Neumología
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Neumología Aplicación y consejos prácticos ÍNDICE INTRODUCCIÓN04 VISIÓN GENERAL DE LAS APLICACIONES ESTACIONES DE TRABAJO 05 EFECTOS TISULARES 06 INDICACIONES PARA UNA APLICACIÓN SEGURA DE LA CRIOTÉCNICA, DE LA APC Y DE LA ELECTROCIRUGÍA 20 Efectos de calor 18 GLOSARIO22 Efectos de frío TECNOLOGÍAS08 Criotecnología Técnica APC Técnica electroquirúrgica MODOS DE CORTE Y DE COAGULACIÓN 10 Modos electroquirúrgicos Modos de APC INSTRUMENTOS12 Instrumentos rígidos Instrumentos flexibles Instrumentos de otros fabricantes APLICACIONES15 Extracción de biopsias Recanalización inmediata de estenosis exofíticas Recanalización de estenosis exofíticas mediante desvitalización con crioterapia o electrocirugía Crecimiento intraprotésico o periprotésico Hemorragias Eliminación de secreciones, cuerpos extraños que contienen agua y tejido de granulación REFERENCIAS DETALLADAS 23 U▻ Nota importante Erbe Elektromedizin GmbH ha elaborado este folleto y las recomendaciones de ajuste con la máxima diligencia posible. No obstante, no es posible excluir por completo posibles errores. Las indicaciones en las recomendaciones de ajuste no darán lugar a ningún derecho contra Erbe Elektromedizin GmbH. En caso de darse una posible responsabilidad por motivos legales imperativos, ésta se limitará a dolo y negligencia grave. Las indicaciones sobre recomendaciones de ajuste, puntos de aplicación, duración de la aplicación y uso del instrumental se basan en experiencias clínicas, por lo que determinados centros y médicos prefieren otros ajustes independientemente de las recomendaciones. Se trata únicamente de valores orientativos cuya aplicabilidad deberá ser comprobada por el cirujano. En función de las circunstancias individuales puede ser necesario desviarse de las indicaciones de este folleto. La medicina experimenta un continuo desarrollo debido a la investigación y a la experiencia clínica. También por ello puede resultar útil alejarse de las indicaciones. 01 VIO® 200 D 02 03 En este folleto se describen tecnologías Erbe para la broncoscopia. La estación de trabajo basada en la criotecnología se utiliza principalmente para el diagnóstico y la recanalización inmediata de estenosis en el tracto traqueobronquial. Los tejidos se pueden desvitalizar con frío como ocurre en la criotécnica o con calor como con los sistemas de electrocirugía. El campo de aplicación principal de la electrocirugía es la detención de hemorragias, pero también la reducción y la desvitalización de tumores. Ambos sistemas, el criosistema y el sistema de electrocirugía, se complementan, pero también pueden utilizarse de forma individual. APC 2 ERBECRYO® 2 Estaciones de trabajo Estación de trabajo de electrocirugía para neumología La estación de trabajo de electrocirugía para neumología está compuesta por el módulo maestro (nosotros recomendamos el VIO 200 D), así como por una unidad para la coagulación con plasma de argón, la unidad APC 2. El sistema completo está compuesto por la estación de trabajo de electrocirugía con una selección de sondas y aplicadores para la broncoscopia intervencionista. Las aplicaciones son respaldadas por los modos de corte y coagulación del sistema de electrocirugía VIO. Las unidades VIO 200 D y APC 2 están sintonizadas entre sí y disponen de una configuración "Plugand-play" orientada a la práctica. 01 Criosistema para neumología El sistema para las intervenciones crioquirúrgicas y la criobiopsia diagnóstica en broncoscopia consta del ERBECRYO® 2 y de un carro de aparatos (opción) con botellas de gas integradas. Gracias a su diámetro de 1,9 o 2,4 mm y longitud variable las criosondas flexibles son compatibles con todos los tipos de broncoscopios usuales. Se pueden utilizar desde en la región central del pulmón hasta en las zonas periféricas pulmonares. La pantalla ayuda al usuario mostrándole datos sobre la sonda conectada, así como sobre el efecto y el tiempo de congelación. 03 02 Estación de trabajo de electrocirugía para neumología con VIO 200 D y APC 2 Criosistema para neumología con ERBECRYO 2 en carro de aparatos y bandeja de instrumentos (ambos productos son opcionales) EFECTOS DEL FRÍO (EN FUNCIÓN DEL TEJIDO OBJETIVO Y DEL TIEMPO DE APLICACIÓN) a partir de -40 °C Efectos tisulares Efectos de frío Destrucción tisular (con velocidad de congelación alta y velocidad de descongelación baja) EFECTO DEL CALENTAMIENTO SOBRE EL TEJIDO BIOLÓGICO 01 37-40 °C Ninguno Adhesión de la criosonda al tejido objetivo a partir de ~ 40 °C Hipertermia lesión tisular inicial, formación de edema; en función del tiempo de aplicación, el tejido puede recuperarse o necrosarse (desvitalización) 02 a partir de ~ 60 °C El tejido, como p. ej. tumores benignos, se desvitaliza con la criosonda. Desvitalización (destrucción) de las células, contracción del tejido conjuntivo por desnaturalización ~ 100 °C Evaporación del líquido tisular, según la velocidad de evaporación: • contracción tisular por desecación (deshidratación) o • corte por la rotura mecánica del tejido a partir de ~ 150 °C Carbonización a partir de ~ 300 °C Vaporización (evaporación de todo el tejido) Fuente: J. Helfmann, Thermal effects. In: H.-Peter Berlien, Gerard J. Müller (Hrsg.); Applied Laser Medicine. SpringerVerlag Berlin Heidelberg, 2003. ADHESIÓN 01 Las estructuras que contienen agua se adhieren al extremo distal congelado de la criosonda. Las superficies de la sonda y del tejido objetivo presentan poros microscópicos en los que penetra el líquido. La adhesión se produce durante la congelación al entrelazarse los cristales. Debido a que el tejido se adhiere a la sonda, la criointervención permite p. ej. recanalizar3 inmediatamente estenosis, realizar biopsias 4 de segmentos tisulares mayores y eliminar cuerpos extraños5-6. DESVITALIZACIÓN 02 El frío hace que el líquido intracelular y extracelular cristalice. A partir de temperaturas de -40°C e inferiores, el tejido se lesiona irreversiblemente a una velocidad de congelación de 10°C/min19. La desvitalización aumenta mediante ciclos de congelación y descongelación repetidos7. El tejido desvitalizado ablacionado permanece in situ o se puede eliminar mecánicamente en otra sesión broncoscópica. Efectos de calor 03 Coagulación 04 05 Desvitalización COAGULACIÓN Corte 03 Con la corriente de coagulación se detienen las hemorragias. Durante la conversión de la energía eléctrica se forma calor. Debido a la desnaturalización de las proteínas y el calentamiento del tejido conjuntivo se produce un efecto de contracción que se intensifica todavía más por la deshidratación del tejido y la evaporación del líquido tisular1. DESVITALIZACIÓN 04 Esta técnica electroquirúrgica (por ejemplo APC) se utiliza para destruir tumores de forma selectiva. A partir de una temperatura de 50 a 60°C, la lesión celular ya es irreversible1. CORTE 05 A partir de tensiones de 200 V se producen chispas entre el electrodo y el tejido. En los modos de corte se generan temperaturas de aprox. 100°C o superiores. El líquido intracelular y extracelular se evapora con tal rapidez que se rompen las membranas y las uniones celulares, produciéndose así el corte del tejido2. Tecnologías CRIO Técnica APC Ar HF HF NE 01 Esquema del flujo de gas en la criosonda 02 Circuito eléctrico en la técnica de APC monopolar PRINCIPIO DE FUNCIONAMIENTO DE LA CRIOTÉCNICA 01 COAGULACIÓN CON PLASMA DE ARGÓN (APC) El efecto de congelación del ERBECRYO® 2 se basa en el principio de Joule-Thomson: por la descompresión del medio refrigerante se obtiene el efecto de frío. En la APC, la corriente se transmite al tejido objetivo a través del gas de argón ionizado sin que exista contacto entre el instrumento y el tejido. Como medio refrigerante se utiliza dióxido de carbono comprimido que al descomprimirse congela la punta de la sonda. Modo de funcionamiento de la sonda El medio refrigerante circula en la criosonda en un sistema cerrado. Desde el canal interior fluye a través de un estrechamiento hasta la punta de la sonda. Desde allí, al descomprimirse, el gas retorna a través del canal exterior de la criosonda al aparato y se difunde al entorno. El efecto de frío aparece en la punta de la criosonda detrás del estrechamiento, donde se produce la descompresión del gas. 02 El procedimiento presenta pocas complicaciones y ofrece una hemostasia segura y una coagulación de superficies homogénea con profundidad de penetración dosificable8,9. Como procedimiento sin contacto, la APC tiene la ventaja de evitar la adhesión del extremo distal del instrumento al tejido coagulado y por consiguiente el desgarro de la costra. Tanto el haz de plasma como el efecto tisular dependen del tipo de sonda utilizado. Además, el efecto también depende de la duración de la aplicación y del modo de la APC. Para más información y consejos para la utilización de la APC, consulte el capítulo "Indicaciones para una aplicación segura". Técnica electroquirúrgica HF HF NE 03 Circuito eléctrico en electrocirugía monopolar 04 ↑ Densidad de corriente elevada en el borde dirigido hacia el campo quirúrgico en el caso de un electrodo neutro convencional incorrectamente aplicado ↓ Distribución de la corriente sin calentamiento parcial con NESSY Ω, que se puede colocar independientemente del sentido TÉCNICA MONOPOLAR 03 En la electrocirugía monopolar, la corriente (IHF) fluye en un circuito cerrado: del aparato al instrumento, a través del cuerpo del paciente al electrodo neutro (EN) y desde allí de vuelta al aparato. El efecto quirúrgico se produce en la punta del electrodo activo (EA). Este presenta una superficie de contacto relativamente pequeña y por ello se obtiene en este punto la máxima densidad de corriente. El segundo electrodo, el electrodo neutro de gran superficie, se aplica en un lugar adecuado sobre la piel del paciente para derivar la corriente. En la zona de aplicación puntual, la elevada densidad de corriente y el efecto térmico resultante producen p. ej. un corte o una coagulación, mientras que el electrodo neutro de gran superficie tan solo se calienta mínimamente gracias a la baja densidad de corriente. Factores de seguridad de la electrocirugía monopolar en broncoscopias Los dos componentes, el sistema de seguridad para electrodos neutros NESSY del VIO 200 D y el electrodo neutro NESSY Ω de Erbe, reducen los riesgos de seguridad de la electrocirugía monopolar en broncoscopias. NESSY comprueba la correcta colocación en toda su superficie del electrodo neutro de dos segmentos y compara de forma continua las corrientes que fluyen a través de ambas superficies del electrodo neutro. En caso de pequeñas diferencias, la activación es posible. Si las diferencias son grandes, NESSY emitirá una señal acústica e interrumpirá la activación. Para evitar necrosis térmicas, el sistema quirúrgico solo se podrá volver a activar después de aplicar correctamente el electrodo neutro. Aplicación fácil y segura con NESSY Ω® En comparación con los electrodos neutros convencionales, Nessy Ω (Fig. 04↑ y ↓) facilita el posicionamiento y aumenta de este modo la seguridad. El anillo equipotencial externo aislado de NESSY Ω permite aplicar el electrodo neutro independientemente de la dirección. La corriente se distribuye uniformemente en las dos superficies de contacto interiores. La superficie de contacto es menor que en los electrodos convencionales, por lo que su colocación en el cuerpo del paciente es más fácil. Por ello, NESSY Ω también se puede utilizar de forma universal para niños y adultos. Recomendamos la utilización de NESSY Ω para obtener una seguridad máxima en la electrocirugía monopolar. Modos de corte y de coagulación Modos electroquirúrgicos 01 ENDO CUT Q 02 03 SOFT COAG ENDO CUT® Q FORCED COAG 01 ENDO CUT Q fracciona el corte en intervalos de corte y de coagulación. Los ciclos de corte y de coagulación se pueden adaptar individualmente para minimizar los riesgos durante los cortes broncoscópicos, como p. ej. hemorragias en el caso de una coagulación demasiado reducida o perforaciones por una coagulación demasiado intensa. SOFT COAG 02 SOFT COAG es un cuidadoso método de coagulación convencional con efecto en profundidad, por ejemplo para desvitalizar el tejido objetivo. Minimiza la adhesión del electrodo o de las pinzas monopolares al tejido coagulado ("efecto antiadhesivo"). FORCED COAG 03 Este modo de coagulación consigue una coagulación estándar rápida y eficaz con profundidad de penetración térmica media. Modos de APC 04 05 FORCED APC FORCED APC PULSED APC 04 Este modo para la coagulación con plasma de argón transmite una cantidad elevada de energía al tejido objetivo, por lo que se consigue una coagulación profunda y una desvitalización eficaz. PULSED APC® 05 Este modo de APC se basa en una activación pulsada on-off. PULSED APC se puede utilizar de forma variable para la coagulación y también para la desvitalización de tejidos. PULSED APC se puede dosificar de forma precisa y proporciona efectos tisulares homogéneos. Instrumentos rígido 01 Aplicador de APC rígido 02 Sonda de coagulación, rígida APLICADORES DE APC 01 Estos instrumentos de APC están diseñados para la broncoscopia rígida. La longitud del vástago de los aplicadores de APC es de 300 o 500 mm. SONDA DE COAGULACIÓN, RÍGIDA 02 La sonda de coagulación es adecuada para la coagulación por contacto precisa con hemostasia dosificable. El modo adecuado para obtener un buen efecto en profundidad es el modo SOFT COAG. La coagulación por contacto es un procedimiento para detener hemorragias que se puede utilizar como alternativa a la APC. Juntos, el efecto de coagulación térmico y la compresión en el punto de contacto proporcionan un elevado grado de seguridad. flexible 04 Criosonda flexible 03 05 Punta de sonda distal con las formas de salida más utilizadas en broncoscopia: axial y radial SONDAS FIAPC Sonda de coagulación, flexible 03 Las sondas FiAPC (protegidas por patentes) tienen opcionalmente un diámetro de 1,5 o 2,3 mm y se utilizan en el tracto bronquial central. Los cables de conexión y los filtros están totalmente integrados en las sondas FiAPC. De este modo se evita una posible contaminación del aparato de APC a causa del reflujo de sangre o de secreciones. Las sondas son flexibles y disponen de toberas de salida del haz axiales, laterales o radiales, por lo que pueden acceder a prácticamente cualquier región objetivo intraluminal. Para las diferentes aplicaciones, como p. ej. hemostasia, desvitalización o cirugía citorreductora, se pueden seleccionar diferentes modos como p. ej. PULSED APC o FORCED APC. CRIOSONDAS 04 Las criosondas tienen, en función de la aplicación, diferentes longitudes y diámetros. Son adecuadas para la utilización en la región central y periférica del pulmón. Las sondas de 2,4 mm de diámetro crean biopsias más bien mayores y las de 1,9 mm, por regla general biopsias menores. SONDA DE COAGULACIÓN, FLEXIBLE 05 La sonda tiene una longitud de 1,5 m y un diámetro de 1,5 mm. Es adecuada para coagulaciones por contacto puntuales y precisas en las vías respiratorias centrales. Mediante la selección del modo adecuado se pueden obtener profundidades de penetración de la coagulación medias a grandes. La gama de aplicaciones abarca desde la coagulación de hemorragias menores hasta la desvitalización tisular selectiva y profunda. Instrumentos de otros fabricantes 06 Asa de polipectomía, © medwork 08 07 Pinzas XXL, © Richard Wolf GmbH "CoagGrasper" (pinzas de coagulación) ASA 06 Para las lesiones pediculadas es adecuada la resección electroquirúrgica con un asa. Para esta aplicación es ventajoso el efecto de corte y coagulación simultáneo del modo FORCED COAG. El tejido reseccionado con este modo se puede analizar histológicamente. PINZAS MONOPOLARES 07 Con las pinzas monopolares se pueden detener las hemorragias arteriales. Para ello se eleva el tejido ligeramente de su base y se coagula con SOFT COAG. PINZAS XXL 08 Con estas pinzas se efectúa una ablación mecánica de fragmentos tisulares, por ejemplo después de una desvitalización tisular con APC. Debido al tamaño de las mandíbulas XXL, este instrumento solo se puede utilizar en la broncoscopia rígida. Debido a que a diferencia de con los procedimientos térmicos el tejido objetivo no se congela ni se coagula con la electrocirugía, el riesgo de hemorragias es mayor con esta técnica. Las hemorragias se pueden coagular con APC. Aplicaciones A B C 01 Criosonda frente a pinzas convencionales (representación esquemática) A = muestra tisular obtenida con pinzas de biopsia (tamaño estándar: 2,5 mm) B = tamaño de biopsia con criosonda de 2,4 mm (aplicación frontal) C = tamaño de biopsia con criosonda de 2,4 mm (aplicación tangencial) EXTRACCIÓN DE BIOPSIAS 01 La criotecnología es especialmente apta para la extracción de muestras tisulares mediante biopsia de la región pulmonar endobronquial y transbronquial4, 10, 21, 22. Mediante la criotécnica el tejido objetivo, que contiene agua, se adhiere al extremo distal de la criosonda. Las superficies de la sonda y del tejido objetivo presentan poros microscópicos que se entrelazan por la formación de cristales, provocando así la adhesión. En el segmento pulmonar central se puede seguir y controlar visualmente el proceso de congelación. Es posible influir sobre el tamaño de la muestra eligiendo una sonda, un nivel de efecto, un tiempo de congelación y una presión de compresión determinados. Mediante el proceso de congelación, la morfología celular7 no varía ya que, a diferencia de la biopsia con pinzas, el tejido no se aplasta. La calidad de la biopsia no se ve alterada por posibles hemorragias. Este procedimiento también supera ampliamente a la biopsia con pinzas en lo que respecta a la cantidad, ya que el tamaño de la muestra es aproximadamente tres veces mayor sin que aumente el riesgo de hemorragias 4. Ambos factores, el tamaño y la calidad, son decisivos para el alto valor diagnóstico de la biopsia y permiten un diagnóstico inequívoco12. Se reduce la necesidad de repetir las biopsias, lo que redunda en beneficio del paciente y del presupuesto. Otra ventaja adicional de esta técnica es que se puede acceder a prácticamente cualquier tejido objetivo, incluso a zonas para las que es necesario utilizar pinzas de tamaño específico. La sonda no solo se puede aplicar en sentido frontal sino también tangencial. 02 Recanalización inmediata de una estenosis exofítica con criotécnica RECANALIZACIÓN INMEDIATA DE ESTENOSIS EXOFÍTICAS 02 La criocirugía o crioextracción constituye un método eficaz para la recanalización de estenosis de las vías respiratorias de etiología benigna o maligna. La punta de la sonda se aplica sobre el tumor o se presiona con cuidado hacia el interior de él. Debido a la crioadhesión el tumor se adhiere a la punta de la sonda y se puede extraer a continuación junto con el broncoscopio. El proceso de congelación en la región central del pulmón se puede seguir visualmente y detener a tiempo antes de alcanzar la pared bronquial. En caso necesario se repetirá el procedimiento hasta haber eliminado por completo el tumor de la región endobronquial. Mediante la congelación del tumor y del tejido circundante se minimiza el riesgo de hemorragias13. La sonda flexible se puede aplicar de forma frontal y tangencial, lo que permite alcanzar prácticamente cualquier zona objetivo. Esto constituye una ventaja fundamental de la criocirugía con respecto a las demás técnicas, como p. ej. el láser o las pinzas. Un aspecto importante: la criotécnica es especialmente útil para el tratamiento de la estenosis aguda de las vías respiratorias porque se puede aplicar de inmediato, sin complicaciones ni preparativos laboriosos y elimina inmediatamente la estenosis4. A diferencia de con los procedimientos energéticos, como p. ej. la electrocirugía, la APC o el láser, con la criotécnica no puede producirse una ignición de la mezcla para ventilación asistida. No obstante, si se tienen en cuenta todos los criterios de seguridad pertinentes, la APC también constituye un método idóneo para reducir o desvitalizar los tumores endoluminales1. Para la cirugía citorreductora es adecuado el modo FORCED APC. El efecto de contracción inmediato se produce por la desnaturalización de la estructura proteica y si se sigue calentando el tejido, por una desecación. La estenosis también se puede recanalizar de forma segura e inmediata mediante un asa electroquirúrgica8. Aplicaciones A B C 03 Tipos de estenosis traqueales: a) exofíticas, b) por compresión extraluminal desde fuera, c) mixtas RECANALIZACIÓN DE ESTENOSIS EXOFÍTICAS MEDIANTE DESVITALIZACIÓN CON CRIOTERAPIA O ELECTROCIRUGÍA 03 Recanalización con efecto retardado Para la recanalización de las estenosis de las vías respiratorias se pueden elegir diferentes técnicas. El tratamiento depende de la localización, el tamaño y el tipo de la estenosis. Para estenosis provocadas por una impresión tumoral fuera de la luz, ver Fig. 3b) y c), se implantan p. ej. endoprótesis de plástico o metálicas. Para las estenosis exofíticas (Fig. 3a) y las formas mixtas c) son adecuadas la criocirugía16, así como la coagulación por contacto y la APC17. Desvitalización con criocirugía En el caso de la desvitalización el tejido objetivo permanece en el bronquio y es degradado por el organismo, se desprende después de la intervención o se elimina de forma mecánica7. El grado de desvitalización en la criocirugía se puede dosificar y depende de los factores siguientes: ☑ ☑ ☑ ☑ ☑ Ajuste del efecto en el aparato Repeticiones de los ciclos de congelación y descongelación Tiempo de congelación Temperatura de congelación Velocidad de congelación Desvitalización con electrocirugía o APC El tejido objetivo también puede desvitalizarse con APC (modo FORCED APC) o mediante coagulación por contacto con el modo FORCED COAG. En estas técnicas electroquirúrgicas influyen en el grado de desvitalización tanto el modo de coagulación como el tiempo de activación. 04 Desvitalización de tejido con criotécnica, por ejemplo de un crecimiento intraprotésico CRECIMIENTO INTRAPROTÉSICO O PERIPROTÉSICO 04 El crecimiento intraprotésico o periprotésico se trata preferentemente mediante ablación o desvitalización. Los tres procedimientos, criocirugía, APC y coagulación por contacto, ofrecen buenas condiciones para reducir el tejido tumoral en el nivel de la endoprótesis1,18. El procedimiento es similar al de una recanalización con el efecto ablativo de una desvitalización (ver columna izquierda). No obstante, en el caso de una aplicación en endoprótesis se debe prestar atención con todos los procedimientos a no dañar la endoprótesis. Con efecto inmediato En el caso de estenosis intensamente obstructivas también puede ser necesaria una extracción o una cirugía citorreductora17. La destrucción del tumor se realiza mediante APC o coagulación por contacto. Para la APC se recomienda el modo FORCED APC y para la coagulación por AF, el modo FORCED COAG. Los tejidos se congelan y extraen mediante criotécnica12. El grado de congelación se puede seguir visualmente y detener a tiempo antes de alcanzar la endoprótesis. 05 06 Hemostasia mediante coagulación con plasma de argón HEMORRAGIAS Extracción de un cuerpo extraño con crioadhesión 05 Hemostasia con APC La APC flexible está predestinada para la coagulación de hemorragias en sábana o difusas en todo el tracto bronquial8-9. Ventajas importantes: los efectos térmicos en el tejido se generan sin contacto. De esta forma, los vasos no se vuelven a desgarrar tras la coagulación como ocurre p. ej. en el caso de la coagulación por contacto. En función de la salida de la sonda, el haz APC se puede activar frontal, lateralmente o "tras una esquina" (a ciegas). Gracias a ello, con la APC se puede alcanzar prácticamente cualquier zona objetivo. En el segmento pulmonar central se pueden utilizar para una broncoscopia rígida aplicadores de APC rígidos. En el segmento pulmonar distal son ventajosas las sondas flexibles. Coagulación por contacto En la región pulmonar central se puede seguir visualmente y dosificar de forma óptima el efecto de coagulación puntual17. Igual que en la APC, para esta técnica se puede utilizar instrumental rígido o flexible, para facilitar el acceso a la zona objetivo. Eliminación de coágulos sanguíneos Tras la congelación con criotécnica, los coágulos sanguíneos se pueden retirar de forma congelada, solidificada7. Con las pinzas es prácticamente imposible retirar materiales de consistencia blanda o líquida. Con la criosonda flexible, estos materiales también se pueden congelar ampliamente y extraer de áreas más profundas o de luces más estrechas. ELIMINACIÓN DE SECRECIONES, CUERPOS EXTRAÑOS QUE CONTIENEN AGUA Y TEJIDO DE GRANULACIÓN 06 Con la criotécnica se pueden eliminar cuerpos extraños o secreciones de forma fácil y segura de la región endobronquial5-6. Los materiales líquidos se adhieren por congelación a la sonda y se pueden retirar de forma segura y completa. También los cuerpos extraños sólidos, como por ejemplo nueces, se adhieren durante el proceso de congelación debido al líquido del entorno. Para optimizar la adhesión se recomienda humedecer el cuerpo extraño con líquido o retirarlo junto con las secreciones circundantes. Con la crioadhesión también es posible retirar de una sola pieza cuerpos extraños porosos. Con las pinzas, los cuerpos extraños porosos muchas veces solo se pueden extraer de forma fragmentada. Después de fijar el tejido objetivo, que pueden ser cuerpos extraños, tejido de granulación o secreciones, se extrae la sonda junto con el broncoscopio flexible del tubo rígido o flexible. Debido a que el cartílago contiene menos agua, se limita consecuentemente la penetración del frente de congelación en esas estructuras, lo que aumenta aún más la seguridad. Visión general de las aplicacion Uso CRIO APC Extracción de biopsias Criosonda flexible Efecto 2, tiempo de congelación 3–5 s Recanalización inmediata de estenosis exofíticas Sonda FiAPC Tráquea y bronquios 1.er orden: FORCED APC, 30–50 W 2.° orden: FORCED APC, 20–40 W Criosonda flexible Efecto 2, tiempo de congelación 5 s (y más) Recanalización de estenosis exofíticas mediante desvitalización con crioterapia (efecto retardado) o electrocirugía (efecto inmediato) Criosonda flexible Efecto 2, ciclos de congelación 2–3 Crecimiento intraprotésico o periprotésico Desvitalización Criosonda flexible Efecto 2, ciclos de congelación 2–3 Sonda FiAPC PULSED APC, 20–30 W, efecto 2 FORCED APC, 30 W Extracción Criosonda flexible Efecto 2, tiempo de congelación 2–5 s Sonda FiAPC PULSED APC, 20–30 W, efecto 2 FORCED APC, 30 W Hemorragias Sonda FiAPC 1.er orden: PULSED APC, 20–30 W (efecto 2) 2.° orden: PULSED APC, 10–25 W (efecto 2) Eliminación de secreciones, cuerpos extraños que contienen agua y tejido de granulación Criosonda flexible Efecto 2, tiempo de congelación 3–5 s Visión general de las criosondas flexibles y campo de aplicación recomendado Aplicación en región pulmonar Número de artículo Longitud Diámetro central periférica Tamaño de muestra tisular de biopsia 20402-032 900 mm 2,4 mm ■ ■ ● 20402-037 900 mm 1,9 mm ■ ■ ● 20402-040 1150 mm 1,9 mm ■ ■ ● nes CUT COAG Asa ENDO CUT Q, efecto 2-1-6 Asa ENDO CUT Q, efecto 3-1-6 Sonda de coagulación para la coagulación por contacto (rígida o flexible) FORCED COAG, efecto 2, 40 W Tiempo de activación 1–2 s Sonda de coagulación (rígida o flexible) SOFT COAG, efecto 4, 60 W Tiempo de activación 2 s (y más) Sonda de coagulación (rígida o flexible) FORCED COAG, efecto 2, 40 W Tiempo de activación 2 s (y más) Sonda de coagulación (rígida o flexible) FORCED COAG, efecto 2, 40 W Tiempo de activación 2 s (y más) Sonda de coagulación (rígida o flexible) SOFT COAG, efecto 4, 60 W Tiempo de activación 2 s (y más) FORCED COAG, efecto 2, 40 W Tiempo de activación 1–3 s Indicaciones relativas a los tiempos de aplicación de la APC EN EL CASO DE LESIONES MUY SUPERFICIALES/ EN ESTRUCTURAS DE PAREDES FINAS: 1–3 S APLICACIÓN ESTÁNDAR: 1–3 S ABLACIÓN TUMORAL: 3 S Y MÁS Encontrará datos detallados acerca de las recomendaciones de ajuste en el dorso de los folletos individuales. Indicaciones para una aplicación segura de la electrocirugía y APC El electrodo neutro se debe colocar lo más cerca posible de la zona quirúrgica PREPARACIÓN, SEDACIÓN, ASEGURAMIENTO DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS Cuanto más complicada y compleja sean una intervención y un diagnóstico broncoscópicos, mayor será la importancia de una sedación correcta. El paciente recibirá una sedación profunda, se le intubará con un tubo flexible y respirará espontáneamente o se le administrará una anestesia general, se le intubará con un tubo rígido y se le ventilará de forma mecánica. El acceso a las vías respiratorias se debe asegurar tanto si se utiliza un tubo flexible como uno rígido, ya que el broncoscopio flexible se debe retirar del tracto bronquial para poder extraer la biopsia. CONSEJOS PARA LA CRIOTÉCNICA ☑C ompruebe antes de la aplicación si el instrumento funciona correctamente y es estanco. ☑Observe durante una criointervención en la región central del pulmón la expansión del efecto de congelación en el tejido. ☑Preste atención a no lesionar tejidos sanos. ☑La criofunción debe permanecer activada hasta que se haya recuperado de forma segura la muestra durante una biopsia y recanalización. CONSEJOS Y REGLAS PARA EVITAR QUEMADURAS DURANTE UNA APLICACIÓN DE APC EN EL TRACTO BRONQUIAL Durante la hemostasia y la desvitalización con APC se forman vapores que pueden convertirse en una mezcla de gases fácilmente inflamable si se combina con oxígeno. Siempre que sea posible se debe aspirar la mezcla de gases a través del endoscopio flexible o rígido con el canal de aspiración de un aplicador de APC (recomendamos el aparato IES 2 para la aspiración de gases de combustión). Consejo: la formación de vapores puede reducirse con tiempos de activación cortos. Indicaciones relativas a la concentración de oxígeno: cuanto mayor sea la concentración de oxígeno, mayor será la tendencia a reaccionar y a provocar una ignición. Y cuanto más cerca esté el oxígeno en el entorno del aplicador de APC, como p. ej. en el caso de la ventilación por chorro de alta frecuencia, mayor será el peligro de incendio o de deflagración. ☑A ser posible, la APC se debe activar en la fase de apnea. La concentración de oxígeno de la mezcla respiratoria debe ser inferior al 40%. ☑Unos instantes antes o durante la aplicación de APC no se deben conducir oxígeno ni otros gases o líquidos inflamables o comburentes al interior del sistema traqueobronquial. ☑Todos los demás gases como nitrógeno, gases nobles, aire atmosférico o anestésicos por inhalación no son inflamables. CONSEJOS Y REGLAS GENERALES PARA LA ELECTROCIRUGÍA Y LA APC Si la electrocirugía se utiliza de forma correcta no existen prácticamente riesgos ni para los pacientes ni para los usuarios. Esta lista de control pretende sensibilizar al usuario con respecto a los posibles riesgos con el fin de evitarlos. Indicaciones generales ☑Antes de la puesta en marcha del sistema, el usuario debe familiarizarse con su funcionamiento y su correcta utilización (ver manual de usuario). De forma complementaria a estas instrucciones de uso, Erbe ofrece cursos de formación y bibliografía de referencia. ☑El aparato de electrocirugía, los instrumentos y los accesorios están sintonizados entre sí y por ello se recomienda utilizar, siempre que sea posible, todo el equipo de un solo fabricante o los accesorios recomendados. Para más información, consulte los manuales de instrucciones de Erbe. ☑Antes de su utilización debe verificarse el correcto funcionamiento del aparato de electrocirugía, del instrumento y de los accesorios y comprobar si presentan daños. Posicionamiento del paciente ☑El paciente se debe posicionar de forma seca y aislada. Las cubiertas o los paños mojados de las mesas de quirófano deberán sustituirse durante la intervención. ☑Durante las intervenciones prolongadas se debe colocar un catéter urinario. ☑El paciente no debe estar en contacto con objetos conductores de electricidad, como soportes para infusiones o piezas metálicas de la mesa de quirófano. ☑Se debe evitar el contacto puntual pielpiel en el paciente (p. ej. de la mano con el muslo). ☑Los cables de conexión no se deben instalar por encima de otros cables y deben estar instalados de forma que no se pueda tropezar con ellos en el quirófano. ☑Los instrumentos deben dejarse en la mesa de instrumentación, nunca encima ni al lado del paciente. ☑Atención con los desinfectantes: el alcohol que contienen podría inflamarse por chispas eléctricas. Por ello, los desinfectantes se deben haber secado completamente. Intervenciones en pacientes con marcapasos cardíaco ☑Se deben tener en cuenta las recomendaciones del fabricante del marcapasos. ☑Se debe evitar el flujo de corriente a través del marcapasos, de la sonda y del músculo cardíaco. ☑El electrodo neutro se debe colocar lo más cerca posible del campo quirúrgico, pero a una distancia mínima de 15 cm del marcapasos. ☑Se debe utilizar preferentemente la técnica bipolar antes que la monopolar. ☑Se deben seleccionar ajustes reducidos. ☑Si es posible, antes de la aplicación se debe desactivar el marcapasos cardíaco o el desfibrilador cardioversor implantable. ☑Antes, durante y después de la intervención se debe comprobar si el marcapasos cardíaco presenta posibles fallos de funcionamiento. ☑Se deben evitar las activaciones bruscas y breves. El marcapasos cardíaco las podría interpretar como alteraciones del ritmo cardíaco y emitir por tanto señales estimuladoras. INDICACIONES PARA LA APLICACIÓN DEL ELECTRODO NEUTRO Con el estado actual de la técnica, los riesgos de la electrocirugía monopolar son muy reducidos. No obstante, en relación con la aplicación del electrodo neutro (EN) se plantean preguntas y problemas que trataremos en este apartado. Además de prestar suma atención a la hora de aplicar la superficie completa del EN, es recomendable tener en cuenta la siguiente lista de comprobación de seguridad. ☑Los cables y conectores se deben comprobar con respecto a la existencia de posibles daños. ☑El EN no se debe recortar. ☑El EN se debe aplicar con el borde largo dirigido hacia el campo quirúrgico. ☑La superficie de aplicación debe ser lisa, estar seca y libre de desinfectantes y no presentar vello, pliegues cutáneos ni lesiones cutáneas. ☑Se deben evitar las burbujas de aire entre la piel y el EN; no debe utilizarse gel de contacto. ☑El EN no se debe colocar sobre cicatrices ni piel inflamada, sobre estructuras óseas o cerca de implantes metálicos que además no se deben encontrar en el trayecto de la corriente. ☑Se debe dar preferencia al tejido muscular conductor con una resistencia eléctrica reducida frente a las zonas con tejido graso subcutáneo. Nosotros recomendamos el brazo o el muslo. ☑El electrodo neutro se debe colocar de modo que los cables y los electrodos ECG no se encuentren en el trayecto de la corriente. ☑En caso de que se cambie de posición al paciente se debe volver a comprobar la correcta colocación del electrodo y la conexión. ☑El EN NESSY no es adecuado para la reutilización y se debe sustituir cada vez que se despegue (p. ej. si se corrige la posición). ☑El electrodo neutro se debe colocar lo más cerca posible de la zona quirúrgica. ☑Durante la colocación del EN se deben tener en cuenta los implantes. Estos no se deben encontrar en el trayecto de la corriente. Aplicación en niños ☑Si el brazo y el muslo son demasiado delgados, el electrodo neutro también se puede colocar en el cuerpo. ☑Por regla general, en los lactantes los electrodos neutros se colocan en el cuerpo. Siempre que sea posible se debe trabajar con una potencia reducida inferior a los 50 W o de forma bipolar. ☑Los EN para niños sólo se deben utilizar en pacientes en los que no pueden colocarse EN de mayor tamaño. A mayor tamaño del EN, menor calentamiento de la piel. Consejos generales: ☑En la electrocirugía monopolar se pueden producir descargas en los guantes si las pinzas no aisladas se activan a través de un electrodo de un solo polo (¡utilización incorrecta!). Dado que en la práctica esto se hace con relativa frecuencia, recomendamos utilizar pinzas con aislamiento. ☑Las posibles interferencias causadas por la electrocirugía en el ECG se pueden evitar si se utilizan sistemas de filtro con monitorización o accesorios compatibles. Intervenciones en pacientes que llevan joyas (piercing, cadenas, anillos, etc.) ☑En principio es recomendable retirar las joyas (piercing, cadenas, anillos, etc.). ☑No obstante, la electrocirugía no está contraindicada en pacientes que llevan piercings que no se puedan retirar si se tienen en cuenta las reglas siguientes: ☑Las joyas no deben entrar en contacto directo con el electrodo activo ni con el neutro. ☑Ni el electrodo activo ni el neutro se deben utilizar directamente junto a los piercings. ☑El piercing no se debe encontrar en el trayecto de la corriente entre el electrodo activo y el electrodo neutro. ☑Las joyas no deben entrar en contacto con materiales conductores. Y después de la intervención ... ☑Para evitar lesiones cutáneas, el electrodo neutro debe despegarse con cuidado de la piel. Glosario Alta frecuencia En el sentido de electrocirugía (norma IEC 60601-2-2), frecuencia de al menos 200 kHz. Abreviatura: AF, en inglés también "Radiofrequency" (RF) Calidad de corte El estado de un corte, especialmente la extensión de la coagulación en el borde del corte. La calidad de corte deseada depende de la aplicación. Crioterapia Desvitalización/ablación tisular mediante congelación Electrodo Conductor que transmite o recibe la corriente, p. ej. electrodo activo, electrodo neutro Densidad de corriente Volumen del flujo de corriente por área de sección transversal. A mayor densidad de corriente, mayor es el calor generado Estenosis exofítica significa “que crece por encima de una superficie”. En broncoscopia: tejido que crece endobronquialmente hacia el interior Desecación Deshidratación de tejido biológico Frecuencia Frecuencia de los períodos por segundo en los que p. ej. la dirección de la corriente cambia dos veces. Unidad: hercio (Hz). 1 kHz = 1000 Hz Carbonización Carbonización de tejido biológico Desvitalización Destrucción del tejido biológico Coagulación con plasma de argón Coagulación sin contacto monopolar. El plasma de argón eléctricamente conductor transmite la corriente al tejido. Abreviatura: APC (del inglés Argon Plasma Coagulation) Efecto de Joule-Thomson Cambio de temperatura provocado por un cambio en la presión de gases. En criocirugía: enfriamiento por la descompresión de gases Coagulación 1. Desnaturalización de proteínas. 2. Efecto de electrocirugía en el que se coagulan las proteínas y se contrae el tejido, contribuyendo así de forma decisiva a la hemostasia Corte Efecto electroquirúrgico en el que el líquido intracelular se evapora en forma de explosión y las paredes celulares revientan. Crecimiento intraprotésico/periprotésico Tejido tumoral que ha penetrado en la endoprótesis o ha crecido por fuera de esta Crioablación Rechazo tisular debido a una desvitalización previa por congelación Crioadhesión Adhesión de tejidos o materiales (que contienen agua) mediante congelación Criobiopsia Obtención de tejidos mediante crioadhesión y posterior extracción Criorrecanalización Eliminación de un estrechamiento (estenosis) mediante crioadhesión y posterior extracción del tumor estenosante Electrocirugía bipolar Procedimiento electroquirúrgico en el que los dos electrodos están integrados en un único instrumento Electrocirugía monopolar Procedimiento electroquirúrgico en el que el electrodo activo se utiliza en la zona quirúrgica y el circuito eléctrico se cierra mediante un electrodo neutro Electrocirugía Aplicación de corriente eléctrica de alta frecuencia a tejido biológico con el fin de obtener un efecto quirúrgico por calentamiento. Sinónimos: cirugía de AF, diatermia, cirugía de radiofrecuencia, en inglés “RF Surgery” Electrodo activo La parte del instrumento de electrocirugía que transmite la corriente al punto en el que se quiere obtener el efecto tisular previsto en el tejido del paciente. Abreviatura: EA Electrodo neutro Superficie conductora que durante una aplicación monopolar se fija al paciente para recaptar la corriente. Vuelve a conducir la corriente al aparato de electrocirugía para cerrar el circuito eléctrico. Abreviatura: EN. Sinónimos: electrodo dispersivo, en inglés neutral electrode Generador de alta frecuencia Aparato o componente que convierte una corriente continua o una corriente alterna de baja frecuencia en una corriente electroquirúrgica de alta frecuencia Hemostasia Hemostasia Lesión Deterioro, daño o alteración de una estructura anatómica Necrosis Muerte celular patológica Potencia Energía por segundo. La potencia eléctrica es el producto de corriente y tensión. Unidad: vatio (W) Quemadura bajo el electrodo neutro Quemadura en la piel como consecuencia de una generación de calor demasiado elevada debido a una excesiva densidad de corriente debajo o en el electrodo neutro Tejido de granulación tejido poroso granulado que se forma temporalmente durante la cicatrización Termofusión Fusión de tejido por coagulación Vaporización Evaporación de tejido Referencias detalladas PUBLICACIONES 1.Sheski FD, Mathur PN. Endobronchial electrosurgery: argon plasma coagulation and electrocautery. Semin Respir Crit Care Med. 2004 Aug;25(4):367-74 2.Zenker M. Argon plasma coagulation. GMS Krankenhhyg Interdiszip. 2008 Nov3;3(1):Doc15 3.Schumann C, Hetzel M, Babiak AJ, Hetzel J, Merk T, Wibmer T, Lepper PM, Krüger S. Endobronchial tumor debulking with a flexible cryoprobe for immediate treatment of malignant stenosis. 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