. In distal
surface at 0,6 mm in mandibular teeth as the left central incisor (21), and for the right upper first molar (16), and left first premolar (24) at
0,9 or more. For all teeth the detection in the palatal/lingual surface was at 0,9 mm or more. Conclusion: The radiographic 2D technique
in combination with MeVisLabÒ, facilitates early detection of root resorption in proximal surfaces.
Keywords: Orthodontics,Endodontics, Root resorption, MeVisLabÒ, axial computerized tomography.
* Residentes Endodoncia Fundacion CIEO
** Endodoncistas Docentes Fundacion CIEO
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Introducción
La reabsorción radicular como efecto indeseable de
las fuerzas ortodóncicas ha sido muy analizada en
la literatura. Esta ocurre, cuando la presión ejercida
en el cemento excede su capacidad reparadora y
la dentina está expuesta, permitiendo que células
odontoclásticas degraden la sustancia radicular.(1)
Debido a que el cemento es más resistente que el
hueso, las fuerzas aplicadas a un diente por lo general causan más reabsorción ósea que pérdida de
cemento, pero se concentran en el ápice de la raíz
porque el movimiento dental ortodóncico nunca es
por completo de traslación, lo que sitúa a la región
periapical en una zona más vulnerable.(1)Entre los
factores que predisponen a la reabsorción radicular
durante la terapia ortodóncica están la intensidad
de la fuerza y su duración.(2,3)
Andreasen(4)contribuyó de manera importante al
entendimiento de la reabsorción dental pero su
clasificación original no incluye otros procesos de
reabsorción que se han identificado en las últimas
décadas, por lo cual hay una clasificación alternativa propuesta por Lindskog, que subdivide las reabsorciones en tres grandes grupos: inducida por
trauma; inducida por infección y reabsorción hiperplásica invasiva. Otras reabsorciones con etiología
desconocida reciben el nombre de “reabsorciones
idiopáticas”.
La evaluación precisa de la reabsorción representa
un reto para el profesional desde muchos puntos
de vista. Los métodos radiológicos convencionales
presentan limitaciones. La tomografía computarizada es el único método verdaderamente fiable
para diagnosticar la presencia o ausencia de reabsorción radicular, y cuantificar la lesión, ya que
proporciona datos reales y tridimensionales de la
superficie.(5, 6)
En la actualidad existen herramientas flexibles y de
interacción 2D/3D como el paquete MeVisLab®,
un software que incluye módulos avanzados para
segmentación, registro, volumetría, análisis cuantitativos, morfológicos y funcionales. Este se compone de cajas llamadas módulos y los cables que
las conectan son llamados tubos de datos. Cada
módulo encapsula una función específica, mientras
que los tubos de datos llevan y traen la información
entre ellos; tomados como un todo, los módulos y
los tubos de datos comprenden una estructura de
flujo de datos.(7)
Para observar el significado clínico de la reabsorción radicular externa en centrales y laterales superiores de pacientes sometidos al tratamiento
de ortodoncia durante 12 meses, Mohandesan y
colaboradores(8), en 2007, realizaron un análisis
radiográfico de la reabsorción radicular apical externa en incisivos maxilares durante el tratamiento
de ortodoncia. Los resultados fueron medidos en
milímetros por medio de radiografías periapicales
con la técnica de paralelismo antes y durante el
tratamiento de ortodoncia. Los 151 dientes examinados mostraron reabsorción radicular a los 6 y 12
meses de tratamiento.
En 2009, Alqerban y colaboradores(9) compararon
invitro dos sistemas, la tomografía computarizada y
la imagen panorámica para detectar reabsorción en
incisivos laterales simulando el proceso de reabsorción de acuerdo a la clasificación de Ericson y Kurol: leve (0,15 – 0,20 y 0,30 mm) moderado (0,60
y 1 mm) y severa (1,15 ,2 y 3 mm). Los resultados
mostraron que la tomografía computarizada fue significativamente mejor que la radiografía panorámica para la detección de la reabsorción leve y severa.
Dudicy colaboradores(10), en 2009, compararon la
eficacia de la tomografía y la radiografía panorámica en la evaluación de la reabsorción radicular
inducida por ortodoncia, en 275 dientes: 67 inferiores y 208 superiores de 22 pacientes. Dos examinadores evaluaron la reabsorción según la escala de valoración visual de Levander y Malgrem(5).
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Los resultados demostraron que la reabsorción se
subestima cuando se evalúa en la radiografía panorámica.
Bittery colaboradores(11), en 2007, compararon
cuatro “frameworks” y concluyeron que MeVisLab®
es una de las mejores herramientas para el procesamiento y visualización de imágenes.
Suny colaboradores(12), en 2008, presentaron el
desarrollo de MeVisLab® para la evaluación de la
densidad de hueso en radiodensitrometría concluyendo que es confiable para la evaluación de la
densidad ósea.
Gaoy colaboradores(13), en 2009, realizaron un
estudio para adaptar un framework, empleando la
herramienta de procesamiento de imágenes MeVisLab® para la recostrucción en 3D y para la evaluación de la morfología del canal radicular de un
primer molar superior. Este fue escaneado antes y
después de la preparación con Protaper por tomografía computarizada. La anatomía interna y externa fue reconstruida al igual que las dimensiones del
conducto radicular y la dentina radicular. Se evaluaron los efectos de la preparación del conducto y
finalmente se realizó una preparación virtual para
simular la remoción de un instrumento fracturado.
El estudio concluyó que el uso de MeVisLab® proporciona una plataforma de alta calidad para la
solución de los problemas actuales en la investigación de endodoncia en 3D
Un año después Gaoy colaboradores(14), desarrollaron una plataforma de simulación virtual para la
investigación radiográfica de lesiones óseas periapicales a partir de una radiografía reconstruida digitalmente. Concluyeron que la plataforma proporciona una evaluación reproducible de las lesiones
periapicales y ayuda a su mejor comprensión.
García y colaboradores(15), en 1997,realizaron un
estudio cuyo objetivo era evaluar retrospectivamen-
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te el grado de reabsorción en pacientes sometidos
a disyunción ortopédica y ortoquirúrgica. El grado
de reabsorción fue medido por medio de radiografías panorámicas pre y pos disyunción según la escala de Levander y Malgrem concluyendo que para
poder evaluar los grados de reabsorción es mejor
usar otra escala que utilice una radiografía más fidedigna como lo sería la tomografía.
El objetivo de esta investigación fue desarrollar
una herramienta de simulación virtual por medio
del software MeVisLab® que permita determinar la
cantidad mínima detectable de reabsorción radicular en imágenes periapicales reconstruidas digitalmente.
Materiales y métodos
El diseño del estudio es experimental en realidad
virtual. Para poder detectar la mínima cantidad visible de reabsorción radicular fue necesario realizar
un modelo de simulación de dicho proceso, y posteriormente se registraron los cambios en altura y
contorno radicular estimados por un grupo de 32
encuestados, docentes y residentes de los posgrados de ortodoncia y endodoncia de la fundación
C.I.E.O.
El procedimiento de muestreo fue por conveniencia
La muestra fue escogida bajo los siguientes criterios
de inclusión:
Docentes o residentes de ortodoncia y endodoncia
pertenecientes a la fundación C.I.E.O
La tomografía fue tomada a una paciente de la clínica de ortodoncia de la Fundación C.I.E.O con
el tomógrafo Galileos Comfort ( D 3437 serial
03208, software versión V3.5, Alemania).La imagen presentaba las características que se muestran
en la Tabla 1.
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Tabla 1. Características equipo Galileos Comfort
CARACTERÍSTICAS
GALILEOS COMFORT
Volumen de radiografías
(15 x 15 x 15) cm3
Resolución 3D: longitud de contorno isótropa en vóxeles
0.3 /0.15 mm
Duración radiografía/tiempo exposición
14 s /2-6 s
Duración de la reconstrucción
2.5 – 4.5 min
Posicionamiento del paciente
En bipedestación /sedestación
Creación del defecto
Posteriormente se creó un defecto de 0,15mm en el
ápice, en la superficie vestibular, palatina/lingual,
mesial o distal del tercio apical. La forma escogida
fue la de carpa pues simula mejor el contorno del
ápice dental. Con ayuda de los diferentes planos
que ofrece la tomografía computarizada se ubicó
el área del defecto, como lo muestra la figura 2.
Emisor de rayos X
kV
85
mA
5-7
Dosis efectiva
29 µ Sv / 68µ Sv
(21 mAs, 85 Kv)
El software leyó la imagen de la tomografía que
previamente se importó y realizó la reconstrucción
digital de una radiografía periapical. (Figura 1)
Figura 2. Ubicación del defecto
en plano sagital y frontal
Posteriormente se obtuvo una imagen 3D (figura 3),
esta es a su vez fue la plataforma con la que se obtuvo la tomografía computarizada con el desgaste y de
esta se obtuvo finalmente la radiografía periapical.
Figura 3. Ubicación del defecto
Figura 1. Radiografía periapical reconstruida
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Para las simulaciones de mayor magnitud se repitieron los pasos anteriormente mencionados. Se
obtuvieron 11 tamaños de desgastes simulados
desde 0,15 mm hasta 3 mm. Los defectos fueron
realizados en la superficies mesial, distal, vestibular,
palatino/lingual y ápice de 6 dientes: 2 centrales:
21 y 41; 2 primeros premolares: 24 y 34 y dos primeros molares: 16 y 36.
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cia, es decir la imagen radiográfica sin defecto, y
la imagen del margen derecho correspondía a la
radiografía con el defecto simulado como lo muestra la figura 4. A los encuestados se les informó el
diente y la superficie a analizar, se numeraron las
imágenes y ellos marcaban con una “x” el recuadro
donde observaban cambios.
Análisis Estadístico
Se aplicó una encuesta a la muestra de docentes y
residentes de ortodoncia y endodoncia de la Fundación C.I.E.O quienes registraban en la imagen
los cambios en longitud y forma radicular. La imagen del margen izquierdo representaba la referen-
El análisis de los resultados se hizo con el software
libre R Versión 12.3.Se aplicaron tablas de contingencia y se representaron en diagramas de barras
para describir los mínimos cambios visualizados en
Figura 4. Imagen radiográfica de referencia (izquierda) e imagen radiográfica con defecto (derecha)
Tabla 2. Cantidad mínima detectable
de reabsorción radicular
SUPERFICIE
DIENTE
Apice
Mesial
Distal
Vestibular
lingual/palatino
41
0,9mm
0,15mm
0,3mm
0,9mm
0,9mm
36
0,6mm
0,6mm
0,3mm
0,9mm
1,2mm
16
1,5mm
0,6mm
0,6mm
1,5mm
1,8mm
24
0,6mm
0,9mm
0,6mm
1,2mm
1,5mm
34
0,3mm
0,6mm
0,6mm
0,6mm
0,9mm
21
0,6mm
0,6mm
0,6mm
0,9mm
0,6mm
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altura y contorno radicular. También se aplicó la
prueba chi cuadrado () para estudiar la asociación
entre la medida en la que se observó el defecto y
los dientes a analizar.
Resultados
La tabla numero 2 muestra la mínima cantidad de
reabsorción radicular visible en una radiografía periapical para cada uno de los dientes analizados.
Para proporcionar rigor científico al análisis descriptivo se aplicó la prueba chi cuadrado () encontrando que en la superficie mesial, la reabsorción
radicular fue detectable a 0,6 mm o menos en los
dientes inferiores y el 21, mientras que en los dientes superiores fue detectada a 0,9 mm o más.
La visualización de la reabsorción radicular en el
ápice fue detectable a 0,6 mm en todos los dientes
a excepción del 16 el cual fue detectable a 0,9 mm
o más.
En la superficie distal, se observó reabsorción a los
0,6 mm tanto en inferiores como en el 21, mientras
que en los dientes 16 y 24 fue detectada a 0,9 mm
o más.
Para todos los dientes, tanto superiores como inferiores, la detección de la reabsorción en la superficie palatina/lingual fue a 0,9 mm o más.
Discusión
En el desarrollo del presente estudio se emplearon
métodos actuales de diagnóstico como lo son las
imágenes radiológicas 3D con interacción del software MevislabÒ con el propósito de recrear desgastes a nivel radicular en cinco superficies a diferentes
alturas simulando el proceso de reabsorción, la visualización se realizó en una radiografía periapical,
ya que este medio de diagnóstico es el más utiliza-
do aún en la actualidad en los consultorios odontológicos para el diagnóstico inicial de reabsorción
radicular externa.(16,17)
La inquietud por determinar desde donde somos
capaces de observar una reabsorción externa en
una ayuda radiográfica no es nueva. Ya en 1951,
Henry y Weinmann(18) concluyeron que la mínima
profundidad visible fue de 0.1 mm, sin embargo
cabe aclarar que en esta investigación los dientes
fueron radiografiados por fuera del maxilar, eliminando el efecto del patrón trabecular para la detección de la reabsorción. Previos estudios como
el realizado por FrancesAndreasen en 1987(19)se
asemejan a los resultados hallados en esta investigación pues se encontró que el empleo de técnicas
radiográficas 2D para el diagnóstico de la reabsorción radicular facilita la detección en superficies
proximales comparadas con la superficie palatina o
lingual, situación que se podría asociar con el efecto del patrón trabecular reportado por Andreassen
en su estudio donde hallaron que las cavidades
realizadas en las superficies proximales fueron detectadas más rápidamente que las efectuadas en
las superficies vestibulares y palatinas.
Una posible explicación de porqué las cavidades
menores a 0.6 mm no pudieron ser fácilmente detectadas, sería el cálculo realizado por el Dr. Bender(20) donde un mínimo de pérdida ósea del 7% se
requiere para que un defecto sea observado radiográficamente. Proyectando este cálculo al presente
estudio, las reabsorciones simuladas solo después
de 0,6 mm estarían por encima de este nivel.
Ono y Colaboradores(21),en 2011,evaluaron la
reabsorción radicular externa simulada con radiografía digital y radiografía digital de substracción.
En este estudio la reabsorción lingual menor de
0,5mm no fue detectada con precisión con ningún
método lo que coincide con los resultados de esta
investigación.
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Un mayor acercamiento al diagnóstico de la reabsorción radicular y ejercicio de la aplicabilidad
clínica del Software MevislabÒen el área de la ortodoncia permite la evaluación precisa y el diagnóstico precoz de esta.
8.
9.
Conclusiones
10.
La técnica radiográfica 2D para el diagnóstico de
la reabsorción radicular.No detecta precozmente la
reabsorción radicular externa.Facilita la detección
en las superficies proximales.La reabsorción radicular se hace más evidente en el ápice que en las
superficies proximales.Se hace más visible en los
dientes incisivos y premolares en todas las superficies del tercio apical.
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