Instrumentos de Evaluación en Salud Mental , 1 INSTRUMENTOS Y PROCESO DE EVALUACIÓN Introducción Durante algún tiempo pareció que la Evaluación Psicológica Clínica se distanciaba de los instrumentos y pruebas de medida que habían centrado la atención de la disciplina desde sus orígenes. Sin embargo, en los últimos años hemos asistido a una progresiva reconciliación de los enfoques cognitivos y conductuales con los acercamientos psicométricos (Silva, 1989) y la de todos ellos con las demás disciplinas relacionadas con la Salud Mental, y muy especialmente con la Psiquiatría (Barlow & Durand, 1995). Esta nueva situación ha traído consigo la reaparición de los instrumentos y las pruebas de evaluación en el foco de atención principal de la evaluación en el campo de la Salud Mental (Meyer, Finn, Eyde et al., 2001). Ello ha conllevado, lógicamente, la reaparición de antiguos problemas, que llegaron a parecer superados durante algún tiempo, al menos desde las posiciones más conductuales y cognitivas. Uno de estos problemas es el de la publicación indiscriminada de pruebas e instrumentos de evaluación que, aunque en la actualidad reúnen unos criterios de calidad en general más acordes con las necesidades científicas de la medida, han provocado una situación muy próxima al caos en esta área. Algunos ejemplos pueden ser muy ilustrativos de esta situación, en la que el profesional de la Salud Mental se encuentra obligado a realizar su labor. Ya en 1989, en una de las revisiones más completas realizadas sobre el tema, Froyd y Lambert (1989) encontraron hasta 1.430 instrumentos, publicados en las revistas clínicas más relevantes de los Estados Unidos, dentro del breve periodo comprendido entre los años 1.983 y 1.989. Aún más sorprendente resulta el hecho de que de esos 1.430 instrumentos identificados, 840 se utilizaran tan solo en una ocasión, o al menos se publicaran una sola vez en las revistas incluidas en el mencionado estudio. En este sentido, la percepción generalizada en los ámbitos académicos y profesionales es que desde 1.989 hasta la actualidad esta situación ha empeorado casi de forma exponencial. ¿Sería muy arriesgado decir que en la actualidad podríamos contar en nuestro arsenal de instrumentos de evaluación con más de 10.000? Creemos que no nos arriesgaríamos demasiado al aceptar esa cifra, dada la enorme cantidad de instrumentos y pruebas de evaluación de todo tipo incluidas en las bases de datos especializadas en el tema. Para complicar aún más la situación, una Instrumentos de Evaluación en Salud Mental , 2 gran parte de los instrumentos que se emplean o se publican más de una vez disponen de un amplia variedad de versiones, no siempre justificadas por su distinta utilidad. Así, por ejemplo, se han llegado a encontrar más de 20 versiones distintas de la Escala de Depresión de Hamilton (HRDS) (Grundy et al., 1994). Pueden encontrarse otros muchos ejemplos y datos que reflejan esta caótica realidad, pero basten aquí tan sólo dos más. Así, en 1990 ya se citaban hasta 98 instrumentos para la evaluación de la agorafobia (Ogles et al., 1990). Igualmente, el Instituto Nacional sobre Abuso de Alcohol y Alcoholismo de los Estados Unidos (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, NIAAA) reseña en su correspondiente página de Internet más de 90 instrumentos para la evaluación del alcoholismo, muchos de ellos de libre disposición publica. Así, si hacemos caso de la información disponible, los profesionales de la Salud Mental debemos utilizar miles de técnicas de medida, con decenas de versiones cada una, en nuestro trabajo cotidiano. A la luz de estos hechos, es evidente que, o bien en un tiempo prudencialmente breve se consigue una convergencia de técnicas e instrumentos de medida que ayude a clarificar la situación, o bien ésta llegará a resultar insostenible, si no lo es ya, de hecho, en la actualidad. En este sentido, desde nuestro punto de vista, una parte importante del futuro de la evaluación en Salud Mental pasa por conseguir esta confluencia. Así lo han entendido distintos autores y organizaciones que en los últimos años han realizado considerables esfuerzos por iniciar este trabajo de selección de medidas. La labor es más ardua, como cabía esperar, de lo que pudiera parecer a primera vista. En primer lugar será necesario determinar las variables a evaluar para cada trastorno, en segundo lugar identificar las fuentes de información más convenientes y en tercer lugar delimitar los momentos de la medida, todo ello antes de poder definir los instrumentos más adecuados para la evaluación de cada trastorno, que finalmente orientara el deseable desarrollo futuro de protocolos de evaluación específicos, no únicamente basados en el consenso, sino en resultados fehacientes basados en su calidad y, en último extremo, en su utilidad para la práctica profesional. En un trabajo importante de integración, Shulte (1997) nos clarifica el punto de partida en la búsqueda de ese consenso y nos facilita algunas claves para su consecución. Así, advierte Shulte que la situación presenta distintos niveles de complejidad. En la figura 1 se resumen los principales argumentos expuestos por Shulte en esta dirección. Instrumentos de Evaluación en Salud Mental , 3 El estado actual de la investigación parece indicar que, a pesar de los esfuerzos por la convergencia entre enfoques realizados en los últimos años, permanecen las distintas visiones respecto a las causas y las disfunciones presentes en los trastornos mentales. Durante algunos años más tendremos que seguir aceptando que los enfoques biológicos, aunque acepten cada vez más la influencia de los factores psicosociales, sigan poniendo el acento en las causas biológicas y, por tanto, sigan utilizando pruebas biológicas de evaluación. Por su parte, los enfoques psicosociales y cognitivos, aunque reconozcan de forma progresivamente creciente la necesidad de integrar las variables biológicas, seguirán poniendo el énfasis en las variables psicológicas y sociales. Sin embargo, la situación no es la misma si nos centramos en los trastornos y en sus consecuencias para la persona. En este ámbito los avances producidos por la psicopatología y, de forma muy especial, por las clasificaciones con base en la evidencia (al menos como objetivo) como el DSM-IV, han acercado las diversas posturas, aproximándonos a un consenso que ha redundado en un progresivo acercamiento de las pruebas e instrumentos de evaluación, hasta hacerlos prácticamente intercambiables entre los distintos enfoques y profesiones. CAUSAS Biológicas, psicológicas, sociales. Medidas específicas de cada enfoque DISFUNCIÓN Cambios patológicos en la persona TRASTORNO - ENFERMEDAD Síntomas, quejas, Manifestaciones del trastorno Medidas específicas para cada trastorno Medidas generales de síntomas CONSECUENCIAS Rol de enfermo Incapacidad en los roles normales Medidas comunes de bienestar y funcionamiento Figura 1: Búsqueda del consenso entre enfoques para la evaluación de la efectividad de las intervenciones en Salud Mental (a partir de Schulte, 1997) Instrumentos de Evaluación en Salud Mental , 4 Desde esta perspectiva, al plantearnos el problema de elegir instrumentos para la evaluación de un trastorno determinado, sin duda la mejor alternativa sería la de utilizar protocolos establecidos o, en su defecto, al menos baterías o esquemas de evaluación consensuados por la comunidad científica. La realidad nos indica que, aunque se están llevando a cabo esfuerzos muy importantes en este sentido, existen intereses de diverso tipo, tanto profesionales como académicos, económicos o sociales, los cuales pueden suponer un obstáculo a la publicación de esa clase de instrumentos, al menos en un corto plazo de tiempo. Sin duda, esta es la única solución posible al caos actual de técnicas e instrumentos de medida que se ha comentado anteriormente. Con todo ello, los esfuerzos realizados por definir este núcleo básico de instrumentos de medida ya han proporcionado algunos frutos iniciales de indudable valor. En un trabajo pionero Waskow y Parloff (1975) emprendieron la tarea de buscar un conjunto de medidas, consensuadas por los diferentes enfoques, con el objetivo de facilitar la equiparación de los estudios de eficacia y efectividad acerca de las intervenciones en Salud Mental. Así, el Outcomes Measures Project (Waskow y Parloff, 1975), financiado por el Instituto de Salud Mental de los Estados Unidos (National Intitute of Mental Health, NIMH), reunió a clínicos e investigadores de acreditado prestigio, encuadrados en distintos enfoques y posiciones teóricas, intentando establecer una batería consensuada de pruebas psicológicas para la evaluación en Salud Mental. Los resultados obtenidos, aún siendo teóricamente válidos, pasaron desapercibidos en la práctica clínica y la investigación. Veinte años más tarde, en 1994, ya en un contexto académico y profesional distinto al de los años setenta, la Sociedad para la Investigación en Psicoterapia (Society for Psychotherapy Research) convocó una conferencia para la obtención de una batería básica de evaluación (Core Battery Conference), con idénticos objetivos (Strupp, Horowitz & Lambert, 1997). Los resultados prácticos seguían siendo pobres, pero se consiguió demostrar que resultaba factible la posibilidad de contar en un futuro próximo con una referencia básica consensuada en torno a las pruebas de evaluación en Salud Mental. En este mismo sentido, quizá el mayor esfuerzo realizado hasta el momento sea el de la Asociación Psiquiátrica Americana (American Psychiatric Association), la cual inició, en 1995, los trabajos necesarios para la creación de un Manual de Medidas en Psiquiatría. Así, empleando una estructura y forma de funcionamiento similares a las de las comisiones de trabajo para el desarrollo del DSMIV, se formó un equipo de 59 personas que revisaron la evidencia reunida en torno a los principales instrumentos de medida, obteniendo como resultado final la publicación del Instrumentos de Evaluación en Salud Mental , 5 Handbook of Psychiatric Measures (Rush, Pincus, First, et al., 2000), que puede considerarse como el último intento rigurosos en esta labor de consenso y confluencia acerca de las medidas a utilizar en el campo de la Salud Mental. La APA, igualmente, ha desarrollado durante los últimos años, en colaboración con la Universidad de Arkansas, el Proyecto de Medidas de Resultados (Outcomes Project), que ha propuesto hasta el momento varios instrumentos de evaluación de resultados, con el ánimo de servir a toda la comunidad científica relacionada con la Salud Mental, y ello independientemente de su enfoque teórico o profesional. Los resultados e instrumentos obtenidos hasta ahora se actualizan periódicamente en la página web de la APA. En España, se ha adaptado el módulo Schizom referido a la Esquizofrenia (Muñoz, Vázquez, Muñiz, et al., 1999). Sin embargo, tales propuestas distan mucho de ser definitivas. Mientras este tipo de baterías no se proponga y acepte de forma consensuada, seguiremos necesitando guías que nos orienten en la búsqueda y selección de instrumentos de medida en cada caso específico. Por otra parte, la necesaria consideración cultural en el diseño y adaptación de instrumentos, en un área tan delicada en este aspecto como es la Salud Mental, dificulta aún más esa tarea de consenso. En este sentido, a la enorme cantidad de instrumentos en lengua inglesa provenientes del mundo anglosajón debemos añadirle el creciente número de versiones y adaptaciones españolas, así como los instrumentos originales desarrollados en nuestro contexto cultural, afortunadamente cada vez de mayor calidad las unas y los otros. El presente volumen intenta ofrecer algunas respuestas a tales necesidades, demandadas tanto por los estudiantes como por los profesionales de la Salud Mental en nuestro país. Sin embargo, no hemos pretendido dictar aquí unas directrices, ni definir unas pruebas centrales de evaluación. Tampoco hemos buscado el consenso entre escuelas ni profesiones. Con todo ello, aunque defendamos una visión biopsicosocial de la Salud Mental, no podrá ocultarse nuestro sesgo psicosocial, ciertamente cognitivoconductual, a la hora de seleccionar algunas pruebas y no otras. En todo caso, nuestra propuesta es mucho más modesta ya que simplemente pretendemos ofrecer una selección, obviamente la nuestra, de pruebas que consideramos útiles para la evaluación de los principales trastornos mentales. Por otra parte, es necesario señalar que la utilización de los instrumentos que aquí presentamos no puede entenderse fuera de un proceso de evaluación más amplio que, finalmente, determinará las decisiones y Instrumentos de Evaluación en Salud Mental , 6 acciones a seguir en cada caso. De esta manera, será el proceso el que orientará al profesional a la hora de seleccionar las pruebas idóneas en su aplicación a un caso particular. Una última exigencia en la selección y aplicación de los instrumentos propuestos se refiere al inexcusable rigor en la observación de los criterios de uso de los instrumentos de evaluación psicológica, establecidos al respecto por las organizaciones internacionales, como los standards más recientes señalados para la evaluación psicológica por un conjunto de asociaciones profesionales y científicas norteamericanas (APA, AERA, NCME, 1999), o las correspondientes recomendaciones en el ámbito europeo, dirigidas por los esfuerzos de la International Tests Commission (ITC, 2001). En las siguientes páginas, necesariamente de forma muy sucinta, ofrecemos al lector un esquema básico de ayuda en la ardua tarea de búsqueda, selección y utilización de aquellos instrumentos que puedan responder mejor, en cada caso, a sus necesidades de evaluación dentro de su práctica profesional. Proceso de Evaluación Psicológica Clínica En la actualidad, el único acercamiento posible a las tareas de la evaluación psicológica en el ámbito clínico y de la salud es su consideración dentro de un proceso que incluye distintas fases y tareas (Fernández Ballesteros, 1980, 1997). El proceso tiene su razón de ser en la aplicación del método científico a la medida y evaluación en el campo de la Salud Mental. De esta forma, cualquier proceso de evaluación deberá, en primer lugar, describir adecuadamente la realidad; en segundo lugar, generar hipótesis que expliquen lo observado en virtud del conocimiento actual; y, finalmente, contrastar las hipótesis formuladas. En un contexto clínico, consideramos que la propuesta de Carey, Fisher, Maisto y Turkat (1984), siguiendo la línea de trabajo de Victor Meyer en el Maudsley Hospital de Londres, ha constituido la mejor exposición de esta forma de entender el proceso de evaluación, la cual ha sido, de hecho, una guía fundamental para muchos profesionales en su trabajo clínico cotidiano y en la investigación teórica durante estos años. Para este grupo de autores las fases del proceso van abordándose de forma continua, dentro de un bucle de toma de decisiones, que solamente se da por concluido cuando se obtiene una evidencia que apoye suficientemente la hipótesis de formulación del caso, aunque también la fehaciente seguridad de que no existe evidencia en contra de la misma, siendo este último aspecto frecuentemente descuidado por los clínicos, aún cuando de Instrumentos de Evaluación en Salud Mental , 7 ello depende la calidad de la evaluación global y, sobre todo, su utilidad orientada a la planificación del tratamiento. Siguiendo a Wolpe y Turkat (1985), una entrevista semiestructurada y abierta será la técnica central que organice y dirija todo el proceso de evaluación. Los demás instrumentos y técnicas quedan siempre a disposición del clínico para apoyar la evaluación desde distintos puntos de mira, como son, entre otros, la recogida de información, la identificación de problemas, el diagnóstico, o la búsqueda de convergencia y discriminación para mejorar la calidad y el contraste de hipótesis, entendidos todos ellos tanto desde un enfoque correlacional como experimental. Nuestra perspectiva no se aleja de aquella propuesta inicial de este grupo, sino que persigue actualizar su acercamiento y ponerlo en contacto con la realidad actual del trabajo en Salud Mental. Como ya se ha comentado, nuestra posición insiste en la consideración de las dimensiones biológicas, psicológicas y sociales, y en el fortalecimiento de la necesaria convergencia metodológica, única forma de asegurar un aumento progresivo de la cooperación y confluencia entre enfoques. En la figura 2 se presenta un esquema del modelo propuesto por uno de nosotros para tratar de englobar las tareas y momentos de la evaluación psicológica clínica desde una perspectiva de proceso. Así, el modelo de proceso de evaluación psicológica clínica presentado por Muñoz (2002) incluye tres ejes de actividad: descriptivo, funcional y de diagnóstico. Los tres ejes abordan de forma conjunta distintos momentos: la exploración inicial, la evaluación para el tratamiento y la evaluación del cambio durante y una vez finalizado el tratamiento. En cada momento se activan los tres ejes, aunque con distintos niveles de implicación. En los primeros momentos prima la descripción, mientras que el eje funcional y el de diagnóstico aportan hipótesis iniciales e impresiones diagnósticas. Posteriormente, el peso irá recayendo en el diagnóstico, para terminar con la mayor aportación funcional en las hipótesis de formulación. La evaluación del cambio nos devuelve a lo descriptivo como argumento principal. Seguidamente se exponen cada una de las fases de forma más detallada. Análisis Descriptivo El eje descriptivo del proceso comienza con un acercamiento molar a la situación personal del paciente, a partir de la cual se pueda ir avanzando hacia una visión cada vez más molecular, con el fin de deconstruir la situación vital de la persona Instrumentos de Evaluación en Salud Mental , 8 en sus elementos fundamentales. El primer objetivo de la evaluación psicológica clínica es la descripción del estado actual del paciente, de las circunstancias de su entorno y de la forma idiosincrásica de entender su propia situación vital, aspectos todos ellos de importancia fundamental para comenzar a conocer la experiencia presente de la persona, independientemente de que, en último extremo, esta sea juzgada clínicamente como problemática o no. La identificación de los problemas del paciente, hasta poder incluirlos en una lista de problemas, suele constituir una de las primeras labores del clínico. En este tipo de tarea los instrumentos que presentan listados amplios de problemas o herramientas globales de diagnóstico pueden prestar una gran ayuda. La deconstrucción de la situación de la persona continúa con el análisis de secuencias para cada problema identificado, que nos indique las variables y elementos implicados en cada secuencia y las relaciones que mantienen entre ellos. En general los instrumentos más útiles para acompañar a la entrevista en la tarea de identificar y analizar secuencias pueden ser los auto-registros y algunas pruebas de observación diseñadas al efecto. El resumen del desarrollo y curso seguido por cada uno de los problemas así como el esquema narrativo con que la persona ha interpretado e integrado cada experiencia en su memoria y, en definitiva, en su identidad, tienen una especial importancia a la hora de entender el papel que cada elemento del problema juega en el momento actual. Los diarios y las técnicas de narración pueden emplearse como apoyo a la entrevista para este tipo de información, especialmente relevante, por ejemplo, en los casos asociados a sucesos traumáticos. El análisis descriptivo se completa con la obtención de información relevante relacionada con las variables referentes a la persona y a su contexto, que puedan ejercer alguna influencia en cada tipo de problemas. Los cuestionarios, inventarios y escalas tienen en este tipo de variables su campo de aplicación más claro. Cuando se trata de describir sucesos, variables personales o contextos, debe ponerse un énfasis especial en la convergencia de información desde distintas fuentes o métodos de evaluación, así como la fiabilidad de los instrumentos empleados y la validez de criterio que asegure la diferenciación adecuada de los distintos problemas. La mejor estrategia para mejorar la calidad de la evaluación en este eje es la de combinar distintos procedimientos y métodos de evaluación (autoinforme, observación), que garanticen el control de los posibles sesgos personales del paciente y del evaluador, consideren la posible desincronía entre los sistemas de respuesta y optimicen la calidad de la información recogida. Instrumentos de Evaluación en Salud Mental , 9 EVALUACIÓN ANÁLISIS DESCRIPTIVO ANÁLISIS FUNCIONAL Y FORMULACIÓN Exploración inicial Primeras hipótesis Impresión diagnóstica Identificación de problemas Hipótesis de trabajo Diagnóstico (DSM-IV, CIE-10) DIAGNÓSTICO Secuencias de cada problema Desarrollo de cada problema y esquema narrativo del caso Variables de la persona Análisis funcional de cada problema: etiología, curso y mantenimiento (generación y contraste de hipótesis para cada problema) Modelos teóricos y psicopatológicos de trastornos Variables del contexto Formulación del caso (etiología, curso, mantenimiento y pronóstico) y contraste de la formulación TRATAMIENTO Programas estandarizados de tratamiento Diseño del tratamiento Evaluación continuada del cambio durante el tratamiento Evaluación de la efectividad de la intervención Figura 2. Momentos y tareas del proceso de Evaluación Psicológica Clínica (Muñoz, 2002) Instrumentos de Evaluación en Salud Mental , 10 Diagnóstico Aunque durante algún tiempo existió una brecha -por otra parte quizá no tan drástica como se ha querido ver-, entre la evaluación psicológica y el diagnóstico, desde los años 80 la situación ha cambiado sensiblemente. En la actualidad la evaluación psicológica clínica ha re-integrado las tareas diagnósticas en su quehacer cotidiano, llegando a constituirse como un eje más de la actividad del clínico durante el proceso de evaluación. La función diagnóstica tiñe todo el proceso de evaluación, desde la exploración inicial, hasta el diseño del tratamiento. Probablemente, sean la redacción de la lista de problemas y su curso en la biografía del paciente los puntos que constituyan la clave de la relación entre los ejes descriptivo y diagnóstico, mientras que la relación de los diagnósticos con los modelos psicopatológicos se presente como el núcleo de la relación entre el diagnóstico y el eje funcional. De esta forma, el proceso de evaluación clínica puede superar la tradicional polémica entre enfoques estructurales y funcionales en Salud Mental. La clasificación diagnóstica puede y debe convivir con la formulación clínica individual del caso, podríamos decir incluso que la relación estrecha entre ambos tipos de estrategias debe ser la responsable de la necesaria individualización de los procedimientos de evaluación y tratamiento estandarizados por trastornos, aspecto clave de la investigación actual, en su aplicación clínica. Los instrumentos diagnósticos han avanzado enormemente durante los últimos años, de forma que contamos en la actualidad con entrevistas estructuradas, cuestionarios y escalas que, o bien ayudan a obtener, o bien ofrecen directamente el diagnóstico DSM-IV o CIE-10. Contamos igualmente con instrumentos generales que revisan las principales patologías y con instrumentos específicos adaptados de forma más concreta a cada tipo de trastorno. El criterio de calidad clave en el diagnóstico es la validez de criterio que, en este caso se ha adaptado a la situación específica del diagnóstico de los trastornos psicológicos a través de los índices de sensibilidad y especificidad. Análisis funcional y formulación clínica El tercer eje de actividad en el proceso de evaluación clínica tiene que ver directamente con la interpretación de la información que se obtiene con los otros dos tipos de actividades, la diagnóstica y la descriptiva. Con las primeras descripciones y las primeras impresiones diagnósticas nacen también las primeras hipótesis funcionales. A partir de ahí, todo el proceso implicará un juego continuado entre los tres tipos de Instrumentos de Evaluación en Salud Mental , 11 actividad. La identificación de problemas, ayuda a la observación de los criterios diagnósticos y ambas a la formulación de hipótesis de trabajo más elaboradas que pongan en relación los distintos sucesos implicados. En este proceso de triple banda, las relaciones entre los ejes son continuas y en todas las direcciones. Siguiendo el proceder científico, las hipótesis de trabajo se contrastarán a lo largo del proceso mediante distintas estrategias, tanto las de corte correlacional como las de índole experimental. De hecho, las hipótesis de trabajo se irán convirtiendo, mediante su contraste, en análisis funcionales de cada problema. Finalmente, las distintas hipótesis funcionales deben agruparse en una hipótesis que englobe toda la información disponible del caso. Esta hipótesis global se denomina formulación clínica del caso. La formulación clínica debe poner en relación y tratar de explicar el inicio, el curso y el mantenimiento de todos los problemas del paciente y ofrecer un pronóstico sobre el caso. El papel de los modelos teóricos de trastornos (psicopatológicos) en este tipo de formulaciones no puede despreciarse en modo alguno. Antes al contrario, su valor es máximo cuando se trata de la aplicación idiográfica del conocimiento acumulado, proveniente de la investigación de carácter nomotético. Esta hipótesis de formulación devuelve el enfoque molecular, más descriptivo, al punto de partida, más molar. Asimismo, de nuevo, la inclusión de una formulación en el proceso clínico reconcilia los enfoques estructurales y funcionales de la evaluación. Por otra parte, el contraste de las hipótesis durante este proceso y, especialmente el contraste de la hipótesis de formulación, sitúa la validez de constructo en el punto central de la calidad de la evaluación psicológica clínica. Es decir, la máxima calidad de la evaluación será la que nos indique la calidad de la interpretación de los datos obtenidos mediante la aplicación de todas las distintas técnicas e instrumentos de medida a lo largo del proceso. Esto debe recordarnos que todas las técnicas e instrumentos incluidos en las páginas siguientes deben utilizarse en el contexto de un proceso de evaluación psicológica clínica que será, en definitiva, el que otorgue calidad a la evaluación mediante la validación de la interpretación, a través de una formulación clínica, de toda la información recogida. El empleo de técnicas aisladas o fuera de un proceso de estas características se aleja del proceder científico y pone en cuestión las posibles interpretaciones de los datos obtenidos, hasta el punto de vaciarlas de significado. Instrumentos de Evaluación en Salud Mental , 12 Evaluación del cambio El proceso de evaluación psicológica no finaliza con la puesta en marcha del tratamiento, sino que se prolonga durante y tras el mismo. Durante el tratamiento resulta de capital importancia la identificación de los cambios ocurridos, o no ocurridos, en el comportamiento y el contexto personal del paciente. Necesitamos aquí instrumentos sensibles al cambio, fáciles de aplicar, muy breves y que provoquen una mínima reactividad, para poder detectar con un seguimiento adecuado las mejorías, estancamientos o recaídas del paciente. En segundo lugar, en los ambientes clínicos el proceso de evaluación no puede terminar sin evaluar la efectividad de la intervención. Existe una literatura incipiente, pero ya importante, que ha tratado de definir y consensuar las medidas de resultados (outcomes) de las intervenciones en Salud Mental. Vázquez, Muñoz, Muñiz et al. (2000), siguiendo muy de cerca las recomendaciones de Hargreaves, Shumway, Hu et al., (1998) respecto a los dominios a evaluar en la medida de los resultados de las intervenciones, indican como la evaluación de los resultados de la intervención no puede agotarse en la medida de los síntomas del trastorno, sino que deberá integrar otros dominios que complementen la visión global de la persona, incluyendo los siguientes: • Trastornos y síntomas • Funcionamiento psicosocial (global y específico) • Estado general de salud • Calidad de vida • Satisfacción con los servicios recibidos Por último, resulta evidente que, para poder emitir un juicio respecto a la efectividad de la intervención necesitaremos, al menos, una medida previa y otra posterior a la misma. Esto significa que deben anticiparse las medidas de los efectos para poder emplearlas antes del comienzo del tratamiento, de forma que se permita el necesario contraste posterior. En cierto modo, este tipo de medidas permanecen independientes del resto del proceso de evaluación, ya que no dependen directamente de las hipótesis de formulación, ni siquiera de los problemas del cliente (pasaremos una medida de salud general de forma independiente al trastorno que sufra la persona) y, en ese sentido, quedan fuera del paraguas facilitado por el contraste de hipótesis empleado en cada caso. Asimismo, al emplear una técnica de evaluación únicamente con este Instrumentos de Evaluación en Salud Mental , 13 objetivo, los criterios de calidad de la propia técnica vuelven al centro de nuestra atención, y deben ser observados con el máximo rigor antes de tomar ninguna decisión al respecto. Funciones de los instrumentos En el marco del proceso de evaluación psicológica clínica que acabamos de exponer, los instrumentos y técnicas de evaluación pueden cumplir muy diversas funciones, que merece la pena detallar siquiera someramente. En primer lugar, hay que destacar cómo el creciente consenso metodológico entre enfoques de la evaluación, ha traído consigo para el clínico la utilización de un arsenal más amplio de técnicas de medida y evaluación. Tradicionalmente, los profesionales escudados en su planteamiento teórico de partida, tendían a utilizar las técnicas e instrumentos desarrollados por su propio enfoque, olvidando así, con más frecuencia de la deseable, los desarrollados o utilizados por otros enfoques teóricos. Tal forma de ejecución es muy difícil de mantener en la actualidad, donde los clínicos no pueden seguir esquivando los avances producidos por sus colegas en otros ámbitos prácticos y de investigación. Desde este punto de vista, puede decirse que el clínico de nuestros días debe conocer y ser capaz de utilizar todas aquellas técnicas de evaluación que hayan reunido una evidencia cierta respecto a su calidad y utilidad, incluyendo entrevistas, escalas, cuestionarios, técnicas de observación y auto-observación, tests psicométricos tradicionales, tests proyectivos, registros psico-fisiológicos, técnicas grupales, o datos de archivos, entre otras. Sin embargo, aunque la situación teórica es ésta, la práctica avanza lentamente hacia ese objetivo y todavía se mantienen ciertas tendencias a utilizar en mayor medida las técnicas que uno conoce y maneja mejor, las del enfoque en que se ha formado y desde el que orienta su actividad de forma primordial. Esperamos que el futuro depare un acercamiento cada vez más claro. En este sentido, es también responsabilidad primordial de los formadores garantizar, en la medida de sus posibilidades, el entrenamiento más amplio posible en cuanto a técnicas se refiere, siempre dentro del marco conceptual y metodológico del proceso de evaluación clínica. Las técnicas e instrumentos de evaluación, como ya se ha mencionado, pueden cumplir durante el proceso distintas funciones y tareas, siendo algunas de las más importantes las que se recogen a continuación: Instrumentos de Evaluación en Salud Mental , 14 • Detección (screening): las tareas de detección generalmente van unidas a la exploración inicial y a los estudios epidemiológicos, aunque pueden emplearse en otros momentos del proceso. Los instrumentos de detección tienden a ser instrumentos muy breves y de sencilla aplicación, que deben incluir los correspondientes criterios de sensibilidad y especificidad según las distintas puntuaciones de corte, lo que los convierte en instrumentos muy flexibles para cada necesidad de evaluación. • Diagnóstico: existen instrumentos diagnósticos generales, que revisan las principales categorías, e instrumentos específicos, ajustados a los criterios diagnósticos de cada trastorno. El avance producido en este tipo de instrumentos a partir de la publicación del DSM-III-R y especialmente del DSM-IV ha sido espectacular y, ciertamente, algo exagerado. Una vez asegurada la validez de contenido por el ajuste a los criterios de las clasificaciones diagnósticas, los criterios de sensibilidad y especificidad cobran aquí especial importancia. • Información para el tratamiento: La mayoría de los instrumentos presentados obedecen a esta función y pretenden ofrecer alguna información relevante para el diseño del tratamiento o para llevar a cabo la programación de cuidados más pertinente que pudiera precisar el paciente. La medida de variables personales, contextuales, del desarrollo evolutivo o del estado actual del trastorno son las más frecuentemente empleadas. Aquí, los criterios de calidad hacen referencia a la homogeneidad y la validez de criterio como aspectos clave, sin olvidar todos los demás. • Información para la evaluación del cambio y los resultados: En los últimos años ha nacido una nueva generación de instrumentos unidos a la medida de resultados (outcomes). La Calidad de Vida, la Salud General y el Funcionamiento Psicosocial han sido las variables centrales en este tipo de pruebas. Suelen ser instrumentos que parten de otros, ya conocidos y contrastados, para elegir aquellos elementos y variables que reflejen mejor el cambio producido por la intervención en la vida de la persona. Los criterios de calidad deben garantizar una alta sensibilidad al cambio y mantener todos los demás en niveles adecuados. • Búsqueda de información: En más casos de los que sería deseable el clínico se pierde en el universo personal del paciente y no acierta a identificar los Instrumentos de Evaluación en Salud Mental , 15 problemas o la información relevantes del caso. En estas ocasiones, los instrumentos generales que realizan barridos por sectores amplios de la actividad de la persona pueden ayudar en estas tareas. Aquí, la fiabilidad de este tipo de medidas es, quizá, especialmente importante. • Contraste de hipótesis: Como ya se ha dicho, en el marco del proceso de evaluación, todas las pruebas pueden ser útiles a la hora de someter las hipótesis al preceptivo contraste, ya sea tanto en los contrastes de corte correlacional (convergentes y discriminantes), como en los experimentales o en los cuasiexperimentales. • Tareas de administración: Algunos instrumentos pueden resultar de utilidad en las tareas administrativas, de evaluación o de control de los distintos programas de atención. En muchas ocasiones las estadísticas o los niveles de atención o, incluso, la planificación de los recursos del servicio se llevan a cabo utilizando distintas medidas, algunas de ellas provenientes de la aplicación de instrumentos de evaluación. De esta forma, debe quedar claro que los instrumentos no están ligados a las distintas funciones y momentos del proceso de evaluación, sino que, muy al contrario, cada instrumento podrá ser utilizado en distintos momentos y con distintas funciones para cada aplicación, en virtud de los intereses del clínico en cada caso particular. Así, según la función que cumpla en cada momento un determinado instrumento de evaluación, deberán primarse unos u otros criterios de calidad. De ahí la enorme dificultad o imposibilidad de especificar qué instrumentos son mejores o peores en su calidad. Tales apreciaciones siempre estarán en función del uso al que se dedique en cada caso, del momento en que se aplique y, especialmente, de la interpretación a la que se sometan sus resultados. Criterios para la elección de instrumentos A pesar de los esfuerzos realizados para simplificar el contenido del presente volumen hay que reconocer que la complejidad del área y el número tan elevado de pruebas e instrumentos existentes, siguen condicionando el hecho de que el clínico deba realizar en cada caso una selección del instrumento más adecuado a su objetivo, función Instrumentos de Evaluación en Salud Mental , 16 y momento del proceso en el que se aplique. Para facilitar esa tarea pueden señalarse algunos criterios prácticos y teóricos que sirvan de apoyo en esta toma de decisiones. Criterios temporales El clínico debe valorar de que manera la utilización de uno u otro instrumento puede producir cambios en la relación coste-beneficio, entre el tiempo empleado en la administración de los instrumentos y la información aportada por los mismos. Aparte de otros aspectos más obvios, el tiempo del cliente a la hora de cumplimentar el instrumento puede jugar un papel importante en su grado de motivación y en el seguimiento preciso de instrucciones. A este respecto, siempre habrá que elegir el instrumento más sencillo y breve, a igualdad de información proporcionada. Por otro lado, aunque teóricamente de menor relevancia, el tiempo del clínico también juega un papel importante a la hora de seleccionar instrumentos, ya que en programas de tiempo limitado, como ocurre frecuentemente en las intervenciones pagadas por aseguradoras o en los programas de intervención breve, el tiempo dedicado a la aplicación y corrección del instrumento será tiempo restado al tratamiento. En la actualidad tales problemas se ven minimizados, dada la tendencia generalizada a realizar de forma computarizada la aplicación, puntuación, representación gráfica e incluso el informe de los resultados obtenidos por el instrumento. Sin embargo, y por más que le pese, el evaluador deberá aprender a identificar en qué situaciones clínicas la aportación de la evaluación deba reducirse al mínimo básico para poder iniciar su trabajo de intervención. Criterios de utilidad La información aportada por cada instrumento debe ser descriptiva y relevante al problema u objetivo que perseguimos en cada caso. En otro lugar (Muñoz, 2002), hemos señalado cómo las técnicas seleccionadas lo serán, al menos, en función de seis criterios complementarios: • En primer lugar las técnicas e instrumentos deberán seleccionarse en función directa del problema a evaluar, es decir, deberán ofrecer información relevante al caso, según las hipótesis de partida, por lo que se desaconseja el uso indiscriminado de lo que podríamos denominar baterías de evaluación universal, en las que se recoge toda la información referente al sujeto y al ambiente, sea esta relevante o no. Aunque este tipo de baterías pudiera resultar Instrumentos de Evaluación en Salud Mental , 17 de utilidad en otros ámbitos de aplicación de la evaluación psicológica, en el campo clínico los instrumentos deberán seleccionarse en función de las hipótesis que, de una u otra forma, van surgiendo durante el proceso de evaluación. • En segundo lugar debe considerarse el sujeto de la evaluación, no pudiendo utilizarse las mismas técnicas para un individuo, que para un grupo pequeño (grupo familiar), que para una comunidad. • En tercer lugar habrá que hacer coincidir el tipo de información que facilitan (de índole más cuantitativa o más cualitativa, más o menos sujeta a interpretación), con el que resulta necesario en ese momento del proceso y para el caso particular. • En cuarto lugar deberá ajustarse la técnica elegida al informante, ya sea éste el propio paciente, un familiar u otro profesional. En este sentido, muchos de los instrumentos disponibles presentan versiones diferentes para las distintas fuentes de información, aunque, en algunos casos, no es infrecuente aplicar la misma estrategia a distintos informantes para observar la convergencia o la discrepancia en la información recogida. • En quinto lugar deberá considerarse el aspecto específico que se esté abordando dentro del proceso de evaluación. Así, por ejemplo, se emplearán estrategias e instrumentos distintos en función de que se pretenda establecer una lista de los problemas del paciente, o de que se esté llevando a cabo un análisis de contingencias, dentro ya de una secuencia de conducta precisamente detallada. • En sexto lugar no debe olvidarse el hecho de que la ejecución esta mediada por el aprendizaje previo, de modo que siempre resultarán más útiles, a igualdad de los demás criterios, aquellas técnicas e instrumentos en los que el evaluador esté mejor entrenado. Criterios de Calidad Este es el aspecto sobre el que existe una mayor investigación y documentación. Ya se han ido avanzando en este mismo capítulo algunos aspectos claves para utilizar los criterios de calidad en la toma de decisiones respecto a qué técnica emplear en cada caso. En la figura 3 se resumen los criterios de calidad más importantes, sus tipos y conceptos básicos, así como las formas de cálculo más frecuentes, con el fin de que Instrumentos de Evaluación en Salud Mental , 18 pueda servir de orientación en la lectura de algunos de los datos incluidos en este volumen, relativos a los instrumentos presentados. La aplicación de los criterios de calidad a cada caso no es siempre directa y sencilla. De hecho, la relevancia de cada criterio de calidad varía con el momento y la función del instrumento aplicado dentro del proceso de evaluación. De esta forma, en los momentos descriptivos los criterios relacionados con la fiabilidad de la medida pueden tomar una importancia especial. En las actividades diagnósticas, probablemente tengan una mayor importancia los aspectos relacionados con la validez de criterio y en los momentos de una mayor interpretación funcional la validez de constructo agrupa a todos los demás. Este acercamiento debe recordar al lector la Teoría de la Generalizabilidad (Cronbach, Gleser, Nanda et al., 1972), que organiza todos los criterios de calidad en torno al poder de generalización de la prueba aplicada, estando los niveles más bajos de generalización en la propia generalización de la prueba sobre sí misma (fiabilidad) y los más altos en la generalización hacia una teoría (validez de constructo). Debe recordarse, igualmente, que no todos los criterios de calidad pueden expresarse en un coeficiente y que, en muchos casos, la referencia a la calidad debe insistir en trabajos de corte experimental que agrupan la información relevante al respecto. Criterios económicos Como en toda actividad humana, los criterios económicos juegan un papel esencial en la elección y utilización de los instrumentos de evaluación. Aunque, en ocasiones, el clínico no lo tenga tan presente como fuera deseable, muchas de sus decisiones se fundamentan directamente en razones de coste/beneficio. Muy probablemente, la exagerada aplicación de cuestionarios en los procesos de evaluación clínica, frente a otras estrategias, tenga mucho que ver con su menor coste en tiempo, en dedicación de personal y, en definitiva, económico. Teniendo presente esta realidad, siempre será mejor hacer explícito este criterio que justificarlo u ocultarlo bajo otros argumentos de corte teórico como, por ejemplo, que los cuestionarios aportan mejor información que la auto-observación. Efectivamente, siempre que sea posible, tenderemos a emplear las técnicas más económicas, pero sin que ello haga olvidar el otro lado de la razón, el beneficio (información relevante al caso), al tomar este tipo de decisiones. Una correcta valoración de ambos términos de la fracción nos ayudará a optimizar nuestras decisiones desde un punto de vista económico. El concepto de Instrumentos de Evaluación en Salud Mental , 19 validez o utilidad añadida, es decir, lo que una prueba A añade a una prueba B, en cuanto a información se refiere, puede ayudarnos a manejar mejor este tipo de decisiones, al señalar el margen de información adicional de una determinada prueba en el proceso de evaluación. Criterio de calidad Fiabilidad Tipo/concepto Formas paralelas Dos mitades Test - retest Concordancia entre jueces Validez Contenido Criterio Sensibilidad/ especificidad Predictiva Cálculo Coef. de Correlación Coef. de Correlación Coef. de Correlación Coef. de Correlación Kappa Análisis multivariados Correlaciones con otras medidas de la misma variable Coef. de sensibilidad y especificidad Correlación con el criterio Pruebas experimentales Constructo Convergente/ discriminante Homogeneidad Normativización Matriz multirasgo/ multimétodo Correlaciones con medidas similares y diferentes Experimental Pruebas experimentales Integración de aspectos de Coef. Alfa de Cronbach fiabilidad y de validez de contenido Ajuste de la prueba a una Tablas de corrección e población interpretación normativa. Figura 3: Criterios de calidad más importantes en evaluación clínica. Criterios culturales Por último, pero sin ser menos importante, nos resta la referencia a los criterios culturales en la aplicación de instrumentos de medida en Salud Mental. Este hecho siempre ha constituido un punto de inflexión importante en el diseño de pruebas de evaluación psicológica, al menos, desde un punto de vista teórico. Sin embargo, su aplicación práctica no ha seguido un desarrollo paralelo. Instrumentos de Evaluación en Salud Mental , 20 En nuestro contexto es muy frecuente que las pruebas diseñadas y contrastadas por y para la población blanca, de clase media, de los Estados Unidos, se generalicen a otras capas de población en ese país y, sin muchos recelos, a otros grupos de población en países y regiones culturales muy alejadas del punto original. En los últimos años esta situación está cambiando en los propios Estados Unidos, donde se ha observado un aumento creciente en la sensibilidad intercultural, y donde se han iniciado estudios de adaptación de los instrumentos y de sus formas de aplicación para otros grupos culturales (hispanos, afroamericanos, asiáticos). Sin embargo, la solución a esta problemática avanza sólo moderadamente en el resto del mundo y, más concretamente, en nuestro país. Así, son todavía pocos los instrumentos a los que se somete a un verdadero proceso de adaptación, que no incluya únicamente la mera traducción literal, sino que tome en consideración las particularidades del idioma y la cultura de la población objetivo en la que se aplicarán. Si bien es cierto que tal proceso de adaptación transcultural puede suponer un esfuerzo igual o mayor que la creación de un nuevo instrumento, no lo es menos que la simple traducción de un instrumento de calidad previamente acreditada no ofrezca los resultados esperados, haciendo inviable su aplicación y su interpretación en sujetos culturalmente muy alejados de la población en la que se desarrolló originalmente. En España, con el aumento creciente de población inmigrante durante los últimos años, el problema adquiere una dimensión cada vez mayor, dada la necesidad de afrontar la evaluación clínica, tanto en el ámbito público como privado, de pacientes con una ascendencia cultural muy diversa. En este mismo sentido, el clínico deberá conocer y respetar el marco cultural del paciente ya que, en última instancia, éste es el que debe prevalecer a lo largo de toda la intervención. Siguiendo el DSM-IV la aplicación de pruebas de diagnóstico y evaluación a distintos grupos culturales debe considerar algunos aspectos clave: • La identificación, el conocimiento y el respeto a la identidad cultural del paciente, pueden hacernos entender mejor la configuración personal y situacional en la que aparecen los problemas y, por tanto, dotarlos de significado en el proceso de evaluación. • El evaluador debe conocer las posibles explicaciones existentes en la cultura del paciente para dar cuenta del trastorno o los problemas que le aquejan. Asumir que todos los trastornos pueden ser interpretados, por todos los grupos culturales, de la misma forma que lo hace el evaluador, supone uno Instrumentos de Evaluación en Salud Mental , 21 de los mayores errores etnocéntricos que se pueden cometer en un proceso clínico. • El clínico habrá de considerar también los factores culturales que afectan al contexto y al funcionamiento de la persona. Cada grupo cultural puede tener distintos patrones de funcionamiento y distintos roles asignados a sus integrantes en las diferentes situaciones sociales. Así, por ejemplo, el papel de la mujer y la tentación etnocéntrica occidental pueden suponer un problema insalvable en la intervención clínica con familias musulmanas u orientales. • Los factores culturales pueden afectar del mismo modo al establecimiento de la relación entre el terapeuta y el cliente. En cada grupo cultural es posible que existan distintos patrones y papeles para definir la relación terapéutica, de manera que el conocimiento de los mismos puede ayudar al clínico en su labor de forma determinante. Desafortunadamente, en la mayoría de las ocasiones los instrumentos con los que contamos no han observado ninguna de estas normas, ni en su proceso de creación, ni en su posible adaptación a nuestro contexto cultural. Este hecho, obliga al clínico a ajustar la información ofrecida por cada instrumento al contexto cultural en que se mueva en cada caso, modulando las decisiones en función del ajuste mayor o menor del instrumento a las particularidades culturales del paciente. Este trabajo necesitará un cuidado muy especial cuando la aplicación de los instrumentos se lleve a cabo con grupos culturales muy particulares o minoritarios. Instrumentos de Evaluación en Salud Mental , 22 Referencias American Psychiatric Association (1994) DSM-IV. Washington: APA American Psychiatric Association (2000) DSM-IV-TR. Washington: APA APA, AERA, NCME (1999) Standars for Educational and Psychological testing. Washington: APA Barlow, D. H. & Durand, V.M. (1995) Abnormal Psychology. New York: Brooks/Cole Publishing Company Carey, M.P.; Flasher, L.V.; Maisto, S.A. & Turkat, I.D. (1984) The a priori approach to psychological assessment. 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