Diagnóstico del Meconio

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Diagnóstico
del Meconio
Manuel Gallo
y José Luis Gallo
ÍNDICE
*Introducción
*Diagnóstico
*Conclusiones
*Bibliografía
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Meconio en el Parto
INTRODUCCIÓN
El meconio se observa en líquido amniótico con
una frecuencia que varía en función de la edad gestacional, oscilando entre el 10 y el 20% de todos
los partos. La incidencia de líquido amniótico teñido
de meconio (LATM) aumenta con la edad gestacional, de modo que es menos frecuente antes las 38
semanas y mucho más después de las 42 semanas.
Es muy raro que ocurra en gestaciones pretérmino
de menos de 32 semanas. Se describe una incidencia de LATM de entre el 25 y 30% en los embarazos de postérmino, lo que representa el doble de la
incidencia reportada en los embarazos de término1,2,3.
El LATM se puede clasificar en las siguientes categorías según el momento de aparición:
1. Meconio presente al final del embarazo.
2. Meconio presente en la rotura de membranas.
3. Líquido inicialmente claro con paso subsiguiente
de meconio durante el parto.
4. Paso de meconio tan sólo durante el expulsivo.
DIAGNÓSTICO
Existen múltiples formas de detectar un LATM,
pero las más habituales son las siguientes:
referir que pierde líquido no claro por los genitales. En
la exploración y, por simple inspección, se confirma lo
que venía refiriendo la paciente. El LA se puede clasificar mediante inspección visual en claro, o verdoso y
verde en el caso de que exista tinción meconial (Fig.
6-1). Se debe reflejar la intensidad de la tinción en:
– Leve (+).
– Moderada (++).
– Intensa (+++).
– Meconio «denso, espeso o en pasta».
Excepto en los casos en que el meconio se calificó
como «espeso», se observó que la reproducibilidad
inter e intraobservador del diagnóstico de LATM
fue deficiente4. En efecto, los errores suelen recaer
principalmente en líquidos débilmente teñidos. Además, cabe la posibilidad de que las aguas anteriores
sean claras y las posteriores meconiales. Por lo tanto, aunque este es el método de clasificación más
utilizado, tiene el inconveniente de que depende de
la impresión subjetiva del observador, pero resulta
de gran utilidad en la práctica clínica.
La coloración por meconio del líquido amniótico
es duradera. A diferencia de la auscultación fetal,
el momento del examen no suele coincidir con la
expulsión de meconio. Esta expulsión de meconio
indica un trastorno fetal actual o anterior.
Por simple inspección
En los casos en que la bolsa esté rota, generalmente
es la propia paciente la que establece el diagnóstico al
Fig. 6-1. Feto impregnado con Meconio.
Por amnioscopia
Técnica descrita por Saling5 en 1962, tiene como
objetivo visualizar las membranas y, por transparencia, el LA, utilizando un tubo cónico introducido a
través del cuello uterino y una fuente de luz blanca
(Fig. 6-2 y Fig. 6-3). Mediante este procedimiento
es posible comprobar la integridad de las membranas y objetivar las características del LA, permitiendo identificar la existencia de meconio. En efecto,
la amnioscopia permite identificar la existencia de
meconio, aunque si la presentación fetal está muy
encajada el meconio puede acumularse en la parte
posterior de la bolsa sin que sea posible.
Diagnóstico del Meconio
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Fig. 6-2. Distintos amnioscopios.
Fig. 6-3. Distintos amnioscopios.
Técnica6: En primer lugar, se debe realizar un
tacto vaginal con dos objetivos: localizar el cérvix
y comprobar su grado de dilatación. Según ésta, se
eligirá el amnioscopio adecuado. Para la introducción
del amnioscopio, se puede realizar de dos modos:
• LATM (amnioscopia positiva): podría representar
un signo clínico de alarma y ser manifestación de
un compromiso fetal. Por ello, con feto maduro,
se aconseja terminar la gestación, mientras que
si no se ha alcanzado la madurez, deben realizarse otras pruebas de apoyo para confirmar el
estado fetal.
– A través de un tacto vaginal, o
– Mediante la colocación de un espéculo en vagina, localizando y centrando el cérvix.
Para poder apreciar con más seguridad el color
del líquido amniótico, se deberá, en primer lugar,
eliminar las secreciones vaginales y cervicales que
pudieran aparecer en el interior del tubo.
Valoración: Es conveniente señalar que entre el color azul claro, propio del embarazo normal, y el color
verde intenso, que se produce después de una importante descarga de meconio, existen múltiples tonalidades según la intensidad de la descarga meconial.
Cuando la coloración verdosa es de tonalidad intensa
el diagnóstico se facilita en grado sumo. Como ya se
ha indicado, los errores suelen recaer principalmente
en líquidos débilmente teñidos. Además, hay que tener siempre presente la posibilidad de que las aguas
anteriores sean claras y las posteriores meconiales.
Complicaciones: infecciones (muy raras); amniorrexis accidentales (en el 2% de los casos), habitualmente por la realización de maniobras bruscas
generalmente con bolsa prominente o por manipular el amnioscopio sin el mandril; sangrado, bien por
lesión del canal cervical o por la existencia de una
placenta baja o previa.
Contraindicaciones: gestaciones en las que el feto no
está en situación longitudinal, en los polihidramnios
y, muy especialmente, en los casos de metrorragia.
La amnioscopia, pues, puede ser de utilidad, debido a cuatro causas fundamentales:
Interpretación y conducta
1. Se desconoce aún la prueba diagnóstica definitiva.
2. Avisa del potencial riesgo fetal.
3. Es una técnica sencilla, fácil de realizar y con
bajo costo.
4. Tiene escasos riesgos de complicaciones maternas
o fetales.
• LA claro: permite el seguimiento de la gestación
con control individualizado.
Debe realizarse únicamente en gestaciones a término y en algunos casos las características cervica-
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Meconio en el Parto
les, o la existencia de un tapón mucoso muy denso,
pueden imposibilitar la práctica de la misma.
La amnioscopia es una técnica diagnóstica cuya
práctica se va abandonando en la Obstetricia actual. El último protocolo de la SEGO (2009) del
Control del bienestar fetal anteparto7 la sigue incluyendo, aunque refiere que su utilización está actualmente cuestionada, «ya que no está clara la repercusión del hallazgo accidental de meconio en el
líquido amniótico y además es una prueba no exenta
de complicaciones».
Un hecho en el que sí parecen coincidir todos los
autores es que, ante una amnioscopia positiva (LATM), se hace imprescindible aplicar otras técnicas
para aclararnos el estado fetal en este momento.
Por amniocentesis
Desde los clásicos trabajos de Green y Paul8, se
ha utilizado la amniocentesis (Fig. 6-4), en forma generalmente indirecta, para el diagnóstico del LATM
por análisis espectrofotométrico del mismo9,10. En
1976, Huddleston11 realizó amniocentesis a pacien-
tes con embarazos prolongados, así como una prueba de oxitocina. Este autor observó que no existía
una mayor frecuencia de pruebas positivas a la estimulación con oxitocina en aquellos casos en que
se había confirmado la existencia de meconio por
amniocentesis, respecto a la misma población de
pacientes sin paso de meconio. Igualmente observó cómo no existía una mayor frecuencia de sufrimiento fetal intraparto en aquellas pacientes que
presentaron un líquido teñido. De todo esto puede
deducirse el escaso valor de la amniocentesis para
comprobar el valor pronóstico de la tinción del líquido por meconio.
La amniocentesis, aunque puede ser útil en algunos casos muy concretos, por ejemplo, cuando
se sospecha que el LA puede estar teñido, no es
posible realizar amnioscopia, no se ha iniciado el
trabajo de parto y la inducción está contraindicada, no es el procedimiento de elección para la
detección de meconio, por los evidentes riesgos
que puede tener y por lo tanto, como método directo, creemos que su uso es desaconsejable en la
actualidad.
Otros métodos diagnósticos (indirectos)
Equilibrio ácido-base fetal
En relación con el equilibrio ácido base fetal, (Fig.
6-5) los resultados son contradictorios. Para unos
autores, la presencia de meconio está relacionada
con la acidosis neonatal y ambos eventos se correlacionan con un deterioro neonatal más rápido12
y, para otros, el meconio no se correlaciona con el
equilibrio ácido base del neonato13.
Ecografía
Fig. 6-4. Amniocentesis.
En 1966, Pystynen y cols.14 publicaron sus primeros resultados en el modo A unidimensional en
relación a la posible presencia de meconio en el
LA, expresando que unos picos intermedios pudie-