Anestesia para colecistectomía laparoscópica. Nuestra

Rev Cubana Cir 2006; 45 (2)
Hospital Clinicoquirúrgico «Joaquín Albarrán»
Anestesia para colecistectomía laparoscópica. Nuestra
experiencia
Dr. Raúl García Rojas,1 Dra. Marilét Muradás Augier,2 Dra. Marta S. López Rodríguez3 y Dra.
Yanet Pérez Delgado4
RESUMEN
La cirugía de mínimo acceso se acompaña de variados cambios
fisiopatológicos, por lo que requiere una adecuada monitorización y una
atención anestésicas con características especiales. Realizamos un
estudio prospectivo analítico con el objetivo de determinar el
comportamiento transoperatorio, hemodinámico y respiratorio en este
tipo de cirugía, determinar la correlación existente entre la presión
arterial de dióxido de carbono (PaCO2) y el dióxido de carbono
teleespiratorio (ETCO2) en los pacientes con y sin patologías
cardiorrespiratorias previas, así como la morbilidad y la mortalidad
asociadas al procedimiento. Observamos un aumento significativo de la
presión pico en la vía aérea (f = 32,53; p = 0,0) y de la PaCO2 a los 5
min y a los 30 min después del neumoperitoneo. Existió una fuerte
correlación lineal entre la PaCO2 y el ETCO2 en los pacientes sanos, pero
no así en los enfermos. La tensión arterial diastólica experimentó un
aumento significativo del 12 % y la frecuencia cardíaca una disminución
de 7,1 %. Las náuseas y vómitos posoperatorios fueron las
complicaciones más frecuentes (10 %). La colecistectomía
laparoscópica, en nuestra experiencia, se acompañó de excelente
estabilidad cardiorrespiratoria y una reducida morbilidad.
Palabras
clave:
Colecistectomía
laparoscópica,
hemodinámicas y respiratorias, morbilidad y mortalidad.
variaciones
La cirugía de mínimo acceso (CMA) se ha difundido en los últimos años tras el
advenimiento de las técnicas laparoscópicas, que no solo se limitan en la actualidad a
procedimientos ginecológicos sino que se han extendido al campo de la cirugía general,
ortopédica y urológica.1
La primera colecistectomía laparoscópica (CL) realizada en seres en humanos fue
documentada por el francés Phillipe Mouret en 1987, aunque se reporta que en 1985 el
alemán Erick Muhe realizó ésta técnica, cuyos resultados publicó en la Presse Medicale,
años más tarde (1989). Este hecho conmovió a la comunidad científica internacional y
constituyó el punto de partida para la explosión ulterior de la CMA que es una realidad
hoy.1
En Cuba se introduce la CMA en 1990, cuando se realiza por primera vez en el hospital
«Hermanos Ameijeiras» y luego se difunde progresivamente por todo el país. En 1996
se comienza a aplicar en nuestra institución.
Este tipo de cirugía ofrece numerosas ventajas. Por el hecho de ser menos invasiva,
garantiza que el dolor y la disfunción pulmonar postoperatorios sean mínimos (al
reducir el empleo de analgésicos en éste período), lo cual permite al paciente deambular
tempranamente y con ello, una rápida recuperación y una estadía hospitalaria corta. Sin
embargo se acompaña de variados cambios fisiopatológicos en el período
transoperatorio, los cuales requieren una monitorización adecuada y un tratamiento
anestésico con características especiales.2,3
Las alteraciones fisiopatológicas son fundamentalmente cardiorrespiratorias y son
secundarias a los cambios de la posición en que se coloca al paciente, al aumento de la
presión intraabdominal (PIA) y a la absorción hacia el torrente circulatorio del CO2
insuflado intraperitonealmente.4
Con relación a los cambios de posición podemos decir que la posición de Trendelenburg
empleada inicialmente causa modificaciones cardiovasculares como el aumento del
retorno venoso (RV), de la presión venosa central (PVC), de la presión arterial
pulmonar (PAP) y del gasto cardíaco (GC). Sin embargo, no se observa inestabilidad
hemodinámica en el paciente pues secundariamente por efecto barorreflejo se produce
una vasodilatación sistémica y bradicardia. A estos cambios se suman los del aparato
respiratorio, consistentes en la disminución de la capacidad residual funcional (CRF),
del volumen pulmonar total y de la distensibilidad pulmonar.4,5
Después de instaurado el neumoperitoneo (NP) se adopta la posición de Murphy con
lateralización hacia la izquierda y se observan nuevos cambios, contrarios a los que se
presentan con la anterior posición. Por consiguiente, estas posiciones deberán adoptarse
con extrema gentileza, sobre todo en pacientes susceptibles como es el caso de los que
presentan patologías cardiorrespiratorias, los pacientes geriátricos, obesos y los niños
menores de 5 años.4,6
Por su parte el aumento de la PIA es responsable de la disminución del RV y del GC,
del aumento de la resistencia vascular sistémica (RVS) y renal (RVR), de la tensión
arterial sistólica (TAS) y la presión arteria pulmonar (PAP) (debido a la compresión de
los troncos arteriales del abdomen provocada por la hiperpresión abdominal), además de
producir un aumento del espacio muerto fisiológico a nivel respiratorio, como
consecuencia del desplazamiento cefálico de los hemidiafragmas. Esto a su vez
ocasiona la disminución de la distensibilidad pulmonar, de los volúmenes pulmonares y
de la CRF, así como el aumento de las presiones en las vías aéreas. Estas alteraciones
tendrán mayor relevancia mientras mayor sea el aumento de la PIA, por lo que no es
conveniente que supere los 14 mmHg y que la velocidad con que se realice la
insuflación del gas intraabdominal esté entre 1 L/min y 3 L/min.4,7,8
El CO2 utilizado para establecer el NP tiene como principales desventajas el causar
irritación peritoneal e hipercapnea. Esta última puede producirse porque el gas se
difunde y se absorbe fácilmente a través de la superficie peritoneal.4,9,10,11
Teniendo en cuenta las ventajas que ofrece este tipo de cirugía y el reto que constituye
para el anestesiólogo enfrentarse a las variadas alteraciones fisiopatológicas que puede
presentar el paciente durante esta, nos sentimos motivados para realizar el presente
trabajo.
Fueron nuestros objetivos describir el comportamiento transoperatorio de las variables
hemodinámicas (frecuencia cardíaca [FC], TAS, tensión arterial diastólica [TAD] y
saturación de oxígeno de la hemoglobina- SaO2) y de las respiratorias (presión pico en
la vía aérea [P1], dióxido carbono teleespiratorio [ETCO2], presión arterial de dióxido
de carbono [PaCO2]) monitorizadas, determinar la correlación existente entre la PaCO2
y el ETCO2 en los pacientes con patologías cardiorrespiratorias y sin ellas, así como
señalar la morbilidad y la mortalidad asociadas.
MÉTODOS
Realizamos un estudio prospectivo analítico en el Hospital «Joaquín Albarrán», durante
el período comprendido entre septiembre de 1997 y enero de 2000, para lo cual
seleccionamos una muestra simple, aleatoria, de 80 pacientes tratados mediante
colecistectomía laparoscópica. El universo de pacientes superó el 25 % de las cifras
históricas anuales en la institución.
Los pacientes fueron elegidos de acuerdo a los criterios de inclusión siguientes:
•
•
•
Estado físico I y II, según criterios de el ASA (American Society of
Anesthesiologists).
Rango de edad entre 15 y 70 años y se consideraron geriátricos a los pacientes
mayores de 60 años.
Inexistencia de contraindicaciones para este tipo de cirugía.4
La mañana de la intervención quirúrgica, en la sala de preoperatorio, se llevó a cabo la
verificación de los signos vitales de los pacientes, a quienes se les canalizó una vena
periférica para hidratación con dextrosa 5 % a razón de 2 mL (kg · h) de ayuno, además
se les administró como premedicación anestésica inmediata midazolán en 0,05 mg/kg y
atropina en 0,01 mg/kg. Después de la premedicación se evaluaron nuevamente los
parámetros hemodinámicas y se consideraron los valores obtenidos como las cifras
basales.
Una vez en el quirófano y tras la monitorización, se comenzó la inducción de la
anestesia con fentanilo (5 µg/kg), tiopental sódico (2,5 % - 5 mg/kg), bromuro de
pancuronio al 10 % de la dosis calculada en 0,1 mg/kg y succinilcolina en 1,5 mg/kg. El
mantenimiento de la anestesia se obtuvo con una mezcla de oxígeno-N2O (FiO2 -0,4),
fentanilo en infusión (0,05-0,1 µg(kg ·m) y bromuro de pancuronio al 25 % de la dosis
inicial cada 45 min. La hidratación transoperatoria se realizó con cloruro de sodio al 0,9
% - 5 mL (kg · h).
Durante el transoperatorio se continuó la monitorización de las variables estudiadas en
función del tiempo, para lo cual se determinó la secuencia siguiente:
•
•
•
•
•
T1: Los primeros 5 min después de la intubación y se tomaron estos valores
como cifras basales, con excepción de la TAS, TAD y FC cuyos valores basales
fueron considerados en el preoperatorio.
T2: Inmediatamente después de concluida la instauración del NP y con el
paciente en posición de Trendelemburg.
T3: A los 10 min de establecido el NP, posición de Murphy.
T4: A los 30 min de establecido el NP, posición de Murphy.
T5: A los 5 min de terminado el NP, posición horizontal.
Las gasometrías arteriales fueron realizadas en los tiempos 1, 4 y 5. Se describieron las
complicaciones anestésicas.
Los resultados obtenidos fueron analizados estadísticamente en el sistema operativo
Windows, con los paquetes de programas de Statistic. Con estos se determinaron
técnicas descriptivas que incluyeron medidas tales como: proporciones, media,
desviación estándar, mínimo, máximo y tendencia lineal para todas las variables
estudiadas. También se realizó análisis de regresión y correlación.
Estos resultados fueron representados en tablas y gráficos elaborados en Excel y para la
confección del texto se utilizó el procesador Word.
RESULTADOS
Las características demográficas del grupo estudiado, así como la presencia de
enfermedades asociadas quedan reflejadas en las tablas 1 y 2, respectivamente.
Tabla 1. Datos generales y demográficos
Variables
Resultados
Edad
Peso (kg)
49,93 ± 15,0
64,91 ± 10,15
Sexo
Estado físico según criterios de la ASA
Femenino: 71
Masculino: 9
I: 42 pacientes
II: 38 pacientes
Tabla 2. Enfermedades y factores de riesgo
Antecedentes patológicos personales
N.o
%
Hipertensión arterial (HTA)
HTA y cardiopatía isquémica
HTA y asma bronquial
16
3
4
20
3,75
5
HTA y obesidad
HTA y diabetes mellitus
Asma bronquial
1
1
6
1,25
1,25
7,50
Obesidad
7
8,75
Total
Factores de Riesgo
Hábito de Fumar
38
47,5
20
25
Fuente: Protocolo de recolección de datos.
El comportamiento de las variables hemodinámicas y respiratorias fue analizado
estadísticamente mediante el análisis de varianza, para lo cual fueron propuestas dos
hipótesis: H0, las medias son iguales y H1, al menos una de las medias es diferente.
Aceptamos H0 en el análisis del ETCO2 y no se encontraron variaciones de esta variable
en ninguno de los tiempos registrados (f = 0,75; p = 0,55). Por su parte la P1 se
comportó de manera diferente al rechazarse la hipótesis H0 (f = 32,53; p = 0,0). Su
mayor aumento, 4,81 cmH2O por encima de las cifras basales, se observó en el segundo
tiempo. La tabla 3 muestra dichos resultados.
Tabla 3. Comportamiento de los parámetros respiratorios
Secuencia
T1
T2
T3
T4
T5
P1 (cmH2O)
ETCO2 (Kpa)
Media
15,67
34,13
DE
Media
4,85
20,48
0,57
35,35
DE
4,48
0,51
Media
DE
Media
21,86
4,11
21,95
35,20
0,56
35,04
DE
4,23
0,59
Media
DE
18,25
3,08
34,66
0,65
DE: Desviación estándar; T1: 5 min después de la inducción; T2:
inmediatamente después del NP, posición de Trendelenburg; T3 y T4:10
y 30 min después del NP, posición de Murphy; T5: 5 min después de
liberado el NP.
Fuente: Protocolo de recolección de datos.
La PaCO2 no presentó variaciones significativas en los pacientes sin patologías
cardiorrespiratorias, sin embargo en los pacientes que sí las presentaban esta variable
alcanzó un valor considerablemente mayor: 30 min después del NP (43,63 mmHg) en
relación con las cifras basales (38,16 mmHg) y se mantuvo elevada incluso después de
la desinsuflación del abdomen (f = 25,34; p = 0,01).
El grado de correlación entre la PaCO2 y el ETCO2 fue analizado estadísticamente
mediante el método de regresión. En las figuras 1 y 2 observamos que existió una fuerte
dependencia lineal entre estas variables en los pacientes sanos (T1: R2 = 0,91; T4: R2 =
0,86; T5: R2 = 0,92) a diferencia de los pacientes con patologías cardiorrespiratorias,
donde esta relación fue mucho más débil después de instaurado el NP (T1: R2 = 0,98;
T4: R2 = 0,57; T5: R2 = 0,64), pues a pesar de que siempre que aumentó la PaCO2
también lo hizo el ETCO2 y la diferencia superó los 5 mmHg.
Figura 1. ETCO2 /PaCO2. Pacientes sanos.
Fuente: Protocolo de recolección de datos.
Figura 2. ETCO2 /PaCO2. Pacientes enfermos.
Fuente: Protocolo de recolección de datos.
Los resultados con relación al comportamiento hemodinámico se representan en la tabla
4 donde, como podemos observar, no encontramos variaciones significativas en los
valores de la TAS (f = 2,22; p = 0,06) y de la SaO2 (f = 0,43; p = 0,78), en ninguno de
los tiempos evaluados. La TAD si mostró un incremento significativo en los momentos
3 y 4; al finalizar la cirugía y liberarse el NP, las cifras descendieron y superaron solo en
2,5 % la basal. De manera similar la FC experimentó una disminución significativa a
partir de los 30 min del NP (f = 4,42; p = 0,0).
Tabla 4. Comportamiento de los parámetros hemodinámicos
Secuencia
FC (L/min)
TAS (mmHg)
TAD (mmHg)
SaO2(%)
Media
85,27
131,03
82,09
---
DE
19,54
21,22
11,45
---
Media
DE
Media
82,68
13,87
83,45
132,00
21,13
132,87
82,75
11,38
85,87
99,51
0,95
99,65
DE
13,87
25,73
14,49
0,71
T3
Media
DE
83,28
11,92
140,25
19,77
92,62
10,52
99,57
0,72
T4
Media
DE
Media
78,76
12,25
76,82
135,87
18,25
134,25
89,62
11,68
84,87
99,53
0,71
99,61
DE
12,13
16,73
10,18
0,62
PO
T1
T2
T5
PO: Preoperatorio; T1: 5 min después de la inducción; T2:
Inmediatamente después del NP, posición de Trendelenburg; T3 y T4: 10
y 30 min después del NP, posición de Murphy; T5: 5 min después de
liberado el NP.
Fuente: Protocolo de recolección de datos.
Por último, en la tabla 5 podemos conocer la incidencia de complicaciones en la
muestra estudiada. La hipertensión arterial fue la más frecuente durante el
transoperatorio y se observó en el 6,25 % de los casos, mientras que las náuseas y los
vómitos fueron las únicas encontradas en el 10 % de los casos, en el período
postoperatorio.
Tabla 5. Incidencia de complicaciones
N.o
Complicaciones transoperatorias
Hipertensión arterial
5
Broncoespasmo
3
%
6,25
3,75
Extrasístoles ventriculares
2
2,50
Total
10
Complicaciones postoperatorias
Náuseas y vómitos
8
12,5
Total
8
10
10
Fuente: Protocolo de recolección de datos.
DISCUSIÓN
El comportamiento observado del ETCO2 se fundamenta en varios aspectos.
Inicialmente puede disminuir como consecuencia de la hiperventilación que producen
los parámetros respiratorios prefijados. Posteriormente, al instaurarse el NP y el CO2
absorberse a través de la superficie peritoneal, se incrementa y finalmente disminuye
debido a la compresión vascular de la superficie peritoneal y se obtiene una meseta a los
20 min de establecido el NP.4 Estas variaciones en nuestros pacientes se mantuvieron
dentro de límites fisiológicos, de manera similar a lo reportado por Girardis y cols.12
La literatura médica muestra diversos factores que favorecen el aumento apreciado de la
PaCO2 después del NP. Estos incluyen la absorción del CO2 a través de la superficie
peritoneal, el empeoramiento de la ventilación por factores mecánicos, la hipoperfusión
tisular debido al aumento de la PIA, el desplazamiento del gas forzado por el NP hacia
los vasos dañados durante la cirugía, así como las alteraciones de la ventilaciónperfusión debidas a la PIA.13 En concordancia con nuestros hallazgos existen variadas
investigaciones.4,12
Como demostramos a través de nuestros resultados, es de gran importancia la
monitorización de ambos parámetros en los pacientes en estado cardiorrespiratorio
desfavorable, pues mientras que en un sujeto normal la diferencia entre ellos no debe
exceder los 2 mmHg, en los pacientes afectados esta diferencia suele superar los 6
mmHg y se hace difícil sospechar una hipercapnea arterial-acidosis mediante la
observación del ETCO2.4 Diversos autores comunican resultados similares tras
considerar que en estos pacientes los cambios fisiopatológicos cardiorrespiratorios
producidos por el aumento de la PIA se suman a los ya existentes en ellos.4
Otra de las alteraciones observadas en los pacientes es el aumento de las presiones en
las vías aéreas. En condiciones normales es necesaria una presión de 15 cmH2O para
desplazar el diafragma durante la ventilación mecánica. Al instaurarse el NP la presión
de insuflación pulmonar se debe aumentar para mantener una correcta ventilación. Si
además el paciente es colocado en posición de Trendelemburg, la presión necesaria para
vencer el peso del paquete visceral será aún mayor.14 De éste modo, algunos autores
consideran que el NP provoca un incremento de 6 cmH2 O y 3 cmH2 O, de la P1 y la P2,
respectivamente.15 Las modificaciones de éste parámetro observadas por Berg son
similares a las encontradas en nuestra muestra.16
Los cambios hemodinámicos que se producen durante la colicistectomía laparoscópica
también han sido objeto de investigación para muchos autores.4,17,18 Nuestros resultados
concuerdan enteramente con las variaciones esperadas para dichas variables y que
fueron descritas por Miller y cols.4
Coincidimos en el hecho de que los mayores cambios se produjeron en etapas iniciales
del NP, período en el cual las variaciones hemodinámicos suelen ser más intensas.19
También concordamos con McLaughlin y cols., quienes notaron mayor elevación de la
TAD con relación a la TAS.20 De igual forma existen estudios donde se comentan
ligeros cambios de la FC, resultados que no difieren de los nuestros.12
Aunque variadas son las causas de hipoxemia transoperatoria durante la colicistectomía
laparoscópica, recientes estudios a similitud nuestra señalan gran estabilidad en este
parámetro.18,20 A diferencia nuestra, Turkistani sí observó depresión miocárdica
significativa en algunos de sus pacientes, después del NP.21
Numerosos datos acerca de las complicaciones asociadas a la colicistectomía
laparoscópica han sido acumulados en los últimos años.21-23 En nuestro trabajo las más
frecuentes observadas fueron las náuseas y los vómitos postoperatorios, coincidiendo
con la literatura. Afortunadamente, en la actualidad diversos autores señalan la utilidad
de una amplia gama de medicamentos antiheméticos, que se han utilizado, con
resultados satisfactorios, en la prevención y tratamiento de estas complicaciones.24-27
Por su parte, Danzing y cols. señalan como hallazgo más importante el hecho de no
encontrar ninguna complicación en sus pacientes, portadores de cardiopatías orgánicas
severas.23
Conclusiones
Nuestra investigación arrojó una adecuada estabilidad hemodinámica y respiratoria de la
muestra estudiada. Demostramos la existencia de una fuerte correlación lineal entre la
PaCO2 y el ETCO2 en los pacientes sanos, mientras que en los enfermos esta relación
fue débil después de instaurado el NP y no se pudo predecir el comportamiento de la
PaCO2 mediante la observación del ETCO2. De ahí la importancia de monitorizar ambos
parámetros en estos pacientes. De igual forma señalamos una baja incidencia de
complicaciones anestésicas que no impidieron la realización exitosa de la intervención.
Consideramos que la colicistectomía laparoscópica es un proceder muy ventajoso,
siempre que se emplee una monitorización correcta y se tomen medidas específicas para
evitar las alteraciones fisiopatológicas que suelen acompañarla.
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Recibido: 18 de mayo de 2006. Aprobado: 19 de junio de 2006.
Dr. Raúl García Rojas. Avenida 26 y Boyeros, Nuevo Vedado.
Correo electrónico: [email protected]
1
2
3
4
Especialista de
Especialista de
Especialista de
Especialista de
I Grado en Anestesiología y Reanimación. Aspirante a Investigador.
I Grado en Anestesiología y Reanimación. Aspirante a Investigador.
II Grado en Anestesiología y Reanimación. Profesora Auxiliar.
II Grado en Anestesiología y Reanimación. Aspirante a investigador.