INFECCION DE LAS VIAS URINARIAS COMPLICADA

INFECCION DE LAS
VIAS URINARIAS
COMPLICADA
GLORIA GUARIN
INTERNA XI UNAL
INFECCION URINARIA
• Desde la perspectiva
microbiológica,
existe una infección
urinaria cuando se
detectan
microorganismos
patógenos en orina,
uretra, vejiga, riñón o
próstata.
http://www.ferato.com/wiki/images/f/f
6/20081021_mgb_Pielonefritis_.jpg
INFECCION DE LAS VIAS
URINARIAS COMPLICADA
El término infección del tracto urinario
complicada se utiliza generalmente para referirse
a una infección que ocurre en un paciente con
anomalias estructurales o funcionales, que
obstaculizan el flujo de orina, o las que se
presentan en un paciente con las defensas
alteradas.
• Cuando están
presentes factores de
complicación, la
resistencia a los
antibióticos es más
común y la respuesta
al tratamiento es a
menudo inadecuada.
http://www.remediospopulares.
com/infecciones_urinarias1.jpg
Con frecuencia se producen complicaciones
graves que pueden conducir a urosepsis,
cicatrices renales o enfermedad terminal.
El tratamiento farmacológico de la
infecciones del tracto urinario complicadas con
frecuencia debe ser complementado con la
intervención endoscópica y/o quirúrgica.
Introducción y definición
•
Históricamente,
describe un
subconjunto de
pacientes que no
presentaban una
respuesta suficiente
al tratamiento con
antibióticos a corto
plazo .
http://www.blogcurioso.com/wpcontent/uploads/2009/03/antibiotic
os-en-ginecologia1.jpg
• La historia natural de las
infecciones del tracto
urinario en los pacientes con
alteraciones de vías urinarias
y en los pacientes con las
defensas del alteradas, no ha
sido correctamente
definidos.
http://www.webenfermedades.com/wpcontent/uploads/2008/11/nefritis_glome
runolefritis_y_pielonefritis.jpg
Algunos cambios morfológicos y funcionales en
el tracto urinario no influyen en la historia
natural de la infección urinaria. Mientras otros,
pueden determinar el resultado no satisfactorio
con la terapia a corto plazo de antimicrobianos.
EPIDEMIOLOGIA
La infección urinaria es común y su prevalencia
aumenta
con la edad 7% en mujeres de 50 años de edad o
más y un 3,6% en los hombres de 70 años o
mayores
Las infecciones urinarias complicadas, se
producen
en menos de 5% de los pacientes con
infecciones del tracto urinario, la mayoría de los
cuales también tienen infecciones recurrentes.
Factores de complicación y los criterios de categorización de los
pacientes con infecciones complicadas del tracto urinario²
Demográficos Bacteriológicos
Urológicos
Médicos
Infecció
Infección adquirida en el
hospital
Caté
Catéter permanente
Uso reciente de
antibió
antibióticos
Orina residual
Uropatí
Uropatía obstructiva (obstrucció
(obstrucción del
tracto de salida de la vejiga)
Azoemia
Pacientes de edad
avanzada
calculos
Transplante renal
Uropató
Uropatógenos resistentes
Las anomalí
anomalías congé
congénitas (reflujo vesicovesicoureteral,
ureteral, duplicació
duplicación ureteral)
ureteral)
Diabetes
Hombres
Insuficiencia renal (segmentaria
(segmentaria,, unilateral,
bilateral)
Condiciones inmunosupresoras
(neutropenia,
neutropenia, terapia inmunosupresora)
Derivació
Derivación urinaria
Trastornos renales (enfermedad poliquí
poliquística,
necrosis papilar, riñó
n atró
riñón
atrófico infectado)
Prostatitis
Pielonefritis sintomá
sintomática complicada
Nefropatí
Nefropatías (abuso de analgé
analgésicos)
Cuerpos extrañ
extraños
Procedimientos uroló
urológicos (diagnó
(diagnósticos
o quirú
quirúrgicos)
Infecciones bacterianas metastasicas
(estafilococos)
Neurogenicos
Alteraciones
neurogenicas de la
micció
micción (vejiga
espá
espástica o ató
atónica)
Factores de complicación
Presencia de un catéter permanente
Infecciones que afectan a la próstata
Infecciones urinarias en pacientes ancianos
ambulatorios o no ambulatorios
Infecciones en mujeres mayores
Hombres
Factores bacterianos: agentes patógenos resistentes de
origen nosocomial o después de
la terapia antimicrobiana reciente.
Obstrucción al flujo de orina
• Riñones e infundíbulo y
pelvis renal:
anomalías congénitas, los
cálculos, los tumores, los
vasos aberrantes, estenosis,
enfermedad inflamatoria
intestinal, hematoma
retroperitoneal, la fibrosis.
http://www.scielo.org.ve/i
mg/fbpe/og/v66n4/art08fig
3.jpg
• Uréter:
los cálculos, tumores,
reflujo vesicouereteral,
las secuelas inflamatorias
de la radiación, la fibrosis
retroperitoneal
http://www.cjurology.
com/CaAdrenal_clip_
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• Patología de la vejiga o del
cuello de la vejiga:
hiperplasia benigna de
próstata, cáncer de próstata
o de vejiga, la contracción
del cuello de la vejiga,
cálculos vesicales.
• Vejiga neurogenica
http://www.elpasajero.com
/ventolera/cancer_vejiga.j
pg
• Enfermedad de la uretra:
los pólipos, las estenosis, las
válvas
http://1.bp.blogspot.com/_TYKXE
PKoytc/Sr_fdLPXL_I/AAAAAAAA
CjQ/xvX0ORkQsRs/s400/mas10.
JPG
• Pacientes con las
defensas alteradas:
los diabéticos, receptores
de transplante renal,
pacientes con
granulocitopenia
persistente, paciente que
recibe tratamiento
inmunosupresor.
http://mural.uv.es/fu
engara/trabajo_archi
vos/image012.jpg
Bacteriología de las infecciones
urinarias complicadas
En las infecciones urinarias no complicadas Escherichia coli es el
agente causal predominante.
En las infecciones urinarias complicadas y en las adquiridas en el
hospital también se encuentran:
bacilos Gram-negativos aerobios distintos de E. coli, como:
Enterobacter spp., Klebsiella spp., Serratia spp., Citrobacter spp.,
Providencia spp., Acinetobacter spp., Pseudomonas spp.,
Cocos gram-positivos, como: los enterococos y los estafilococos.
En los hombres de edad avanzada, E. coli sigue siendo un
organismo importante, pero Proteus, Klebsiella, Serratia,
Pseudomonas y enterococos se han vuelto cada vez mas
relevantes.
Los Enterococos son mucho más frecuentes en infecciones
urinarias complicadas que en las no complicadas.
PATHOLOGIC SIGNIFICANCE OF
Staphylococcus saprophyticus IN
COMPLICATED URINARY TRACT
INFECTIONS
Ishihara S, Yokoi S, Ito M, Kobayashi S, Deguchi T.
Urology 2001; 57: 17–20.
Objetivos. Determinar la significancia patológica de S.
Saprophyticus en infecciones de las vías urinarias complicadas.
Métodos. Se realizó un análisis retrospectivo de muestras, para
demostrar este organismo basado en una encuesta de 9980
muestras de orina cultivadas en esa clínica durante un período de
11 años. Cuarenta y dos muestras (0,4%) de 34 pacientes fueron
positivas para S. saprophyticus.
Los registros hospitalarios se analizaron retrospectivamente para
piuria, enfermedad de base, antecedente de tratamiento con
antimicrobianos y evolución clínica.
Antecedentes:
S. Saprophyticus ha sido reconocido como uno de los
patógenos importantes que causan infección urinaria
aguda no complicada en mujeres jóvenes, responsable
de un 7% al 30% de estas infecciones.
A pesar de que las características de la infección urinaria
no complicada aguda causada por S. Saprophyticus han
sido bien documentadas, las características de la
infección urinaria complicada causada por este
organismo no se conocen bien.
Resultados:
S. saprophyticus se aisló en 13 mujeres sin enfermedad urológica
subyacente y sus síntomas eran compatibles con cistitis aguda o
pielonefritis aguda. S. saprophyticus fue aislado a partir de 7
hombres y 14 mujeres con enfermedad urológica subyacente,
entre las que se encontraban: la urolitiasis (n = 5), hiperplasia
prostática benigna (n = 5), carcinoma urogenital (n = 5), vejiga
neurogénica (n = 3), o estenosis uretral (n = 3). Seis pacientes
tenían un catéter de Foley, y 5 pacientes con disfunción de la
vejiga neurogénica o estenosis uretral se realizaban cateterización
intermitente. Tres pacientes tenian antecedente de haber recibido
terapia antibiótica.
En la mayoría de estos 21 pacientes, se pensó que S.
saprophyticus no era un uropatógeno verdadero, sino
más bien un colonizador, porque el microorganismo
aislado fue generalmente bajo en número, se encontró
con un bajo grado de piuria y los pacientes fueron
generalmente asintomáticos. Sin embargo, 2 pacientes
que demostraron colonización por S. saprophyticus
desarrollaron sepsis después de la cirugía urológica.
La evidencia clínica de patogenicidad de S.
saprophyticus no era evidente en la mayoría de los
pacientes con enfermedad urológica subyacente.
La edad de los pacientes
con infecciones urinarias
complicadas fue mayor
(rango de edad 31 a 82
años, mediana 68) que la
de los pacientes con
infección urinaria no
complicada .
Comentarios:
El estudio fue demasiado pequeño para determinar
que aunque S. saprophyticus se ha establecido
como un uropatógeno de la Infeccion Urinaria
aguda no complicada en mujeres, los informes
en cuanto a su papel en otros tipos de infección
urinaria son escasos.
Conclusiones:
El S. saprophyticus es un colonizador de la piel, el recto y pertenece
a la flora periuretral y uretral. Las infecciones del tracto urinario
causadas por este microorganismo se cree que son de origen
endógeno, secundarias a infeccion ascendente.
En la mayoría de los casos complicados, S. saprophyticus se cree
que no es un agente patógeno, sino un verdadero colonizador
por los siguientes motivos: El número de bacterias era bajo, la
piuria fue leve, el paciente suele ser asintomático.
El tratamiento no es necesario para los pacientes asintomáticos con
o sin enfermedad urológica. Sin embargo, la utilizacion de los
antimicrobianos activos contra este organismo es necesario,
cuando la cirugía urológica o un procedimiento urológico está
previsto.
Tratamiento
Grupo de pacientes con infecciones del tracto
urinario complicadas no homogéneo.
Factores de complicación subyacentes y
patrones de susceptibilidad de microorganismos
infectantes variable.
Respuesta clínica y bacteriológica al tratamiento
varia entre hombres y mujeres.
No todos los pacientes con infección urinaria
complicada requieren tratamiento
antimicrobiano.
El tratamiento farmacológico no se ofrece
a algunos pacientes por las siguientes razones:
El curso natural de la infección no tratada no
siempre representa una amenaza para la vida o
causa morbilidad grave (pacientes asintomáticos
con sonda)
La terapia farmacológica es a menudo sin éxito
(el tratamiento de los ancianos asintomáticos), y
puede, en ocasiones, dar lugar a brotes de la
enfermedad causada por un uropatógeno
resistente a los medicamentos.
El tratamiento es, sin duda indicado para aquellos pacientes que
experimentan:
Anomalías sistémicas (escalofríos, diaforesis, fiebre, anorexia,
náuseas, vómitos)
Dolor o síntomas irritativos (frecuencia, urgencia, disuria,
nicturia), atribuidos a la infección.
Cuando existe la posibilidad de morbilidad grave, la terapia también
se considera adecuada, como en los pacientes con:
prostatitis bacteriana crónica, trasplante renal, mujeres
embarazadas, diabeticos, inmunocomprometidos o pacientes con
cáncer o leucopenia.
Es importante destacar que el tratamiento farmacológico
es a menudo sólo un componente de la gestión de
de los pacientes con una infección urinaria complicada.
A menudo la intervención endoscópica o quirúrgica es
esencial.
Los abscesos deben ser drenados, las obstrucciones
deben ser liberadas y los impedimentos para el flujo de
orina deben ser corregidos.
La elección de los antimicrobianos para el tratamiento
de los síntomas de infeccion del tracto urinario
complicada, debe tener en cuenta una amplia gama de
especies que causan estas infecciones y la gravedad de la
enfermedad del paciente.
Para la septicemia (urosepsis) en los pacientes del hospital, la terapia
parenteral de amplio espectro debe iniciarse empíricamente antes
de que se identifique el organismo infeccioso.
El tratamiento inicial debería proporcionar una cobertura que
incluye Enterobactericiaceae, Enterococcus y Pseudomonas spp.
Regímenes aceptables incluyen una penicilina de amplio espectro
combinado con un inhibidor de b-lactamasas, o cefalosporina de
la 3 generación con actividad antipseudomónica.
Los aminoglucósidos se han añadido a antibióticos b-lactámicos
para ampliar el espectro y para aprovechar las posibilidades de
sinergia en algunos patógenos.
Los pacientes con enfermedad
de
menor grado, pueden ser tratados con
cualquiera de las fluoroquinolonas más
recientes. La terapia dirigida se debe
iniciar, cuando los datos de
susceptibilidad están disponibles. La
duración de la terapia depende de la
situación clínica y de la respuesta al
tratamiento
TRATAMIENTO
Confiera protección frente una amplia variedad
de estos patógenos
Hasta que se obtengan resultados del cultivo y se
conozca la sensibilidad de los microorganismos
a los antibióticos
Pacientes con síntomas leves o
mínimos
Tratamiento ambulatorio con una fluoroquinolona
por vía oral durante 10 a 14 días
TMP – SMX 160/800 mg c/12 h
Ciprofloxacina 500 mg c/12 h
Ofloxacina 200 a 300 mg c/12 h
Levofloxacina 200 mg c/12 h
Amoxicilina 500 mg c/12 h
Pacientes con enfermedad grave o
posible urosepsis
Hospitalizar al paciente
Tratamiento parenteral hasta la mejoría después
una quinolona o TMP – SMX por via oral
durante 10 – 21 dias
La duración del tratamiento es por lo general de
10 – 21 dias
Cultivos de seguimiento 2 a 4 semanas después
de la finalización del tratamiento para
comprobar la curación
Ciprofloxacina 400 mg c/12 h
Ofloxacina 400 mg c/12 h
Levofloxacina 500 mg c/día
Gentamicina 1 mg/kg c/8 h
Ceftriaxona 1 – 2 g c/dia
Ampicilina 1 g c/6 h
Aztreonam 1 g c/ 8 - 12 h
BIBLIOGRAFIA
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Wells W, Woods G, Jiang O, Gesser R. Treatment of complicated urinary
tract infection in adults: combined analysis of two randomized, doubleblind, multicentre trials comparin g ertapenem and ceftriaxone followed by
appropriate oral therapy. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2004; 53: ii67–
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Journal of Antimicrobial Agents 2000;15: 247- 56.
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Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo,
J. Larry Jameson and Joseph Loscalzo, (Eds). Harrison Principios de Medicina
Interna 16a edición (pp. 1890 – 1897). Mexico, DF: Mc Graw Hill.
4.
Ishihara S, Yokoi S, Ito M, Kobayashi S, Deguchi T. Pathologic
significance of staphylococcus saprophyticus in complicated urinary tract
infections. Urology 2001; 57: 17–20.
GRACIAS