MANUAL para abordaje integral de las infecciones de transmisión

MANUAL
para abordaje integral de las
infecciones de transmisión sexual
CON ÉNFASIS EN EL MANEJO SINDRÓMICO
Guatemala, 2007
Ministerio de Salud Pública
Dirección de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud
Departamento de Regulación
de los Programas de Atención a las Personas
Programa Nacional de Prevención y Control de las ITS, VIH y SIDA
MANUAL
para abordaje integral de las
infecciones de transmisión sexual
CON ÉNFASIS EN EL MANEJO SINDRÓMICO
Guatemala, 2007
Ministerio de Salud Pública
Dirección de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud
Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas
Programa Nacional de Prevención y Control de las ITS, VIH y Sida
Licenciado. Alfredo
Antonio Privado
Medrano
Ministro de Salud Pública y Asistencia Social
Doctor Julio Cesar
Valdez Diaz
Viceministro de Salud Pública y Asistencia Social
Doctora Amelia Flores
Gonzalez
Viceministra de Salud Pública y Asistencia Social
Ingeniero Manuel
Enrique Lezana Minera
Director General de Regulación Vigilancia y
Control de la Salud
Doctor Edgar Méndez
Gordillo
Licda. Mariel Castro
Jefe del Departamento Regulación de los
Programas de Atención a las Personas
Coordinador Programa Nacional de Prevención
y Control de las ITS, VIH y SIDA
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
Equipo técnico
Dr. Rembert Joel Díaz M.
Coordinador Unidad de ITS del
Programa Nacional de Prevención
y Control de ITS, VIH Y SIDA
Dr. Álvaro Gómez
0pGLFRGH&OtQLFDGH3URÀOD[LD
Sexual, periférica de la colonia
Primero de Julio
Dra. Karen G. de Santa Cruz
Jefe de Clínica de Infectología,
Hospital de Ginecología y
Obstetricia del IGSS
Dr. Luis Demetrio Gonzáles
Jefe de la Unidad de Infectología
del Centro Médico Militar y Sanidad
Militar
Lic. Víctor Hugo Fernández
Coordinador de terreno de
Fundación Barcelona SIDA 2002
Dr. César Sánchez Montúfar
Epidemiólogo CDC/GAP/CAP
Dra. Zonia Pinzón
Asesora ITS Calidad en Salud II
Lic. Jorge Matheu
Coordinador de diagnóstico del
Laboratorio Nacional MSPAS
COLABORADORES
Dra .Linda Valencia
Dra. Noemí Moscoso
Dra. Patricia Portillo Arellano
Dr. Edwin Solórzano
Dr. Rubén Mayorga
Sr. César Galindo
Dra. Gabriela Paz Bayley
Dra. Nora Castro
Dra. Suzzette de León
Jefe de la Unidad de Docencia del
Instituto de Dermatología y Cirugía
de la piel, zona 6
Dra. Priscilla Hoenes Marín
0pGLFD&OtQLFDGH3URÀOD[LV6H[XDO
Centro de Salud zona 1
Dra. María Teresa de Padilla
0pGLFD&OtQLFDGH3URÀOD[LV6H[XDO
Centro de Salud zona 6
Agradecimiento especial al personal
multidisciplinario de Centros de Salud con
FOtQLFDGHSURÀOD[LVVH[XDOGHODVÉUHDV
de Salud de Escuintla, Suchitepéquez y
Retalhuleu.
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
Índice
Presentación......................................................................................... 1
Introducción......................................................................................... 3
Objetivo general.................................................................................. 4
Marco legal.......................................................................................... 4
Situación Epidemiológica de las ITS................................................... 5
Relación entre la infección por ITS y VIH........................................... 9
Factores que contribuyen a la diseminación de las ITS.................. 10
Importancia del Control de las ITS..................................................... 11
Manejo de las infeciones de transmisión sexual.............................. 12
Manejo integral de casos de ITS a través del manejo
sindrómico............................................................................................ 22
Infecciones de transmisión sexual no comprendidas dentro del
manejo sindrómico.............................................................................. 42
Educación para el/la paciente con ITS............................................ 52
Glosario................................................................................................. 62
Bibliografía............................................................................................ 69
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
Presentación
Las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) producen consecuencias serias
para la salud, lo cual repercute social y económicamente en nuestro país,
ahora mucho más claro el problema debido a la comprensión de su
asociación con el VIH.
El hecho de que todas las ITS se pueden prevenir y que muchas de ellas
son curables, el control, prevención y atención de las mismas es un punto
importante a reforzar en los servicios de la red nacional de salud dentro del
contexto de la respuesta nacional a la epidemia del VIH.
El objetivo del Manual de atención integral de las ITS con énfasis en el Manejo
Sindrómico es establecer pautas de funcionamiento en los servicios de salud
\GHVXSHUVRQDODÀQGHUHGXFLUODGLVHPLQDFLyQGHODV,76EDViQGRVHHQ
el abordaje con Manejo Sindrómico, que representa una alternativa de
DWHQFLyQ RSRUWXQD EDVDGR HQ HYLGHQFLD FLHQWtÀFD GH HVWH SUREOHPD GH
salud.
Se hace la presentación de esta herramienta de apoyo como resultado
GH UHYLVLRQHV ELEOLRJUiÀFDV \ UHXQLRQHV GH WpFQLFRV H[SHUWRV HQ HO WHPD
de diferentes instituciones públicas, privadas y de la cooperación
internacional.
Este manual va dirigido a los proveedores de salud como parte del
paquete básico de capacitación establecido en la estrategia nacional de
abordaje de las ITS, con lo cual se espera contribuir en el fortalecimiento
de las competencias técnicas del personal en el proceso de educación
continua.
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
1
1. Introducción
Las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) -nueva nomenclatura que fue
aprobada por la Organización Mundial de la Salud, el 11 de agosto de 1998sustituye al termino “Enfermedades de Transmisión Sexual” (ETS).
/DV ,76 LQFOXLGR HO 9LUXV GH ,QPXQRGHÀFLHQFLD +XPDQD 9,+ VRQ GH ODV
causas frecuentes de morbilidad y mortalidad dentro de los países en
desarrollo. Aunque se desconoce la magnitud exacta del problema, la
información actual muestra que las ITS en conjunto se encuentran entre las
cinco causas más importantes de años perdidos de vida productiva sana,
según la OMS.
El principal mecanismo de transmisión es por vía sexual, sin embargo las
infecciones pueden ocurrir a neonatos por vía intrauterina, durante el
parto o lactancia materna. Otras ITS también pueden transmitirse por vía
VDQJXtQHDHMHPSORVVtÀOLVKHSDWLWLV%\9,+
Diversos estudios han demostrado la acción facilitadora de las ITS en la
trasmisión del VIH. La detección temprana y el tratamiento oportuno de las
ITS son una estrategia primaria de prevención para disminuir la diseminación
del VIH/SIDA.
$FWXDOPHQWHVHHVWLPDTXHH[LVWHXQHOHYDGRVXEUHJLVWURHQODQRWLÀFDFLyQ
de las ITS en los servicios de salud, debido principalmente al carácter
asintomático de algunas de ellas; otras personas con una ITS no reconocen
los signos y síntomas, por lo que se automedican o los medican en las farmacia
y también este tipo de personas regularmente no asisten a los servicios de
salud en búsqueda de atención debido al estigma y discriminación de que
son objeto o a la inaccesibilidad que tienen a estos servicios. Por ultimo el
FDUiFWHUGHWDE~TXHPDQWLHQHQODV,76\ORVVLVWHPDVGHÀFLHQWHVGHUHSRUWH
RQRWLÀFDFLyQGHORVFDVRVHOHYDQWDPELpQHVWHVXEUHJLVWUR
Siendo las ITS un problema de salud pública, el Ministerio de Salud Pública, a
través del Programa Nacional de Prevención y Control de ITS, VIH y SIDA, con
el propósito de mejorar la atención en los servicios, considera importante
entre otros elementos la disponibilidad de un Manual de atención integral
con énfasis en manejo sindrómico de las ITS, que facilite realizar acciones
tanto preventivas como de control de las mismas.
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
3
2. Objetivo general
Implementar la estrategia de Atención Integral a las ITS en los servicios
del primero y segundo nivel de atención, para dar respuesta al problema
QDFLRQDOGH,76GHPDQHUDFRQFHUWDGDSODQLÀFDGD\SURJUHVLYD
3. Marco Legal
La elaboración y aprobación del presente manual se fundamenta en el
marco legal que en esta materia determina el Decreto 90-97, Código de
Salud, particularmente los artículos 7, 9, 17, 19, referidos a que tanto el
Código de salud como los reglamentos y normativas son instrumentos de
observancia general, que corresponde al Ministerio de Salud Pública la
función de formular, organizar, dirigir la ejecución de las políticas, planes,
programas y proyectos para la entrega de servicios de salud a la población
y a formular políticas nacionales de salud, a dictar todas las medidas que
conforme a las leyes, reglamentos y demás disposiciones del servicio,
competen al ejercicio de sus funciones y tiendan a la protección de la salud
de los habitantes.
4
Por otra parte, los artículos 52 y 62 del Código de Salud establecen que se
deberán desarrollar acciones que tiendan a evitar la difusión y a asegurar el
control y la erradicación de las enfermedades transmisibles en todo el territorio
QDFLRQDO\ÀQDOPHQWHTXHHO0LQLVWHULRGH6DOXGHVUHVSRQVDEOHGHIRUPXODU
evaluar y supervisar acciones dirigidas al control de las enfermedades de
transmisión sexual.
ARTICULO 62: “Enfermedades de transmisión sexual y Síndrome de Inmuno
'HÀFLHQFLD$GTXLULGD(O0LQLVWHULRGH6DOXGHVUHVSRQVDEOHGHIRUPXODUHYDOXDU
y supervisar acciones dirigidas al control de las enfermedades de transmisión
sexual. Dada la magnitud, trascendencia y otras características epidemiológicas
de las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) y del Síndrome de Inmuno
'HÀFLHQFLD $GTXLULGD 9,+6,'$ HO 0LQLVWHULR GH 6DOXG DSR\DUi HO GHVDUUROOR
HVSHFtÀFRGHSURJUDPDVGHHGXFDFLyQGHWHFFLyQSUHYHQFLyQ\FRQWUROGH
ITS, VIH/SIDA, con la participación de diversos sectores.”
/D/H\/H\*HQHUDOSDUDHOFRPEDWHGHOYLUXVGHLQPXQRGHÀFLHQFLD
KXPDQD²9,+\GHOVtQGURPHGHLQPXQRGHÀFLHQFLDDGTXLULGD²6,'$\GH
la promoción, protección y defensa de los Derechos Humanos ante el VIH/
SIDA, en el artículo 4 crea el Programa nacional de prevención y control
de las Infecciones de Trasmisión Sexual (ITS) /VIH/SIDA, como órgano rector
en el ámbito nacional en la promoción de la salud, prevención, vigilancia
epidemiológica, control, diagnósticos, atención y seguimiento de las
,QIHFFLRQHVGH7UDQVPLVLyQ6H[XDO²,769LUXVGH,QPXQRGHÀFLHQFLD+XPDQD
²9,+\HO6tQGURPHGH,QPXQRGHÀFLHQFLD$GTXLULGD²6,'$
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
4. Situación epidemiológica de las ITS
En todo el mundo hay escasa información sobre la magnitud y tendencias
de las ITS, y Guatemala no es excepción. La Organización Mundial de la
Salud (OMS) estimó que en 1999 ocurrieron en todo el mundo 340 millones de
casos nuevos de ITS curables1. Para América Latina y el Caribe se estimaron
38 millones (11%) (OMS, 2001).
En Guatemala las ITS son atendidas por el Ministerio de Salud (MSPAS),
VREUHWRGRDWUDYpVGHFOtQLFDVGHSURÀOD[LVVH[XDOHQ&HQWURVGH6DOXG&6
HVWDV DWLHQGHQ EiVLFDPHQWH D ODV 7&6 GH VX iUHD GH LQÁXHQFLD VHUYLFLRV
que con frecuencia no demanda la población general. La actividad de
YLJLODQFLDGH,76PiVFRP~QHVODQRWLÀFDFLyQGHFDVRVSRUXQVLVWHPDGH
QRWLÀFDFLRQ XQLYHUVDO EDVDGR HQ HO UHSRUWH VLQGUyPLFR GH FDVRV (VWR VH
ha complementado con diferentes estudios realizados en poblaciones que
viven en contexto de vulnerabilidad.
La información proveniente del sistema pasivo de vigilancia es escasa
y adolece de marcadas inconsistencias, a lo que se suma el hecho de
que muchas personas que padecen una ITS se automedican o solicitan
sistemáticamente consejo fuera del sistema nacional de atención, lo que
GLÀFXOWDHOPDQWHQLPLHQWRGHORVVLVWHPDVGHYLJLODQFLD
Los estudios de seroprevalencia efectuados en el marco de la vigilancia
del VIH han incluido diagnóstico de ITS sobretodo en TCS, HSH y mujeres
embarazadas.
El Estudio Multicéntrico sobre Comportamientos y Prevalencias de VIH/ITS en
3REODFLRQHV(VSHFtÀFDVIXHUHDOL]DGRHQHQWUHVVLWLRVGHOSDtVFLXGDG
de Guatemala, Puerto Barrios, Izabal y Puerto San José, Escuintla.
El Cuadro 1 muestra las prevalencias de VIH e ITS en TCS de las tres ciudades,
REVHUYiQGRVHGLIHUHQFLDVHVWDGtVWLFDPHQWHVLJQLÀFDWLYDVGHWULFRPRQLDVLV\
otras ITS entre la ciudad capital y las ciudades costeras.
1 /RVFDVRVLQFOX\HQVt¿OLVJRQRUUHD&ODPLGLD\WULFRPRQLDVLVHQHOJUXSRGHKRPEUHV\PXMHUHVGHDDxRV
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
5
Cuadro 13UHYDOHQFLDGH9,+VtÀOLV\WULFRPRQLDVLVHQ7&6*XDWHPDOD
Puerto
Barrios
Guatemala
San José
TOTAL
%
% no
ponderado
%
%
% no
ponderado
%
VIH
Q Q 4.2
Q Q 4.5
6tÀOLV
Q Q 9.1 Q Q 9.2
ITS
Tricomoniasis Q Q 7.9 Q Q 10.6
Cualquier ITS Q Q 17.8 Q Q 20.3
Fuente: Estudio Multicéntrico sobre Comportamientos y Prevalencias de VIH/ITS en TCS
Cabe resaltar que la prevalencia para otras ITS estudiada fue 21.9% (IC 95%:
18.4%- 25.4%) y que el grupo de TCS ambulantes tuvo las tasas más altas de
ODV ,76 HVWXGLDGDV LQFOX\HQGR GLIHUHQFLDV VLJQLÀFDWLYDV SDUD 9,+ ; S \VtÀOLV; S 6
Acerca de los indicadores de conocimiento y comportamiento sobre VIH
en las TCS se debe resaltar que 38.2% tienen creencias erróneas sobre la
transmisión del VIH, 97.7% reconoce la utilización del condón como método
para reducir el riesgo de infección por VIH, sin embargo solo 45.7% utilizó
consistentemente el condón la última vez que tuvo sexo con clientes nuevo
y regular, 4.5% usa condón con su pareja estable y menos del 1% dijo haber
usado drogas inyectadas en el último año.
En relación al estudio realizado en HSH, pese al muestreo por conveniencia
utilizado, que incluyó sujetos con alta escolaridad (mediana de 10 años),
conviene resaltar que una tercera parte (31%) se declaró bisexual y uno
GHFDGDFLQFRUHÀULyPDQWHQHUHQHVHPRPHQWRUHODFLRQHVVH[XDOHVFRQ
mujeres y hombres. Algunas prevalencias encontradas para ITS en los 165
+6+ HVWXGLDGRV IXHURQ VtÀOLV ,& \ 9,+ , &
$TXHOORV+6+FRQVtÀOLVWXYLHURQXQDSUREDELOLGDGYHFHV
mayor de estar infectados con VIH.
Las mujeres embarazadas constituyen otra importante población de estudio
sobre todo porque la vigilancia de VIH en este grupo ha incluido pruebas no
WUHSRQpPLFDVSDUDGHWHFFLyQGHVtÀOLV(QVHGHWHFWDURQSUHYDOHQFLDV
entre 0.3 y 4% en mujeres que asistieron a control prenatal a 2 hospitales de la
ciudad capital y cuatro centros de salud ubicados en Izabal y Escuintla. En los
DxRV\DOHVWXGLDUORVGRFHGHSDUWDPHQWRVFRQPD\RUQRWLÀFDFLyQ
de casos de VIH-SIDA, se estudiaron mujeres embarazadas en control prenatal,
HQFRQWUDQGRODVPD\RUHVSUHYDOHQFLDVGH6tÀOLVHQ-XWLDSD=DFDSD
(2.70%), Escuintla (1.77%), Retalhuleu (1.59%) y San Marcos (1.39%).
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
Vigilancia de infecciones de transmision sexual
La vigilancia de las ITS constituye un área prioritaria en la vigilancia de
segunda generación del VIH, actuando como un sistema de advertencia
temprana de las tasas de infección por el VIH, siendo a la vez un componente
importante del control y monitoreo del VIH. Los componentes de la vigilancia
de las ITS necesarios para contar con programas efectivos para el control
del VIH e ITS son:
• 1RWLÀFDFLyQGHFDVRVGH,76SRUPHGLRGHXQVLVWHPDGH
QRWLÀFDFLyQXQLYHUVDORVLWLRVGHYLJLODQFLDFHQWLQHOD
• Medición y monitoreo de la prevalencias de las ITS (población
general o grupos especiales)
• Evaluación de las etiologías de los síndromes de las ITS
• Monitoreo de la resistencia antimicrobiana de los organismos
causales
• Estudios especiales
Estos componentes son complementarios. Algunos son mas importantes
para la vigilancia de VIH (como la determinación de la prevalencia de ITS),
mientras que otros son más importantes para las actividades del programa
de control de las ITS (como la evaluación de las etiologías de los sindromes
y el monitoreo de la resistencia antimicrobiana). Un país puede tener un
VLVWHPDGHQRWLÀFDFLyQGHODV,76FDVLSHUIHFWR\HVWDUHQODFDSDFLGDGGH
conocer la carga anual de las ITS en los servicios de salud. Sin embargo, para
estimar la carga de las ITS en la población se necesitan estudios especiales
que establezcan la proporción de pacientes con ITS que buscan atención
en los servicios convencionales de salud.
/D QRWLÀFDFLyQ GH FDVRV GH ,76 VH GHÀQH FRPR HO SURFHVR HQ TXH ORV
SURYHHGRUHVGHVHUYLFLRVGHVDOXGQRWLÀFDQFDVRVGH,76DODVDXWRULGDGHV
VDQLWDULDV /D QRWLÀFDFLRQ GH FDVRV SXHGH VHU ´8QLYHUVDOµ R ´&HQWLQHODµ
(Q OD QRWLÀFDFLyQXQLYHUVDO ORV GDWRV VH UHFRJHQGH WRGRV ORV VHUYLFLRV GH
salud en donde se diagnostican casos de ITS. Para propósitos prácticos,
ODQRWLÀFDFLyQGHFDVRVGH,76VHOLPLWDDODQRWLÀFDFLyQGHORVVHUYLFLRVGH
salud pública, ya que algunos pacientes con ITS se automedican o buscan
atención médica con una amplia gama de preveedores, como clínicas
privadas y farmacias.
/DQRWLÀFDFLyQXQLYHUVDOGHFDVRVGH,76XWLOL]DHVWUXFWXUDV\IRUPDVVLPLODUHV
D OD QRWLÀFDFLyQ GH RWUDV HQIHUPHGDGHV WUDQVPLVLEOHV SULRULWDULDV 6LHPSUH
TXHVHDSRVLEOHODQRWLÀFDFLyQGHFDVRVGH,76GHEHLQFRUSRUDUVHDOVLVWHPD
nacional de información de salud.
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7
1RWLÀFDFLyQXQLYHUVDOYHQWDMDV
• Fuente de información para vigilancia de fácil disponibilidad y
recolección en los servicios de salud.
• Proporciona información sobre la carga de las ITS a nivel de los
VHUYLFLRVGHVDOXGORTXHHVLPSRUWDQWHSDUDODSODQLÀFDFLyQGH
suministros.
• %DMRFRQGLFLRQHVHVWDEOHV\QRWLÀFDFLyQVLVWHPiWLFDORVGDWRV
pueden representar la dinámica que existe en la población.
• Permite programar de una manera más efectiva los formularios,
personal y recursos a utilizar.
• Puede usarse para proporcionar una estimación mínima de la
incidencia nacional.
• 8VDHOVLVWHPDGHQRWLÀFDFLyQH[LVWHQWHHQORVVHUYLFLRVGHVDOXGHQ
todos los niveles
1RWLÀFDFLyQXQLYHUVDOGHVYHQWDMDV
8
• No puede ser utilizada como el único sistema para obtener
información sobre la carga de ITS.
• 6HYHDIHFWDGDSRUODVÁXFWXDFLRQHVHQORVFRPSRUWDPLHQWRVGH
demanda en la atención médica de la población.
• /DQRWLÀFDFLyQSXHGHÁXFWXDUSRUFLUFXQVWDQFLDVFRPROD
disponibilidad de medicamentos y la introducción de cobros por
servicios.
• 'HSHQGLHQGRGHODGHÀQLFLyQGHFDVRSXHGHRFXUULUVXEQRWLÀFDFLyQ
RDXVHQFLDGHQRWLÀFDFLyQHQORVVHUYLFLRVGHVDOXGTXHQRFXHQWDQ
con laboratorio.
• 5HWUDVRVIUHFXHQWHVHQHOHQYtRGHORVLQIRUPHVGHQRWLÀFDFLRQD
niveles superiores
• 'LÀFLODVHJXUDUODFDOLGDGGHORVGDWRVHQWRGRVORVQLYHOHV
&XDQGRQRHVSRVLEOHXQVLVWHPDXQLYHUVDOGHQRWLÀFDFLyQGHFDVRVGH,76VH
SXHGHXWLOL]DUODYLJLODQFLDFHQWLQHODREWHQLGDGHDOJXQRVOXJDUHVHVSHFtÀFRV
Estos lugares son seleccionados en base a una serie de características como
capacidad técnica, población atendida, aspectos logísticos, etc. Dichos
lugares se conocen como sitios o puestos centinela de vigilancia.
1RWLÀFDFLyQFHQWLQHODYHQWDMDV
• Se pueden obtener datos de mejor calidad que los proporcionados
SRUORVVLVWHPDVGHQRWLÀFDFLyQXQLYHUVDO
• (VPiVÁH[LEOHSHUPLWHHVWDEOHFHUFDPELRVRLQLFLDULQYHVWLJDFLRQHV
complementarias.
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
1RWLÀFDFLyQFHQWLQHODGHVYHQWDMDV
• Los puestos centinela pueden no ser representativos de otros sitios
similares en el país, puesto que sus condiciones son distintas.
• La diferencia de calidad en la atención y servicios con otros centros
similares, perjudica la integración de la atención de las ITS en la
atención primaria.
• No permite generar un mínimo de datos o tasas con base en la
población.
5. Relación entre la infección por ITS y VIH
En las personas con VIH o SIDA, la severidad de las manifestaciones clínicas
en las ulceraciones genitales es mayor, por ejemplo, se pueden dar con
IUHFXHQFLD PDQLIHVWDFLRQHV DWtSLFDV GH FKDQFUR EODQGR VtÀOLV \ KHUSHV
genital. Otro aspecto importante es que la historia natural de algunas
,76 \ HO WLHPSR GH WUDWDPLHQWR VH PRGLÀFDQ GH DFXHUGR FRQ HO JUDGR GH
LQPXQRGHÀFLHQFLDGHODSHUVRQD
Las ITS funcionan, además, como alarma temprana aún entre aquellas
poblaciones en las que el VIH todavía no es tan común. Un aumento de
los casos de ITS puede servir para llamar la atención acerca del potencial
de diseminación de la infección por VIH. Esto debido a que las ITS curables
indican que la persona ha tenido relaciones sexuales sin protección, y pudo
haber estado con múltiples parejas sexuales.
Debido a que la infección por VIH toma varios años en presentarse como
enfermedad sintomática, el impacto de la epidemia no se observa hasta
un tiempo después en que la prevalencia de la infección comienza a
aumentar.
Las ITS en cambio, muestran el cuadro clínico en menos tiempo.
Las ITS y el VIH comparten varias características en común:
• Vías de transmisión
• Estrategias de promoción y prevención
• Seguimiento por parte de los programas de control.
Hay evidencia que sugiere un incremento en la severidad de las
manifestaciones clínicas y en la infectividad de diversas ITS, también una
respuesta reducida a los regímenes terapéuticos convencionales en personas
infectadas por VIH. Lo más importante es el efecto facilitador de las ITS en
la transmisión del VIH. Se ha observado que las ITS pueden incrementar de
2 a 10 veces su transmisión.
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
9
/DV LQÁXHQFLDV GH ODV ,76 HQ OD WUDQVPLVLyQ GHO 9,+ GHSHQGHQ GH YDULRV
aspectos, entre los que destacan:
La ruptura de las barreras
protectoras de ciertos
órganos
La presencia del virus
La concentración de células
de la serie blanca debido a
LQÁDPDFLyQHQORVJHQLWDOHV
• Ruptura de epitelio en úlceras genitales
y rectales
• Erosiones microscópicas en el cérvix y
en la región ano rectal con gonorrea y
clamidia.
• En la base de úlceras genitales
• En secreciones uretrales y cervicales
• Aumento de la susceptibilidad en las
personas VIH negativas, debido a un
aumento de células expuestas al virus
HQODV]RQDVGHLQÁDPDFLyQ
• Incremento de la infecciosidad en las
personas VIH positivas, debido a un
aumento de células infectadas con el
YLUXVHQOD]RQDVGHLQÁDPDFLyQ
6. Factores que contribuyen a la diseminación de las ITS
10
La epidemia de las ITS se desarrolla a través de una dinámica de interrelación
de los agentes patógenos, el comportamiento de los grupos poblacionales
en los que se desarrolla, y los esfuerzos para prevenirla. Las redes sociales
y sexuales que condicionan la epidemia se ubican en los subgrupos de
población caracterizados por un alto intercambio de parejas sexuales y un
pobre contacto con el sistema de salud.
(OHVWXGLRGHXQDHSLGHPLDGH,76HPSLH]DSRULGHQWLÀFDUODH[LVWHQFLDGH
segmentos de la población que tienen actividad sexual. Una persona sana
y sexualmente activa deberá exponerse a otra infectada, pero para que
este encuentro ocurra, tendrán que interactuar factores ecológicos, de
comportamiento y biológicos.
A) Factores ecológicos:
• Alta densidad poblacional
• Desplazamientos poblacionales
• Migraciones
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
B) Factores de comportamiento:
•
•
•
•
•
Tener múltiples parejas sexuales
Tener parejas sexuales con comportamientos de riesgo
Tener parejas sexuales infectadas
Consumo de alcohol y drogas
Tener prácticas sexuales de alto riesgo como relaciones anales sin
protección
C) Factores biológicos:
• Infecciosidad: estadío de la enfermedad, presencia de otras ITS.
• Susceptibilidad: ectopia cervical, falta de circuncisión masculina,
presencia de otras ITS y lugar anatómico de exposición.
7. Importancia del control de las ITS
El control de las infecciones en ITS debe dirigirse prioritariamente a los grupos
de frecuentes transmisores de ITS a la población en general, con adecuado
soporte logístico para la provisión de medicamentos y herramientas
diagnósticas, vigilancia, capacitación y evaluación.
Propósitos del control de las ITS:
• Interrumpir la transmisión de las ITS
• Prevención de las ITS y sus secuelas
• Reducir el riesgo de adquirir y transmitir el VIH
Estas son algunas estrategias para el control de las ITS:
• Información, Educación y Comunicación para lograr cambios de
comportamiento
• Diagnóstico y tratamiento precoz
• Promoción del uso del condón
Actividades para el control de ITS/VIH/SIDA:
• La promoción de una conducta sexual más segura
• La provisión de condones y la promoción del uso consistente del
condón.
• Promoción de la búsqueda de contactos y su tratamiento
• Promover la búsqueda de servicios de salud para el control de las ITS
• Proveer servicios para el control de las ITS
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
11
Poblaciones a priorizar con objeto de control:
Es importante considerar, dentro de los programas de prevención y control,
a los grupos nucleares de la población, que por su conducta o por la
conducta propia de sus compañeros (as) sexuales, son catalogados como
grupos prioritarios para intervenciones. Las intervenciones en ITS dirigidas a
estos grupos con alto grado de recambio de parejas sexuales y elevada
frecuencia de ITS (grupos nucleares) tienen una mejor relación costo
HÀFLHQFLD\FRVWRHIHFWLYLGDG/DSUHYHQFLyQ\FRQWUROGH,76LQWHUUXPSHOD
dinámica de transmisión a la población general.
• Trabajadores y trabajadoras comerciales sexuales (TCS)
• Clientes y parejas sexuales de los y las Trabajadoras/es Comerciales
del Sexo
• Hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH)
• Usuarios de drogas (alcoholismo y drogadicción)
• Reclusos y reclusas
• Personal uniformado ( militares, policías, marineros)
• Poblaciones migrantes
• Adolescentes
• Personas con infección por VIH e ITS
8. Manejo de las infecciones de transmisión sexual
12
El diagnóstico de una ITS puede basarse en:
• Manejo Etiológico
• Manejo Clínico
• Manejo Sindrómico
Las tres formas de diagnóstico requieren de una buena historia clínicaepidemiológica y un buen examen físico.
A. Manejo etiológico
Se basa en determinar el agente causal a través de pruebas serológicas,
microbiológicas y otras de apoyo diagnostico. Durante mucho tiempo a
sido la forma adecuada de ofrecer el servicio médico a los pacientes con ITS
y para ello se requiere contar con el apoyo de un laboratorio que permita
realizar exámenes diagnósticos precisos.
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
Ventajas
Realiza el diagnóstico
exacto del problema
Desventajas
El diagnóstico se realiza con apoyo de
laboratorio
Las pruebas diagnósticas para determinar el
agente causal son costosas
No están disponibles en la mayoría de
laboratorios.
6HUHTXLHUHGHHTXLSRVRÀVWLFDGRFRVWRVR\GH
escasa disponibilidad en la
mayoría de laboratorios
El tratamiento es
HVSHFtÀFRSDUDHO
problema
Los lugares del primer encuentro con el sistema
de salud,
no disponen de laboratorios adecuados.
6HUHTXLHUHGHSHUVRQDODOWDPHQWHFDOLÀFDGR
Tardanza en el procesamiento de muestras y la
entrega del resultado, por
lo que se requiere múltiples visitas de
seguimiento
13
B. Manejo clínico
El diagnóstico se realiza a través de la experiencia clínica del examinador. Muchos
clínicos consideran que el examen físico puede dar el diagnóstico etiológico,
como la uretritis gonocócica, en el caso de la secreción uretral en el hombre. Sin
HPEDUJRODVHQVLELOLGDG\HVSHFLÀFLGDGGHOGLDJQyVWLFRFOtQLFRHVSREUHFXDQGR
se compara con los del laboratorio.
(OGLDJQyVWLFRFOtQLFRQRSHUPLWHLGHQWLÀFDULQIHFFLRQHVPL[WDVTXHGHEHQVHU
tratadas simultáneamente
Ventajas
Desventajas
Proporciona tratamiento
inmediato
Las infecciones mixtas impiden un diagnóstico
adecuado
No requiere apoyo de
laboratorio
3RVHHEDMDVHQVLELOLGDG\SRFDHVSHFLÀFLGDG
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
C. Manejo sindrómico
Un síndromeHVXQJUXSRGHVtQWRPDVTXHDTXHMDQDODSHUVRQD\pVWDUHÀpUH
al realizar la historia clinica, sumados a los signos que se observan o se
LGHQWLÀFDQGXUDQWHHOH[DPHQItVLFR
(OSURSyVLWRGHOPDQHMRVLQGUyPLFRHVLGHQWLÀFDUXQRGHHVWRVVtQGURPHV\
manejarlo adecuadamente. Los síndromes incluidos son aquellos causados
por organismos que pueden responder a tratamiento. Si no son tratados,
producen consecuencias severas.
Características principales del manejo sindrómico:FODVLÀFDORVSULQFLSDOHV
agentes causales, según los síndromes clínicos que inducen, se vale de los
ÁXMRJUDPDV SDUD D\XGDU D GHWHUPLQDU ODV FDXVDV GH XQ VtQGURPH GDGR
proporciona tratamiento oportuno para las causas más frecuentes del
síndrome, promueve la atención a las parejas sexuales, la educación para
que los pacientes reduzcan el comportamiento de riesgo y cumplan con el
tratamiento, así como la promoción y uso correcto del condón.
Ventajas
14
Desventajas
No necesita de laboratorio
Algunos pacientes pueden ser
sobretratados.
Es simple y puede implementarse
en gran escala
Los casos asintomáticos no son
tratados.
Necesita requisitos mínimos de
capacitación y puede ser usado en
todos los niveles de atención por un
amplio rango de trabajadores de
salud
Permite diagnóstico y tratamiento
en una sola visita.
Estandariza los tratamientos para
la ITS.
Permite el acceso a servicios
de salud, lo cual permite mayor
cobertura.
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
D. Manejo integral de casos de ITS
Para brindar un manejo integral de casos de ITS se requiere seguir los
siguientes pasos:
•
•
•
•
Historia clínica
Examen físico
Manejo sindrómico
Educación, orientación, búsqueda de contactos
E. Historia clínica
Hacer la historia clínica tiene como objetivo obtener información sobre los
síntomas, antecedentes médicos y antecedentes generales (incluyendo
los sexuales), para realizar un manejo adecuado del paciente. Se debe
mantener una buena comunicación con el usuario(a) garantizándole
FRQÀGHQFLDOLGDG\SULYDFLGDG
Algunos aspectos que se deben tener en cuenta cuando se elabora una
historia clínica son:
• Establecer una buena comunicación mediante técnicas verbales y
no verbales. Comenzar con preguntas abiertas durante la entrevista,
\ÀQDOL]DUFRQSUHJXQWDVFHUUDGDVPDQWHQHUODFRQÀGHQFLDOLGDG
• Requerir datos generales
• Establecer la enfermedad actual del o la paciente
• Interrogar acerca de su historia sexual
• Realizar la evaluación de riesgo
• Investigar los antecedentes médicos y gineco-obstétricos
• Preguntar si se ha realizado citología exfoliativa, PAP ( con tinción
de Papanicolaou)
F. Forma intimidatoria de entrevistar a un paciente
Recuerde que muchas de las preguntas que se hacen en la historia
clínica del o la paciente con ITS son difíciles de contestar por tratarse de
una infección de sus genitales. Este sentimiento de incomodidad puede
ocasionar que no desee responder a las preguntas, no diga la verdad, no
comparta información importante, y no regrese a la próxima visita.
Algunos de los siguientes hechos pueden ocasionar la incomodidad del o
la paciente:
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
15
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
La ausencia del saludo cuando entra al consultorio
La falta de contacto con la mirada del entrevistador
El uso de un tono de voz inapropiado
El uso de juicios de valor
La utilización de un lenguaje difícil de entender
Mirar insistentemente el reloj
La lectura o revisión de papeles ajenos a la consulta durante la
entrevista
Las interrupciones externas durante la consulta
La expresión poco amistosa durante la consulta
7HQHUSRVWXUDGHVDÀDQWH
Las gesticulaciones que indican molestia
No examinar
La utilización del voceo (tratar de vos)
El irrespeto al pudor durante el examen físico
La falta de atención a todas las demandas de salud
Algunas actitudes y hechos pueden ayudar a entablar una mejor relación
con el o la paciente, lo cual redundará en una mejor elaboración de la
historia clínica.
16
•
•
•
•
•
Dar bienvenida al (la) paciente cuando entra al consultorio
Llamarlo por su nombre
Mirarlo(a) cuando lo/a entrevista
Escucharlo (a) atentamente
5HPDUFDUHOFDUiFWHUSULYDGR\FRQÀGHQFLDOGHODDWHQFLyQ
G. Ejemplos de preguntas importantes de la historia clínica
En hombres y mujeres
a. Datos generales
•
•
•
•
•
•
•
•
•
¿Cuál es su nombre?
¿Qué edad tiene?
¿ Cual es su dirección?
¿El sexo de la paciente(a)?
¿Lugar y fecha de nacimiento?
¿Ocupación y ocupación de su(s) pareja(as)?
¿Referido si o no?
Estado civil: Casada, Soltera, Unida Viuda, Separada/divorciada
Educación: Analfabeta, Primaria Completa, Secundaria, incompleta,
6HFXQGDULDFRPSOHWD'LYHUVLÀFDGR8QLYHUVLWDULR6DEHOHHU\HVFULELU
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
• ¿Cuántos hijos tiene?
• ¿Ha estado usted o su(s) pareja(s) de viaje últimamente?
b. Motivo de la consulta
•
•
•
•
•
•
•
¿Por qué viene usted a la consulta?
¿Cuándo comenzaron esas molestias?
¿Cómo comenzarón esas molestias?
¿Ha consultado a alguien por esas molestias?
¿Ha usado alguna medicina después de la molestia? ¿Cuál?
¿La está usando actualmente? ¿En qué dosis?
¿Ha sentido mejoría con el uso del medicamento?
c. Antecedentes médicos
Historia de ITS anteriores:
• ¿Ha tenido alguna(s) ITS usted y su(s) pareja(s) anteriormente?
• ¿De qué tipo?
• ¿En qué fecha? ¿Cuál fue el tratamiento, lo completó y la
respuesta del mismo? ¿Cuál fue el resultado de los exámenes?
• ¿Su pareja(s) sexual(es) también fue tratada? ¿En qué fecha?
¿Cuál fue el resultado de los exámenes?
Tratamientos y alergias:
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• ¿Es alérgico a alguna medicina?
• ¿Ha usado alguna medicina después de la molestia? Si, No,
¿Cuál?
• ¿La está usando actualmente?, ¿En qué dosis?
• ¿Alguna vez le dijeron que no debe usar alguna medicina?
Historia sexual:
Historia sexual: se encamina a evaluar el comportamiento de riesgo del
o la paciente. Es importante pedir permiso para hacerle preguntas sobre
su vida sexual. Si desea, las contesta, y si no, no. A ningún paciente se
le debe preguntar insistentemente sobre su estilo de vida sexual, si no la
quiere contestar.
•
•
•
•
•
¿Es Heterosexual, Homosexual, Bisexual, TCS?
¿A qué edad inició sus relaciones sexuales?
¿Es sexualmente activo o activa en la actualidad?
¿Cuándo fue su última relación sexual?
¿Con quién fue esa última relación sexual, pareja casual u ocasional,
pareja estable, mas de una pareja sexual?
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
• ¿Usted con su pareja estable u ocasional han usado el condón?
Siempre ( ) de vez en cuando ( ) nunca ( )
• ¿Ha tenido relaciones sexuales: Vaginales si, ( ) no ( )
Orales Si ( ) No ( )?
• Anales si ( ) no ( )
• ¿Esa persona tenía molestias similares en sus genitales?
• ¿Cuántas parejas sexuales ha tenido durante los últimos doce
meses?
• ¿Durante los últimos tres meses ha tenido alguna pareja sexual
nueva?
• ¿Tiene alguna pareja sexual estable?
• ¿Cuándo fue su última relación sexual con el o ella?
• ¿Esta persona tiene síntomas/signos de una ITS? ¿Cuál?
• ¿Cree usted que su pareja pueda tener otra(s) pareja(s) sexual(es)?
• Si es mujer preguntarle si su pareja hombre a tenido relaciones con
otro hombre
• ¿Usó condón?
• ¿Ha ingerido alcohol y a realizado relaciones sexuales bajo su
efecto?
Mujeres
Antecedentes ginecológicos
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• ¢(PEDUD]RV1RBBBBB"¢&67"¢$ERUWRV"¢)85"¢3ODQLÀFDFLyQ
familiar: DIU, Condón, Píldoras, Depoprovera, Quirurgico, Norplant,
Ninguno, otros?
• ¿Fecha del último Papanicolaou?
Biopsia, Si ( ) No ( ) ?
• ¿Colposcopia, Si ( ) No ( )
Ulcera genital.
Úlcera genital: Sí( ) No( ) ¿Es la úlcera recurrente?: Sí ( ) No ( ) ¿Qué
aspecto tiene?:
¿Le apareció repentinamente? Sí ( ) No ( ) ¿Tiene dolor o ha aparecido
una hinchazón en la ingle?: Sí ( ) No ( )
Flujo Vaginal
Flujo vaginal: Sí ( ) No ( ) ¿Presenta dolor al tener relaciones sexuales?:
Sí ( ) No ( )
¿Se le ha atrasado su menstruación?: Sí ( ) No ( )
¿Recientemente ha tenido parto o aborto?: Sí ( ) No ( )
¿Tiene secreción o hemorragia vaginal?: Sí ( ) No ( )
¿Usa ducha vaginal?: Sí ( ) No ( )
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
Dolor abdominal bajo: ¿Tiene dolor en la parte baja del abdomen? Sí( )
No ( ) ¿Cuándo fue su última menstruación?: __________________________
_________________________________________
¿Se le ha atrasado su menstruación? Sí ( ) No ( ) ¿Recientemente ha
tenido parto o aborto? Sí ( ) No ( )
¢7LHQHÁXMRRKHPRUUDJLDYDJLQDO"6t1R
Examen físico
Es necesario asumir una actitud extremadamente profesional, dado que
los pacientes pueden ser tímidos, e incluso llegar a no aceptar que se
examinen sus genitales. Por lo tanto, se debe tomar en cuenta los siguientes
aspectos:
• Proporcionar un espacio privado para el examen
• Explicar qué se va a hacer, y por qué el examen es imprescindible
• Ser delicado con el o la paciente, aunque se cuente con poco
tiempo para examinarlo
• Actuar con seguridad y profesionalismo durante el examen
• La presencia de una tercera persona (mujer) durante el examen de
los genitales, cuando se examina a una mujer.
(OH[DPHQHVLPSRUWDQWHSDUDFRQÀUPDUXQGLDJQyVWLFRVLQGUyPLFRHQOD
mayoría de los casos. No obstante, nunca se debe someter a un examen
a una persona en contra de su voluntad.
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
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