A2-2W, Prescribed by Secretary of State, Sections 141

DW1-3, 03/2012, Prescribed by Secretary of State, Sections 192.032, Texas Election Code (FOR 2012 ONLY)
All information is required to be provided unless indicated as optional.
INDEPENDENT CANDIDATE’S APPLICATION FOR PRESIDENT
TO: Secretary of State
I hereby repuest that my name be placed on the general election ballot for election to the office of President of the United States.
FULL NAME (First, Middle, Last)
PRINT NAME AS YOU WANT IT TO APPEAR ON THE BALLOT
EMAIL ADDRESS (Optional)
PERMANENT RESIDENCE ADDRESS Street address and apartment
number. If none, describe location of residence, (do not include P.O.
Box or Rural Rt.)
CITY
ZIP
TELEPHONE NUMBER (Include area code) (Optional)
MAILING ADDRESS (If different from residence address)
CITY
ZIP
LENGTH OF RESIDENCE IN THE UNITED STATES
DATE OF
BIRTH
OFFICE:
ARE YOU A NATURAL BORN CITIZEN OF THE UNITED STATES?
HOME:
CONSENT OF CANDIDACY FOR VICE-PRESIDENT
TO: Secretary of State
I consent to be a candidate for the office of Vice-President for __________________________________________.
FULL NAME (First, Middle, Last)
PRINT NAME AS YOU WANT IT TO APPEAR ON BALLOT
EMAIL ADDRESS (Optional)
PERMANENT RESIDENCE ADDRESS Street address and apartment
number. If none, describe location of residence, (do not include P.O.
Box or Rural Rt.)
CITY
ZIP
TELEPHONE NUMBER (Include area code) (Optional)
DATE OF
BIRTH
MAILING ADDRESS (If different from residence address)
CITY
ZIP
LENGTH OF RESIDENCE IN THE UNITED STATES
OFFICE:
ARE YOU A NATURAL BORN CITIZEN OF THE UNITED STATES?
HOME:
I swear that the foregoing statements included in my application are in all things true and correct.
X_________________________________________________
SIGNATURE OF CANDIDATE
Sworn to and subscribed before me at __________________, this the ________________ day of _____________________, 20______
SEAL
______________________________________________
______________________________________
Signature of Officer administering oath¹
Title of Officer administering oath
I hereby give my written consent to be a vice-presidential candidate for __________________________________ an Independent Candidate for the
office of President of the United States
X_____________________________________________________________
Signature of Vice-Presidential Candidate
TO BE COMPLETED BY FILING OFFICER:
________________________________________________________
Date received
Signature of Filing Officer
DW1-3, 03/2012 (FOR 2012 ONLY)
Prescribed by Secretary of State
Sections 192.032, Texas Election Code
All information is required to be provided unless indicated as optional.
INSTRUCTIONS FOR INDEPENDENT CANDIDATE FOR PRESIDENT
The declaration must be accompanied by written statements signed by each presidential elector giving their
written consent to be an elector for the presidential candidate (total of 38 electors).
The declaration, together with these documents and petition, must be filed with the Secretary of State no later
than 5:00 p.m. on June 29, 2012. (Federal Court Orders Issued in Redistricting Litigation)
FOOTNOTE
¹ All oaths, affidavits, or affirmations made within this State may be administered and a certificate of the fact
given by a judge, clerk, or commissioner of any court of record, a notary public, a justice of the peace, city
secretary, and the Secretary of State of Texas.
DW1-3, 06/2011, Prescribed by Secretary of State, Sections 192.032, Texas Election Code (FOR 2012 ONLY)
Se requiere toda la información, a menos que haya alguna indicación que no es obligatoria.
SOLICITUD DE UN CANDIDATO INDEPENDIENTE PARA EL PUESTO OFICIAL DE PRESIDENTE
A: Secretario del Estado de Texas
Por la presente pido que mi nombre aparezca en la boleta de la elección general para nombramiento de Presidente de los Estados Unidos.
NOMBRE COMPLETO (Nombre de Pila, Segundo Nombre, Apellido)
ESCRIBA SU NOMBRE COMO DESEA QUE APAREZCA SOBRE LA
BOLETA
CORREO ELECTRÓNICO (Optativo)
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA PERMANENTE: Calle y Número de
departamento. Si no tiene, describa la localidad de su residencia. No incluya
su caja postal ni ruta rural.
CIUDAD
ZONA POSTAL
NÚMERO DE TELÉFONO –Incluya el código de área
FECHA DE
(Optativo)
NACIMIENTO
DIRECCIÓN POSTAL ( Si es diferente a su dirección de residencia)
CIUDAD
ZONA POSTAL
TIEMPO QUE HA RESIDIDO EN LOS ESTADOS UNIDOS
¿ES USTED CIUDADANO POR NACIMIENTO DE LOS ESTADOS
UNIDOS?
DE SU OFICINA:
DE SU DOMICILIO:
CONSENTIMIENTO DE SER UN CANDIDATO PARA EL PUESTO OFICIAL DE VICEPRESIDENTE
A: Secretario del Estado de Texas
Doy consentimiento para ser un candidato para el puesto oficial de vicepresidente de los Estados Unidos para_______________________________.
NOMBRE COMPLETO) (Nombre de Pila, Segundo Nombre, Apellido
ESCRIBA SU NOMBRE COMO DESEA QUE APAREZCA SOBRE LA
BOLETA
CORREO ELECTRÓNICO (Optativo)
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA PERMANENTE: Calle y Número de
departamento. Si no tiene, describa la localidad de su residencia. No incluya
su caja postal ni ruta rural.
CIUDAD
ZONA POSTAL
NÚMERO DE TELÉFONO –Incluya el código de área
FECHA DE
(Optativo)
NACIMIENTO
DE SU OFICINA:
DIRECCIÓN POSTAL ( Si es diferente a su dirección de residencia)
CIUDAD
ZONA POSTAL
TIEMPO QUE HA RESIDIDO EN LOS ESTADOS UNIDOS
¿ES USTED CIUDADANO POR NACIMIENTO DE LOS ESTADOS
UNIDOS?
DE SU DOMICILIO:
Juro que las anteriores declaraciones que incluyo en mi solicitud son verdaderas y están correctas en todo sentido.
X_________________________________________________
FIRMA DEL CANDIDATO
Jurado y suscrito ante mi en __________________________, este día ____________ de __________________________, 20_______
SELLO
______________________________________________
______________________________________
Firma del oficial quien administra el juramento¹
Titulo del oficial quien administra el juramento
Por le presente doy mi consentimiento por escrito de ser un candidato vicepresidencial para ___________________, quien es un candidato independiente para
el puesto oficial de Presidente de los Estados Unidos.
X_____________________________________________________________
Firma del Candidato Para Vicepresidente
TO BE COMPLETED BY FILING OFFICER:
________________________________________________________
Date received
Signature of Filing Officer
DW1-3, 12/05 (FOR 2012 ONLY)
Prescribed by Secretary of State
Sections 192.032, Texas Election Code
Se requiere toda la información, a menos que haya alguna indicación que no es obligatoria.
INSTRUCCIONES PARA UN CANDIDATO DECLARADO INDEPENDENTE PARA EL PUESTO OFICIAL DE PRESIDENTE
La declaración deberá de estar acompañada por las declaraciones por escrito que fueron firmadas por cada elector presidencial en las cuales con su
consentimiento por escrito de ser elector para el candidato para presidente (38 electores en total).
La Solicitud, junto con estos documentos y petición, deberá estar archivada con la Secretaría del Estado no más tarde de las 5:00 de la tarde el 29 de junio del
2012. (Órdenes del Tribunal Federal Emitidas en el Litigio de Redefinición de Distritos).
NOTA
¹Todo juramento, testimonio o afirmación hecha dentro de este Estado se podrá administrar y se podrá dar un certificado del hecho por un juez, escribano, o
comisionado de alguna corte de registro, un notario público, un juez de paz, o el Secretario del Estado de Texas.