Actualización en el tratamiento farmacológico de las parafilias

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AVANCES EN PSICOFARMACOLOGÍA
46.343
Actualización en el tratamiento farmacológico
de las parafilias
J. Díaz Morfa
Psiquiatra-Psicoterapeuta. Presidente de la Asociación Española de Sexología Clínica. Madrid.
INTRODUCCIÓN
Según el DSM-IV-TR, (2002), las parafilias se caracterizan por impulsos sexuales intensos y recurrentes,
fantasías o comportamientos que implican objetos, actividades o situaciones poco habituales. Estos trastornos
producen malestar clínicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS
La característica esencial de la parafilia es la presencia de repetidas e intensas fantasías sexuales de tipo excitatorio, de impulsos o de comportamientos sexuales
que por lo general engloban:
1. Objetos no humanos.
2. El sufrimiento o la humillación de uno mismo o de
la pareja o de niños u otras personas que no consienten,
y que se presentan durante un período de al menos 6
meses.
Para algunos individuos, las fantasías o los estímulos
de tipo parafílico son obligatorios para obtener excitación y se incluyen invariablemente en la actividad sexual. En otros casos, las preferencias de tipo parafílico
se presentan sólo episódicamente (p. ej., durante períodos de estrés), mientras que otras veces el individuo es
capaz de funcionar sexualmente sin fantasías ni estímulos de este tipo.
Los parafílicos pueden intentar la actuación de sus
fantasías en contra de la voluntad de la pareja o de otros,
con resultados peligrosos para terceros, como en el sadismo sexual o en la pedofilia. Como consecuencia de
lo anterior, el individuo puede ser detenido y encarcelado. Las ofensas sexuales hacia los niños constituyen una
proporción significativa de todos los actos sexuales cri-
Correspondencia: Dr. J. Díaz
Asociación Española de Sexología Clínica.
Santa Cruz de Marcenado, 12, 1º 5ª. 28015 Madrid.
Correo electrónico: [email protected]
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minales documentados, y los individuos que padecen
exhibicionismo, pedofilia y voyeurismo comprenden la
mayoría de los procesados por delitos sexuales. En algunas situaciones, la representación de fantasías de tipo
parafílico puede conducir a autolesiones, como en el
masoquismo sexual.
Estos individuos rara vez acuden espontáneamente a
los profesionales de la salud mental. Cuando lo hacen es
porque su comportamiento les ha ocasionado problemas
con su pareja sexual o con la sociedad.
PREVALENCIA
Las alteraciones que se observan más habitualmente en los centros especializados en el diagnóstico de
parafilias son la pedofilia, el voyeurismo y el exhibicionismo. El masoquismo y el sadismo sexual se observan con menos frecuencia. Aproximadamente la
mitad de los individuos que presentan parafilias están
casados.
En general, las parafilias parecen ser enfermedades
claramente masculinas. Aunque en ocasiones la parafilia
se diagnostica en mujeres, por ejemplo el masoquismo
sexual, el 95% de los casos son varones. La mayoría de
las mujeres con parafilia originalmente buscan ayuda
para otros problemas, como depresión, promiscuidad o
problemas de relación (Levine, Risen y Althof, 1990).
Más del 50% de las parafilias comienzan antes de los
18 años. Los pacientes parafílicos suelen presentar con
frecuencia tres o cinco parafilias a la vez, o bien se han
ido alternando a lo largo de sus vidas. Éste es el caso del
exhibicionismo, el fetichismo, el masoquismo sexual, el
sadismo sexual, el fetichismo travestista, el voyeurismo
y la zoofilia.
CURSO
Algunas fantasías y comportamientos asociados con
las parafilias pueden iniciarse en la infancia o en las primeras etapas de la adolescencia, pero su desarrollo se
define y elabora mejor durante la adolescencia y los pri-
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meros años de la vida adulta. La elaboración y la revisión de las fantasías pueden continuar a lo largo de toda
la vida del individuo. Por definición, las fantasías e impulsos asociados a estos trastornos son recurrentes. Muchos pacientes explican que siempre tienen fantasías,
pero a veces existen períodos en los que su frecuencia e
intensidad varían de modo sustancial. Estas alteraciones
tienden a cronificarse y a durar muchos años, pero tanto
las fantasías como los comportamientos disminuyen a
menudo con el paso de los años. Sin embargo, los comportamientos pueden incrementarse en respuesta a estímulos psicosociales estresantes, en relación con otros
trastornos mentales o con la oportunidad de poder practicar la parafilia.
Las parafilias son trastornos psiquiátricos complejos
para los cuales se han postulado diferentes etiologías,
tanto psicodinámicas como biológicas (Abel, 1989;
Walters, 1997). El aumento de la experiencia clínica ha
permitido la formulación de tres puntos de vista psicodinámicos acerca de la naturaleza del trastorno parafílico.
La parafilia es un trastorno del desarrollo de la identidad
sexual (la identidad sexual consta de 3 componentes:
identidad de género, orientación e intención), con frecuencia exclusivamente en el componente intencional,
que tiene tres características:
1. Una preocupación erótica inusual, altamente excitante y prolongada; esta característica siempre está presente.
2. Una presión a actuar en función de las fantasías
eróticas; es lo habitual.
3. Disfunción sexual con un compañero durante la
conducta sexual convencional; esta característica es frecuente.
La parafilia es también un trastorno de la autorregulación, caracterizado por una considerable diferencia entre
las aspiraciones personales y las conductas. Finalmente,
la parafilia es un dramático daño a la capacidad de amar
(Levine, Risen y Althof, 1990).
CLASIFICACIÓN
Las principales categorías de parafilias contenidas en
el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV)-TR son el exhibicionismo, el fetichismo, el froteurismo, la paidofilia, el masoquismo sexual,
el sadismo sexual, el voyeurismo, el fetichismo travestista, y una categoría separada para las parafilias no especificadas, por ejemplo, la zoofilia, la escatología telefónica, etc. Una persona dada puede presentar múltiples
trastornos parafílicos.
Se han descrito otras muchas conductas parafílicas
menos frecuentes. Rubén Hernández (2001) cita cerca
de 100 parafilias diferentes.
TRATAMIENTO MÉDICO
La importancia del tratamiento médico en la terapia
de las parafilias estriba en que puede ser utilizado para
cualquier tipo de parafilia, independientemente de cómo
se presente.
Las parafilias múltiples con frecuencia se manifiestan en individuos que se presentan para la evaluación
y tratamiento de la desviación sexual (Abel et al,
1987; Bradford, Boulet y Pawlak, 1992). De ello se
deduce que una aproximación terapéutica que pueda
tratar simultáneamente más de una parafilia es lo adecuado. El tratamiento farmacológico ofrece esta posibilidad.
Esto es una ventaja cuando se compara con la alternativa de la psicoterapia cognitiva, lo cual requiere generalmente una aproximación terapéutica separada para
cada parafilia que coexiste. Además, hoy día sabemos
que existe una gran comorbilidad de las parafilias con
otros trastornos del Axis I y II del DSM-IV-TR, lo cual
es otra ventaja del tratamiento farmacológico para tratar
simultáneamente los otros trastornos psiquiátricos comórbidos (Raymond, Coleman, Ohlerking, Christenson
y Miner, 1999).
Otra ventaja del tratamiento farmacológico para las
parafilias es que reduce significativamente la alta tasa
de recidivas de estos pacientes (Bradford, 1985), cuando
se abordan solamente desde un formato psicoterapéutico. A su vez, es necesario también complementar el
abordaje farmacológico con otras técnicas psicoterapéuticas, por ejemplo las estrategias para la prevención de
las recaídas, la terapia de pareja y familiar (en los casos
necesarios) y la psicoterapia individual desde diferentes
enfoques teóricos (cognitiva, psicoanalítica, grupal, etc.)
(Díaz Morfa, 1999).
A la vez, se desarrolla cada vez más el concepto de la
naturaleza compulsiva, tanto de los trastornos parafílicos como de los trastornos sexuales no parafílicos. Esto
ha conducido a considerar las parafilias como parte de
un espectro de trastornos obsesivo-compulsivos (TOC)
(Bradford, 1991, 1994; Stein et al, 1992). Este concepto
tiene sus raíces en la fenomenología del TOC y su historia natural, así como en el desarrollo del tratamiento farmacológico que utiliza los inhibidores de la recaptación
de serotonina para una variedad amplia de trastornos,
entre los que se incluyen las parafilias.
Los principios que descansan detrás de los tratamientos farmacológicos para las parafilias están basados en
las manipulaciones hormonales por agentes farmacológicos selectivos o más recientemente, por el uso de
agentes farmacológicos que modifican los neurotransmisores, lo cual tiene un efecto sobre la conducta sexual
intracerebral. Ambas intervenciones se basan en entender la sexualidad como un impulso biológico; el objetiPsiq Biol 2002;9(2):94-102
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vo del tratamiento médico es reducir el impulso a través
de una intervención farmacológica.
El constructo teórico es que la reducción del impulso
sexual resultará en una disminución de la conducta sexual
desviada, según se produzca una reducción global del interés sexual, de las fantasías sexuales, de la excitación fisiológica y la posibilidad de que pueda haber un efecto
diferencial sobre los intereses sexuales, incluyendo el interés sexual desviado, el cual se encontrará más reducido
en comparación con los intereses sexuales no desviados.
Los tratamientos farmacológicos han sido utilizados
para las desviaciones sexuales y específicamente con los
ofensores sexuales para reducir la conducta sexual desviada y las recidivas desde los años sesenta (Bradford,
1985; Money, 1968, 1987).
Los tratamientos médicos tradicionales eran la neurocirugía esteroatáxica y la castración quirúrgica; éstos
han sido sustituidos por tratamientos farmacológicos.
Ambas cirugías son irreversibles e intrusivas. Sin embargo, tienen un cierto interés desde el punto de vista teórico, ya que su mecanismo de acción es la reducción de
la conducta sexual desviada al disminuir la testosterona
plasmática, la hormona fundamental para el mantenimiento de la conducta sexual en varones y la hormona
que está involucrada en el impulso sexual, tanto en varones como en mujeres.
PAPEL Y MECANISMO DE ACCIÓN
DE LOS NEUROTRANSMISORES
SOBRE LA CONDUCTA SEXUAL
Y ESPECÍFICAMENTE SOBRE
LA EXCITACIÓN SEXUAL
El papel de los neurotransmisores en la sexualidad humana no está totalmente comprendido. La neuropsicofarmacología de diferentes agentes farmacológicos ha
sido útil en proporcionar alguna comprensión de los papeles de la dopamina, la serotonina, y otros neurotransmisores sobre diferentes aspectos de la conducta sexual
(Brancroft, 1989; Segraves, 1989). Hay una compleja
interrelación entre las hormonas sexuales, los neurotransmisores, la predisposición genética y la conducta
sexual. Existen, básicamente, dos tipos de aminas cerebrales: las catecolaminas (p. ej., dopamina) y las indolaminas (p. ej., serotonina o 5-hidroxitriptamina [5-HT]).
Existen receptores androgénicos en el área preóptica
medial del hipotálamo, así como receptores para otras
hormonas esteroides. El hipotálamo también tiene sistemas aminérgicos cerebrales significativos. Diferentes
estudios han demostrado que la dopamina ejerce un
efecto sobre distintos aspectos de la conducta sexual.
Los agonistas dopaminérgicos (p. ej., apomorfina), los
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inhibidores de la recaptación (p. ej., cocaína) y los precursores (p. ej., levodopa) en general estimulan la conducta sexual (Segraves, 1989).
En estudios con animales, los agentes relacionados
con la dopamina parecen ser más específicos en sus
efectos sobre la conducta sexual en machos que en hembras (Bancroft, 1989). Los estudios farmacológicos realizados en humanos que han utilizado neurolépticos apoyan esta idea (Bancroft et al, 1974).
La serotonina parece ser el neurotransmisor más importante en la modificación de la conducta sexual por
métodos farmacológicos. Se dispone de evidencias de
que la vía central de 5-HT es inhibitoria de la conducta
sexual. Una comprensión completa del papel de la 5-HT
en los humanos es complicada, debido a la falta de antagonistas y agonistas puros que actúen en un algunos sistemas de subreceptores (Segraves, 1989). Los antagonistas de los receptores de la 5-HT (p. ej., la metisergida) estimulan la conducta sexual, mientras los agentes
que incrementan los valores de la 5-HT, como los precursores y los inhibidores de recaptación de serotonina,
inhiben la conducta sexual.
PAPEL DE LOS INHIBIDORES
DE LA RECAPTACIÓN DE
SEROTONINA EN EL TRATAMIENTO
DE LAS PARAFILIAS
Un desarrollo reciente e importante en el tratamiento
farmacológico de las parafilias es el uso de los inhibidores de la recaptación de serotonina. Estos agentes han sido utilizados primariamente en el tratamiento de la depresión, en los trastornos fóbicos y en el TOC.
El razonamiento para la prescripción de estos psicofármacos para las parafilias y para los trastornos relacionados con las parafilias (TRP) está basado en diferentes
líneas que convergen. Primero, la disregulación del apetito y la excitación sexual pueden ser la característica
primaria y distintiva de estos trastornos. Por ejemplo, en
los EE.UU., los varones practican un promedio de actividad sexual de 1-3 veces por semana (Kinsey et al,
1948, Laumann et al, 1994), mientras que aquellos que
presentan este tipo de trastornos tienen un actividad sexual característica de 5 a 10 o más veces por semana durante largos períodos de su vida adulta (Kafka y
Prentky, 1992; Kafka, 1997). De este modo, muchos varones con parafilias y con trastornos relacionados con
las parafilias (TRP) son “hipersexuales en comparación
con las normas de la población general” (Carnes, 1983;
Kafka, 1997).
Segundo, los datos de la investigación que describen
la conducta sexual de los mamíferos masculinos y los
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neurotransmisores monoaminérgicos sugieren que la
disminución de serotonina en el cerebro (5-hidroxitriptamina) y el incremento de la neurotransmisión dopaminérgica pueden desinhibir o promover la conducta sexual, incluyendo la producción de hipersexualidad.
De manera inversa, el aumento de la actividad serotoninérgica central o la inhibición de los receptores dopaminérgicos en el hipotálamo pueden inhibir la conducta
sexual en algunas especies de mamíferos masculinos
(Lorrain et al, 1999; Mas, 1995). Estos efectos monoaminérgicos son de particular interés, ya que uno de los
efectos de la testosterona en la mediación de la conducta
sexual en los mamíferos masculinos es el enriquecimiento de la sensibilidad de los receptores dopaminérgicos y la inhibición de la sensibilidad de los receptores
serotoninérgicos en los núcleos hipotalámicos asociados
con la conducta sexual (Baum y Starr, 1980; Bitran y
Hull, 1989).
Tercero, los varones (y presumiblemente las mujeres)
con parafilias y con trastornos relacionados con las parafilias (TRP) presentan una alta comorbilidad con trastornos del humor, de la ansiedad y con trastornos del
impulso, en el Axis I del DSM-IV-TR (Kafka y Prentky,
1994; Black et al, 1997; Kafka y Prentky, 1998). Los
trastornos de la ansiedad, del estado de ánimo y del impulso pueden ser mitigados por agentes farmacológicos
que aumentan la neurorregulación serotoninérgica cerebral (Meltzer, 1990; Kavoussi y Coccaro, 1993). En el
estudio de Raimond et al, la comorbilidad más alta en
un grupo de ofensores sexuales pedofílicos fue para los
trastornos del estado de ánimo en el 67% de los casos
(Raimond et al, 1999).
Cuarto, los inhibidores de la recaptación de serotonina
afectan a la excitación sexual y a la conducta de deseo,
una característica descrita como un efecto secundario
durante el tratamiento de los trastornos del Axis I del
DSM-IV-TR. La disminución de las conductas hipersexuales por estos psicofármacos proporciona un “efecto
terapéutico” beneficioso sobre la respuesta de deseo desinhibida en varones y mujeres hipersexuales. Estos datos proporcionan una estructura teórica para la aproximación terapéutica de las parafilias y trastornos relacionados con las parafilias (TRP) como un grupo de
conductas sexuales diversas que podrían compartir una
fisiopatología común –la disminución de la neurotransmisión serotoninérgica cerebral– y puede ser reducido
por los antidepresivos serotoninérgicos (Kafka, 1997).
Desde 1989 han visto la luz diversos informes que sugieren que los antidepresivos serotoninérgicos, incluyendo los inhibidores de recaptación de serotonina, pueden disminuir las parafilias y los trastornos relacionados
con las parafilias (TRP), incluso en ausencia de un diagnóstico de trastorno del estado de ánimo concurrente
(Greenberg y Bradford, 1997). De los agentes serotoni-
nérgicos informados, la fluoxetina y la sertralina han recibido la mayor atención y parecen efectivos en informes de casos y en ensayos clínicos abiertos en pacientes
ambulatorios (Greenberg et al, 1996). Los inhibidores
de la recaptación de serotonina pueden ser prescritos a
la dosis “antidepresiva” habitual para los trastornos hipersexuales. Cuando son efectivos, los ISRS usualmente
mitigan selectivamente las parafilias y los trastornos relacionados con las parafilias (TRP), pero preservan el
deseo sexual “normal” y las conductas asociadas con la
actividad afectiva recíproca (Kafka y Prentky, 1992).
Un efecto particular sobre la conducta sexual, así como
sobre los síntomas depresivos, aparece usualmente a
partir de la cuarta semana de iniciar el tratamiento
(Bradford, 1995). Además, la farmacoterapia antidepresiva podría disminuir la baja autoestima y la vulnerabilidad a los “estados afectivos negativos” (p. ej., irritabilidad, ansiedad, humor depresivo), condiciones que comúnmente se informa que preceden a la actuación de las
conductas hipersexuales no parafílicas, así como a las
parafílicas (Carnes, 1983).
PAPEL DE LOS ANTIANDRÓGENOS
EN EL TRATAMIENTO DE LAS
PARAFILIAS
Un antiandrógeno se define como un fármaco que tiene una acción específica sobre los receptores androgénicos intracelulares en el organismo. El principal antiandrógeno farmacológico es el acetato de ciproterona
(ACP). El ACP tiene efectos antiandrógenicos, antigonadotrópicos y algún efecto progestágeno (Bradford,
1983).
El ACP es un agente efectivo importante en el tratamiento de las parafilias. Este agente, el ACP, puede ser
utilizado “como una castración química”, ya que ocasiona una completa reducción del impulso sexual y de la
excitación sexual donde el paciente es incapaz de tener
erecciones.
El principal modo de acción del ACP es sobre los receptores androgénicos intracelulares, donde bloquea los
receptores por inhibición competitiva (Bradford, 1985;
Neumann, 1977). Los valores de testosterona tienen un
impacto significativo sobre la conducta sexual si se produce una situación de deficiencia androgénica. El andrógeno principal en el organismo es la testosterona plasmática. Las reducciones en la testosterona plasmática
disminuyen las erecciones y la eyaculación, la espermatogénesis y las fantasías sexuales y, generalmente, el interés sexual. Además, el ACP tiene una fuerte acción
progestágena, siendo así antigonadotrópico como resultado de esta acción (Schering, 1983). El efecto progestáPsiq Biol 2002;9(2):94-102
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geno del ACP es importante. En otros antiandrógenos
que no tienen este efecto progestágeno, éstos realmente
causan un incremento en la testosterona plasmática. Con
el ACP hay un equilibrio con el efecto antiandrogénico
específico debido a la inhibición competitiva y los efectos antigonadotrópicos, resultando en una reducción en
la testosterona plasmática, la dihidrotestosterona. Además, el ACP bloquea o reduce la liberación de la hormona liberadora de la hormona luteizante (LHRH; Neumann y Scleusener, 1980). El ACP es bien absorbido
por vía oral y su disponibilidad es del 100%, con una vida media plasmática aproximada de 38 h. También está
disponible en forma inyectable, que es administrada cada 2 semanas y alcanza los valores plasmáticos máximos a los 3 días y medio.
El valor plasmático máximo del ACP, por vía oral,
se obtiene aproximadamente a las 4 h. Las propiedades
farmacocinéticas de la forma oral e inyectable son similares y pueden intercambiarse en tratamientos prolongados.
La dosis habitual oral es de 100 mg/día, en general
una tableta de 50 mg cada 12 h. La dosis puede variar de
una a 4 tabletas al día.
Su mejor acción se obtiene a través de vía intramuscular más que por la vía oral, aunque la administración
oral también es efectiva en las dosis adecuadas. El
ACP es utilizado a dosis relativamente bajas, de 50 a
100 mg por día, cuando el foco del tratamiento no es
asexualizar al paciente sino la reducción de sus fantasías sexuales desviadas y de su excitación medidas por
la plestismografía peneana. Esto permite al individuo
continuar siendo activo sexualmente con un nivel más
bajo de impulso sexual, lo cual le ofrece la oportunidad de desarrollar intereses sexuales no desviados teniendo relaciones sexuales con personas adultas, por
ejemplo, si es un pedofílico, o estableciendo actividades sexuales no desviadas en caso de otras parafilias,
es decir, el ACP puede reducir la excitación sexual
desviada mientras tiene un impacto menor sobre la respuesta excitatoria no desviada (Bradford y Greenberg,
1998). El ACP también puede ser discontinuado gradualmente después de 12-15 meses de tratamiento, y
en algunos individuos indefinidamente, sin presentar
recurrencia de sus conductas parafílicas. El mecanismo
de esta “cura” es desconocido, aunque puede ser debido a un descenso en la sensibilidad en los receptores
de los andrógenos. En otros casos, existe un retorno
gradual de los intereses sexuales desviados después de
un período de tiempo variable, que va desde los 6 meses a los 3 años después de la disminución del tratamiento. No es posible identificar a aquellos individuos
que presentarán una recaída y aquellos que no.
El ACP es un esteroide con diversos efectos secundarios que incluyen: fatiga, hipersomnia, depresión, hipo98
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glucemia, ginecomastia, obesidad, nódulos en las mamas y posibles fenómenos tromboembólicos. De acuerdo con algunos datos de la investigación con animales,
también se sospecha que puede inducir carcinoma de las
células hepáticas (Neumann, Thiereau, Andrae, Greim y
Schwarz, 1992).
Existen una serie de riesgos o de efectos secundarios
adversos, los cuales no es habitual que ocurran a las dosis utilizadas para el tratamiento de las parafilias. Éstos
incluyen disfunción hepática y supresión adrenal, que
son complicaciones serias si ocurren. La supresión adrenal ha sido descrita primariamente en adolescentes y es
una contraindicación añadida para el uso de los antiandrógenos en esta población (Neumann, 1977).
Con el ACP se han notado ligeros incrementos en la
bilirrubina en las primeras 6 semanas de tratamiento.
También puede ocurrir feminización, la cual depende de
los valores plasmáticos entre los andrógenos y los estrógenos.
Otras aplicaciones del acetato de ciproterona son el
carcinoma de próstata, la pubertad precoz y, en mujeres,
manifestaciones de androgenización. El alcohol puede
disminuir ligeramente su efecto (Díaz Morfa, 1999).
El tratamiento con ACP incluye una monitorización
periódica de la función hepática y de las hormonas sexuales, aunque en el caso de que el ACP sea utilizado
principalmente para suprimir los impulsos sexuales parafílicos, pero no para asexualizar al paciente, los valores de testosterona son importantes solamente porque
miden la respuesta terapéutica (pero no son específicas
para determinar el valor necesario para suprimir la excitación desviada o parafílica). En general, los valores de
testosterona plasmática total son un tercio más bajos del
valor normal, situándose en la franja aceptable para este
tipo de aproximación terapéutica. Si el ACP es utilizado
como un agente de castración química, entonces los valores prepuberales de la testosterona plasmática total deberían ser el objetivo del tratamiento, en la gama de 3-4
nmol/l). Una ventaja del ACP es que los valores de estrógenos son también bajos debido a las reducciones en
la conjugación de la testosterona a estrógeno, lo cual
también afecta a la conducta sexual mediada a través de
los receptores estrogénicos.
También se ha utilizado como antiandrógeno, en el
tratamiento de las parafilias, el acetato de medroxiprogesterona (AMP), que funciona a través de la inducción
de la enzima hepática testosterona A-reductasa, causando una reducción de la testosterona por un incremento
de su metabolismo; los valores de la testosterona plasmática están entonces reducidos. También tiene un efecto antigonadotrófico. Los potenciales efectos secundarios del AMP son similares a aquellos observados en las
deficiencias androgénicas, que incluyen fatiga y feminización. Además, hay evidencias de que produce cam-
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bios en la presión arterial y una tendencia diabetogénica. Algunos estudios han demostrado también fatiga, ganancia de peso, ráfagas de frío y calor, flebitis, náuseas
y vómitos y dolores de cabeza (Gagne, 1981). Los estudios clínicos con AMP, con pocas excepciones, han sido
ensayos clínicos. Money, en 1968, proporcionó uno de
los primeros estudios clínicos con AMP en el tratamiento de los parafílicos. La dosis de AMP fue de 300-400
mg por semana, por vía intramuscular. Los efectos esperados sobre la conducta sexual están mediados por la
testosterona más baja, incluyendo una disminución de la
excitación y el interés sexual, de las erecciones y del
impulso sexual en general.
EL PAPEL DE LOS AGONISTAS
DE LA HORMONA LIBERADORA DE
LA HORMONA LUTEIZANTE
(AGONISTAS LHRH) EN EL
TRATAMIENTO DE LAS PARAFILIAS
El desarrollo de los agonistas LHRH y la experiencia
obtenida durante su uso en el tratamiento del carcinoma
prostático han sugerido que también podría ser útil para
el tratamiento de los ofensores sexuales.
La LHRH es un decapéptido que es sintetizado en los
cuerpos celulares de las neuronas hipotalámicas. Es secretada por las terminales de los cuerpos celulares directamente dentro de la circulación hipofisisportal. Al alcanzar la glándula pituitaria anterior, la LHRH selectivamente estimula las células gonadotrópicas que liberan
la hormona gonadotrópica luteizante y la hormona foliculoestimulante. Estas licoproteínas están formadas
por una subunidad alfa común y una subunidad β diferente. La hormona luteizante y la hormona foliculoestimulante estimulan la producción gonadal de los esteroides sexuales y de la gametogénesis.
La secreción de la LHRH es pulsátil y la secreción fisiológica de las gonadotropinas requiere la secreción
intermitente de la LHRH. Además, la secreción de
LHRH desde el hipotálamo tiene un patrón evolutivo: es
activada transitoriamente durante el período neonatal,
inactiva durante la infancia y alcanza valores adultos de
actividad durante la pubertad. En el varón adulto, la secreción de LHRH alcanza una frecuencia de aproximadamente cada 2 h.
Los análogos de la LHRH inhiben la producción de
testosterona por una sobresaturación del circuito de retroalimentación a través de una estimulación constante.
La ocupación de los receptores agonistas de la LHRH
provoca la liberación de gonadotropinas, alterando el
metabolismo de los receptores en sí mismos y estimulando la biosíntesis de gonadotropinas. Esto conduce a
la formación y liberación de nuevas gonadotropinas; así,
subsecuentemente, disminuye la capacidad de respuesta
de éstas (Briken et al, 2001).
USOS CLÍNICOS DE LA LHRH
Y SUS ANÁLOGOS
Existen 2 vías por las cuales los análogos de la LHRH
son utilizados clínicamente. Primero, es utilizado para
restaurar la fertilidad en la mujer y en los varones con
déficit de LHRH. Estos pacientes requieren una inyección externa para liberar la hormona de una forma similar a la normal.
Segundo, es utilizado para la supresión reversible, selectiva del eje pituitaria-gonada. Este uso para la castración bioquímica requiere la administración continuada
del LHRH o del uso de un agonista de LHRH de acción
prolongada. Los ejemplos de estos tratamientos incluyen: a) niños con pubertad precoz; b) castración bioquímica en cáncer de próstata; c) endometriosis; d) enfermedad ovárica poliquística; e) tumores varios, y f) podría ser también un tratamiento para las parafilias.
ESTADO ACTUAL DE LA
INVESTIGACIÓN EN EL
TRATAMIENTO DE LAS PARAFILIAS
CON LOS AGONISTAS DE LA LHRH
Los estudios previos de los efectos de los análogos de
la LHRH de acción prolongada en varones con parafilia
se presentan en la tabla 1. En general, estos estudios ponen de manifiesto que el bloqueo androgénico finalizó
la conducta parafílica y las actividades y fantasías sexuales de estos pacientes disminuyeron sin efectos secundarios significativos.
También de estos estudios se puede extraer la conclusión de que pacientes con parafilias severas y múltiples
que no habían respondido al tratamiento con otros agentes reductores del impulso sexual, como el ACP y el
AMP o con los ISRS, tuvieron un resultado terapéutico
exitoso con estos nuevos agentes farmacológicos.
En el estudio de Tibaut et al (1996), 2 pacientes suspendieron bruscamente la medicación y tuvieron una recaída en un lapso entre 8 y 10 semanas. Este autor considera que la duración del tratamiento antiandrogénico
necesario para asegurar una completa desaparición de la
conducta sexual permanece incierto, pero considera que
al menos debe tener una duración de 4 años.
Se encontraron efectos secundarios menores que incluían ráfagas de calor persistente en el 20% de los paPsiq Biol 2002;9(2):94-102
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Díaz Morfa J. Actualización en el tratamiento farmacológico de las parafilias
TABLA 1. Estado presente de la investigación en el tratamiento de la parafilia con agonistas de la LHRH
Estudio
Allolio, et al(1985)
Rousseau, et al(1990)
Dickey (1992)
Thibaut, et al (1993, 1996)
Cooper y Cernowsky (1994)
Rösler y Witztum (1998)
Krueger (2000)
Díaz Morfa (2002)
Nº de sujetos/diagnóstico
Tratamiento
N = 1/pedofilia homosexual
N = 1/exhibicionismo severo
N = 1/parafilias múltiples
N = 6/parafilia severa
N = 1/pedofilia
N = 30/pedofilia
N = 12/parafilias múltiples
N = 1/pedofilia homosexual
Acetato de leuprorelina
Acetato de leuprorelina, flutamida
Acetato de leuprorelina
Acetato de leuprorelina
Placebo, acetato de ciproterona, acetato de leuprorelina
Triptorelina
Leuprorelina
ISRS-acetato de ciproterona-acetato de leuprorelina, flutamida
cientes, disminución del bello facial y corporal en el
10% de los casos, y una astenia y dolor muscular difuso
en el 6,6% de los casos. Aunque todos los varones informaban estar muy satisfechos con el resultado de la terapia, muchos de ellos comunicaban un fallo eréctil progresivo después de 6 a 12 meses de tratamiento. Todos
los varones sobre 35 años de edad y algunos más jóvenes
informaron de una falta de interés sexual en las mujeres
y una incapacidad para alcanzar o mantener una erección. La densidad mineral ósea disminuyó significativamente en muchos de los varones de estos estudios. Consecuencias de la disminución ósea son el desarrollo de la
osteopenia y de la osteoporosis; de ahí la importancia de
la evaluación periódica de estos efectos secundarios.
Es importante destacar, sin embargo, que este efecto
secundario, el de la pérdida de minerales óseos, solamente puede ser medido en un período de tiempo prolongado y requiere, por tanto, controles regulares.
La práctica de evaluar periódicamente los minerales
óseos se debe hacer cada 6 meses o anualmente para valorar la densidad ósea en pacientes con tratamiento con
leuprorelina. Rösler y Witztum (1998) afirman que esta
pérdida podría probablemente ser prevenida por la administración concomitante de calcio o vitamina D.
También se ha informado de algún caso de depresión
mayor recurrente con el tratamiento con acetato de leuprorelina, por ejemplo, en mujeres tratadas por endometriosis
con este agente farmacológico (Raschman et al, 1999).
La administración de los agonistas de acción prolongada de la LHRH inhibe la función pituitaria gonadal. Esto
inicialmente incrementa la liberación de LHRH y, por
tanto, incrementa los valores de testosterona sérica las
primeras 4-6 semanas de tratamiento. Es de esperar que
los pensamientos y las conductas parafílicas se incrementarán durante este período donde se incrementan los valores de testosterona. Un antiandrógeno, como la ACP, podría compensar un incremento agudo en la secreción de la
testosterona, así como la flutamida, otro antiandrógeno.
De hecho, para contrarrestar la elevación de la hormona luteizante y de la hormona foliculoestimulante, por
tanto, de la testosterona, lo adecuado es que estos pacientes sean tratados con flutamida, a dosis de 250 mg
por vía oral 3 veces al día durante el primer mes de tratamiento, empezando el día de la inyección del acetato
leuprorelina depot. Pasado este tiempo, la flutamida es
descontinuada. Se puede administrar el acetato de leuprorelina a una dosis de 7,5 o de 3,75 mg intramuscularmente con un intervalo mensual (Krueger, 2001).
Otra opción terapéutica con el acetato de leuprorelina
es la administración cada 3 meses, a una dosis de 11,25
mg. Simultáneamente, se administra ACP 300 mg depot
las primeras 2 semanas debido al incremento esperado
de testosterona en el suero (Briken et al, 2001).
Este intervalo del tratamiento es otra ventaja respecto
a la ACP, que requiere una administración diaria o de
cada 7 o 10 días.
TABLA 2. Medicación para el tratamiento farmacológico de las parafilias
Medicación
ISRS
Fluoxetina
Sertralina
Paroxetina
Agonistas LHRH Leuprolerina
Dosis
20-60 mg
100-200 mg
20-60 mg
7,5 o 3,75 mg intramuscular/mes
11,25 mg intramuscular /3 meses
Juntamente con flutamida 250 mg/3 veces
al día durante el primer mes
Acetato de ciproterona (ACP)
50-200 mg diarios vía oral
Acetato de medroxiprogesterona (AMP)
300-400 mg intramuscular/semana
100
Psiq Biol 2002;9(2):94-102
Efectos secundarios más
frecuentes o graves
Eyaculación retardada
Desmineralización ósea
Disfunción erectiva
Feminización
Disfunción erectiva
Disfunción hepática
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Díaz Morfa J. Actualización en el tratamiento farmacológico de las parafilias
CONCLUSIONES
1. En los casos de parafilias que requieren un tratamiento farmacológico, los agonistas de la LHRH, como
el acetato de leuprorelina depot, son una alternativa terapéutica efectiva, al igual que lo es el acetato de ciproterona (ACP) y los inhibidores de la recaptación de la
serotonina.
2. El acetato de leuprorelina depot puede ser inyectado cada 3 meses o cada mes, en contraste con el ACP,
que debe ingerirse diariamente o inyectarse cada 7 o 10
días.
3. Los agonistas de la LHRH parecen tener menos
efectos secundarios que los obtenidos con el ACP.
4. Los agonistas de la LHRH parecen ser más efectivos en la reducción de los efectos de la testosterona, o
tienen efectos directos sobre el sistema nervioso central
(la administración intracerebral ventricular suprime la
agresión en ratas macho, lo cual sugiere que pueda actuar como un neuromodulador).
5. La mayor desventaja de los agonistas de la LHRH
parece ser que el tratamiento probablemente debe ser
continuado durante muchos años o toda la vida, lo cual
podría tener consecuencias negativas (reducción de la
conducta sexual normal, fallos eréctiles, disminución de
los minerales óseos, etc.).
En general, si tenemos en cuenta los menores efectos
secundarios, en la primera línea de atención farmacológica para el tratamiento de las parafilias estarían los
ISRS, luego los agonistas de la LHRH y en tercer lugar
el ACP (tabla 2).
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