Nombre del Asegurado: Seguro Social Nº: Cédula de Identidad

CAJA DE SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN EJECUTIVA NACIONAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS
RIESGOS PROFESIONALES
"REPORTE DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y/O ENFERMEDAD PROFESIONAL"
Nombre del Asegurado:
1er. NOMBRE
2º NOMBRE
Seguro Social Nº: ______________________
1er. APELLIDO
2º APELLIDO
DE CASADA
Cédula de Identidad Personal Nº:_______________________
Dirección del Asegurado: ________________________________________________________________________
Teléfono residencial: ___________________ Fecha de nacimiento:
Sexo: M
DÍA
MES
F
AÑO
Agencia donde desea cobrar: _______________________________________________
INFORMACIÓN LABORAL
Fecha de ingreso a la empresa:
Último día laborado:
DÍA
MES
AÑO
DÍA
FECHA DEL ACCIDENTE
Salario: _____________ Ocupación: ______________________
Hasta qué hora laboró: _____________ a.m. ____________p.m.
Explique brevemente como ocurrió el accidente:
DÍA
MES
AÑO
MES
AÑO
HORA DEL ACCIDENTE
a.m.
p.m.
Sucedió en la empresa: Sí
No
Especifique el lugar:
Indique la(s) lesión(es) y la(s) parte(s) del cuerpo afectada(s):
DATOS DE LA EMPRESA
Nº DE EMPLEADOR: ____________________________ Actividad económica _____________________________
Nombre: ______________________________________________________Tel.:____________________________
Dirección:
HORARIO DE TRABAJO
De lunes a viernes de :
Sábado de:
Domingo de:
Horario del día
del accidente:
de:
Prima de Riesgos Profesionales _______
(MAÑANA)
(TARDE)
______ a ______ de ______ a ______
______ a ______ de ______ a ______
______ a ______ de ______ a ______
______ a ______ de ______ a ______
Total de horas semanales: __________Días libres: ________
Tipo de empresa:
Pública
Privada
Indique si la empresa labora con turnos
rotativos:
SI
NO
Nota: En caso afirmativo, por favor adjunte
al presente Reporte el horario de los
turnos rotativos.
TESTIGOS DEL ACCIDENTE
1. Nombre:
Firma:
Tel.:
2. Nombre:
Firma:
Tel.:
DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DE REPORTAR EL RIESGO
Nombre:
Firma:
Tel.:
Cédula Nº.:_________________________ Ocupación: ________________________Fecha: __________________
Observaciones: _______________________________________________________________________________
PARA USO DE LA CAJA DE SEGURO SOCIAL
DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICA
Tipo de accidente
Actividad Realizada
Causa Externa
Parte Afectada
Naturaleza de la lesión
Distrito dónde ocurrió