validación del índice de severidad de enfermedad en pacientes

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REV MED POST UNAH
Vol. 5 No. 2
Mayo-Agosto, 2000.
VALIDACIÓN DEL ÍNDICE DE SEVERIDAD DE ENFERMEDAD EN
PACIENTES INTERNOS EN SALAS DE MEDICINA INTERNA DEL
HOSPITAL ESCUELA
Edwing Gerardo Medina-Cárcamo*, Eduardo Cáiix-Peratto*
RESUMEN. OBJETIVO. 1- Recolectar la información
necesaria para determinar el índice de Severidad de Enfermedad por cada episodio de morbilidad en los pacientes médicos ingresados en el Hospital Escuela.
2- Validar el índice de Severidad de Enfermedad en las
salas de Medicina Interna del Hospital Escueia.
3- Evaluar la confiabilidad del índice de Severidad de
Enfermedad para su uso a nivei nacional.
MATERIAL Y MÉTODOS. El estudio es de carácter
prospectivo, transversal, habiéndose obtenido la muestra
de manera aleatoria, y habiéndose recolectado los datos
en hojas especialmente diseñadas. El índice de Severi
dad de Enfermedad (ISE) es, en resumen, una medida de
cuatro niveles de la gravedad de los pacientes, siendo el
nivel 4 el de mayor severidad. El puntaje global es de
terminado a partir de los valores de siete variables que se
relacionan con la enfermedad del paciente. Se califican
las variables examinando los datos en el expediente del
paciente al egreso de! episodio mórbido. El nivel de
severidad se adjudica por la integración implícita de ias
siete variables. La población de estudio son los pacientes
hospitalizados y egresados de las salas de Medicina
Interna del Hospital Escuela durante el periodo de junio a
septiembre de 2000 (excluyendo los expedientes incom
pletos con respecto a la información clínica pertinente).
De dicha población, se extrajo una muestra representati
va al azar. Finalmente, el análisis estadístico se llevó a
cabo utilizando el programa EPI-INFO 6.04 (copyright
CDC, Atlanta, EE.UU.).
RESULTADOS. La edad promedio de los pacientes fue
de 45 anos; el 53,1% (138 pacientes) correspondió al
sexo masculino, mientras que el 46,9% (122 pacientes)
eran de! sexo femenino. Las enfermedades más comunes,
en orden descendente de frecuencia, son las metabólicas,
neurológicas, neoplásicas y cardiovasculares. E! ISE más
frecuentemente adjudicado fue 2 (39,6% de los pacientes); empero, el 48,4% de los pacientes tenia un ISE de al
menos 3. En general, ei ISE fue más elevado para las
patologías neoplásicas, las metabólicas y neurológicas. La
mayor mortalidad correspondió a las enfermedades
respiratorias y neurológicas. Los coeficientes de variación (con respecto a la estancia hospitalaria) fueron consistentemente menores cuando los pacientes se agruparon
por el ISE calculado.
CONCLUSIÓN. El ISE es aplicable en nuestro medio
hospitalario y cumple su propósito de agrupar los pacientes, a pesar de la heterogeneidad de la población, de
forma que éstos sean homogéneos en el consumo de
recursos. Cerca de la mitad de los pacientes estudiados
poseía un ISE de a! menos 3, Jo cual comprueba la largamente sostenida noción de que buena parte de nuestros
pacientes está gravemente enfermo.
PALABRAS CLAVE: índice de Severidad de Enfermedad, diagnóstico principal, Grupo Relacionado por
Diagnóstico, varianza, coeficiente de variación, confiabiiidad.
SUMMARY. OBJECTIVE. 1- Recoilection of all the
necessaiy information in order to determine the Severityof-íllness-lndex for medical patients admitted ai the
Hospital Escueia. 2- Validation ofthe Severity-of-IlInessIndex in Infernal Medicine wards in the Hospital Escuela. 3- Evahiation of the Severity-of-Iilness-Index's
reliabüity so it can be used nationwide. MATERIALS
AND METHODS. This is a longitudinal and prospective
study, whose popnlaíion sample was randomly oblained.
Data were recol/ected in specialfy designed instrumente.
The Severity-of-Iilness-Index (SU)
Residente de Tercer Año del Postgrado de Medicina Interna. Universidad Nacional Autónoma de Honduras *
Unidad de Cuidados Intensivos, Instituto Hondureno de Seguridad Social.
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is a generic (i.e., not disease specifw) four-level Índex
determined from the valúes of seven variables relaied to
patient burden of illness. Each variable was qualified
using the patient '.v clinical record at the moment of his
or her discharge. The overall severity leve! was selected
from a four-point scale by implicitly integrating the
valúes of the seven variables. The greater the severity,
the greater was the Sil score. There is no formula to
combine the valúes of the seven variables. The population at stuay were those paüents admiited to and discharged from Internal Medicine wards in the Hospital
Escuela during the periodfrom June to September 2000.
Paüents whose clinical records were incomplete in regards to the necessary information were excluded. From
that population, a random sample of 260 paüents was
obtained. The statistical analysis was possible thanks to
the EP1-INFO 6.04 personal computer program (copyright CDC, Atlanta, USA).
RESULTS. The paüents' mean age was 45 years. 53. 1%
(138 paüents) were male and 46.9% (122 paüents) were
female. The most common diseases were of metabolic,
neurologic, neoplastic and cardiovascular nature, in
decreasing order of frequency. The most common Sil
was 2 (39.6% of paüents). Nevertheless, 48.4% of paüents had an Sil level of at least 3. In general, the Sil
was higher for neoplastic, metabolic and neurologic
pathology. The highest mortality was due to respiratory
and neurologic disease. On the other hand, when patients were grouped according to their Sil, the coefficients of variaüon with résped to length of stay were
consistently lower than when paüents were grouped by
diagnosis (DRG).
CONCLUSIÓN. The Sil can be readily and reliably
applied in our hospital setting. It fulfills its purpose of
grouping paüents that are more homogeneous with respect to other variables of interés1, in spite ofthe general
population 's heterogeneity. Cióse to half the sludied
patient population had an Sil score of at least 3, which
confirms the long held notion that a great number of our
paüents are severely sick.
KEY WORDS. Severity of-Illness-Index, principal diagnosis, Diagnosis-Related-Group, variance, coefficient of
variaüon, reliability.
INTRODUCCIÓN.
Son muchas y variadas las comparaciones que frecuentemente es necesario efectuar entre las distintas
instituciones hospitalarias, y sus fines son distintos.
Varían desde la comparación de resultados de investigaciones clínicas hasta la comparación de grados o niveles de atención que sirvan como instru-
mentos para la repartición de recursos por los
departamentos de planificación de las instituciones
de salud. Al comparar hospitales, ha de
considerarse el tipo de población atendida por cada
centro. Por tanto, las comparaciones adecuadas
requieren del agrupamiento de los pacientes de tal
forma que sean homogéneos en el consumo de los
recursos. Se ha demostrado ampliamente que los
Grupos Relacionados por Diagnóstico (GRD) no
son homogéneos con respecto al consumo de
recursos (1). En este sentido, el índice de Severidad
de Enfermedad (ISE) creado por la Dra. Susan D.
Horn de The Johns Hopkins University, EE.UU. sí
ha conseguido la homogeneidad deseada (1).
El índice de Severidad de Enfermedad (ISE) consiste en una medida genérica (i.e., no es específica de
un diagnóstico) de la gravedad de los pacientes,
clasificándolos en uno de cuatro niveíes. El nivel 1
es de menor severidad, mientras que el nivel 4 es el
de mayor gravedad (2). Se trata pues de una escala
ordinal, en la cual las distancias entre niveles sucesivos no tienen significado y no son necesariamente
iguales (1). Para su determinación, se toman en
cuenta siete dimensiones (variables) del peso que
representa la enfermedad del paciente. Estas varia-
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bles son: el estadio del diagnóstico principal, las
condiciones interactuantes que afectan el curso
intrahospitalario, la tasa de respuesta al tratamiento,
los trastornos que persisten tras la terapia, las complicaciones del diagnóstico principal, la dependencia
del paciente al personal del hospital y sus facilidades, y los procedimientos (excluyendo aquellos
realizados usualmente en sala de operaciones). Las
primeras cuatro variables se relacionan principalmente con el paciente y el peso que representa su
enfermedad para el hospital. La quinta variable,
complicaciones, puede relacionarse tanto al paciente
como a la calidad del cuidado que él recibe. Las
últimas dos variables posiblemente sean influenciadas por el personal hospitalario, pero se incluyen
porque frecuentemente reflejan el peso de la enfermedad del paciente (3). El ISE no hace ningún juicio
de la calidad o propiedad de las decisiones médicas,
acciones o resultados (1,3). Tampoco ejerce
influencia alguna en la conducta de tratamiento para
cada paciente en particular (2,4).
En el presente estudio se determina el ISE de una
muestra de pacientes que típicamente ingresan a las
salas del servicio de Medicina Interna del Hospital
Escuela, describiendo las características de este
conglomerado. Asimismo, se examina la homogeneidad de los pacientes con respecto al ÍSE, en
comparación con el agrapamiento de los mismos
según la naturaleza de su enfermedad, o bien el
órgano o sistema enfermo (5).
MATERIAL Y MÉTODOS.
El presente estudio es de carácter prospectivo y
transversal. La población de estudio la constituyeron los pacientes de ambos sexos y de cualquier
edad hospitalizados y egresados de las salas del
servicio de Medicina Interna del Hospital Escuela
(Tegucigalpa, Honduras) durante los meses de junio
a septiembre de 2000. Se excluyeron los expedientes incompletos con respecto a la información relevante para la determinación del ISE. De dicha población se extrajo una muestra aleatoria, constituida
por pacientes cuyas enfermedades típicamente son
manejadas en el servicio en cuestión.
El ISE se determinó a partir de la información registrada en el expediente clínico, recolectándose en
hojas especialmente diseñadas para tal efecto. El
ISE se desprende de la calificación otorgada a siete
variables distintas (detalladas en el cuadro no. 1).
La puntuación fiie determinada para cada uno de los
pacientes al momento de su egreso. El puntaje global
de severidad no se calcula mediante ninguna
fórmula que combinara los valores de las siete variables. Se selecciona el nivel global de severidad
del episodio mórbido por integración implícita de
los valores de estas variables (1,2). El nivel de severidad es finalmente una medida ordinal de 1 a 4 (4
es el de mayor severidad).
Dado que la información fue recavada por dos recopiladores, se realizó un análisis de la confiabilidad del ISE mediante el índice kappa y los análisis
de varianza no paramétricos de Kruskal-Waííis y
Mann-Whitney (3). La comparación de la homogeneidad de los pacientes se llevó a cabo mediante el
coeficiente de variación (1). El tratamiento estadístico de la información descansa en el programa para
mi ero computador EPI-INFO 6.04 (copyright CDC,
Atlanta, EE.UU.).
RESULTADOS.
En la muestra de estudio (260 pacientes) la edad
promedio fue de 45 años (mínima: 14 y máxima:
88); el 63% de los pacientes está comprendido entre
los 21 y 60 años. De la muestra, el 53,1% (138 pacientes) es del género masculino, mientras que el
46,9% (122 pacientes) es del sexo femenino. El
índice de masa corporal (IMC) de los pacientes fue
en promedio de 21,9 kg/m2; sólo el 8,11% de ellos
(21 pacientes) se hallaba bajo el rango normal (menos de 18 kg/m2). La estancia hospitalaria promedió
8S6 días (DE: 7 días). Como es de esperar, las enfermedades eran de diversa índole; con el fin de
satisfacer los propósitos del estudio, las enfermedades se clasificaron de acuerdo a su naturaleza o bien
al órgano o sistema primordialmente afectado. De
tal suerte, los grupos de enfermedad más comunes
fueron las metabólicas (30,8%), neurológicas
(19,6%), neoplásicas (13,8%) y cardiovasculares
(11,9%). La estancia hospitalaria promedio fue
mayor para las enfermedades neoplásicas (12,2
días), respiratorias (9,3 días), y metabólicas (8,3
días). La condición de egreso se distribuyó en
10,8% muertos (28 pacientes) y 89,2% vivos (232
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pacientes). Los fallecidos fueron en un 71,4% hombres (20 pacientes) y en un 28,6% mujeres (8 pacientes). Hubo un alto porcentaje de fallecidos
(25%) entre los pacientes con IMC menor de 18
kg/m2.
En general, se obtuvieron las siguientes modas a
partir de la evaluación de las siete variables de enfermedad antedichas: estadio del diagnóstico principal: 3 (55,4% de los pacientes), interacciones: 1
(85,8%), respuesta: 1 (36,9%), trastornos residuales: 2 (34,2%), complicaciones: 1 (45,4%), dependencia: 2 (45,8%), y procedimientos: 1 (48,5%). El
ISE más frecuentemente adjudicado fue 2 (39,6%
de los pacientes). Sin embargo, el 48,4% de los
pacientes obtuvo un ISE de al menos 3.
promedio fue de 5,9 días para los pacientes con ISE
1; 9 días en caso de ISE 2, 10,5 días en pacientes
con ISE 3, y 5 días en caso de ISE 4.
En otro orden de cosas, los pacientes agrupados en
base a su diagnóstico, al confrontarse a su estancia
hospitalaria, tuvieron coeficientes de variación
(c.v.) mayores que aquellos calculados cuando los
pacientes se agrupan según el ISE. De tal suerte, los
pacientes con cáncer (GRD) exhibieron un coeficiente de variación de 54,5%; mientras tanto, los
pacientes con cáncer asociados según un ISE afín
tuvieron un c.v. de 48,1%. Asimismo, las enfermedades metabólicas tuvieron un c.v. de 66,3% cuando los pacientes se asociaron según el GRD; en
tanto, el c.v. fue de tan sóío 60,9% al agruparse los
pacientes según su ISE. De manera similar, los c.v.
para enfermedades neurológicas fueron 65,2% y
64,4%, respectivamente.
CUADRO 3
COEFICIENTE DE VARIACIÓN DE
LA ESTANCIA HOSPITALARIA
En cuanto al género, los dos niveles más severos de
enfermedad (i.e., 3 y 4) representaban en conjunto
el 40,2% de las mujeres y el 55,8% de los hombres.
Por otro lado, estos niveles correspondieron al 47%
de los pacientes de 50 años o menos, y al 50,5% de
los mayores de 50 años. Los niveles de mayor gravedad (3 y 4) del estadio del diagnóstico principal
se reportaron en el 67,7% de nuestros pacientes
hospitalarios. Las complicaciones más severas (niveles 3 y 4) de la enfermedad o de la hospitalización se produjeron en el 32,7% de los casos. La
respuesta al tratamiento fue rápida o moderadamente rápida en el 70,4% de los casos. El ISE fue más
elevado, en general, para ías patologías neoplásicas,
metabólicas y neurológicas (en orden descendente
de gravedad). En caso de muerte, el ISE fue invariablemente 4 (28 pacientes). La estadía hospitalaria
DISCUSIÓN.
El presente estudio demuestra que el ISE es una
herramienta de factible aplicación en nuestro medio
hospitalario, sirviendo a cabalidad en su propósito
de agrupar los pacientes de acuerdo al consumo de
los recursos. Su validez se manifiesta tanto por su
aplicabilidad ante la mayor parte de los diagnósticos, así como por la reducción encontrada en los
coeficientes de variación. Dicha reducción significa
una dispersión menor de los valores con respecto a
la media, y por ende un conjunto de pacientes más
homogéneo. De ahí se desprende que no es el diagnóstico, sino la severidad de la enfermedad la responsable de la homogeneidad. Este fenómeno se
observó al enfrentar los pacientes con su estadía
hospitalaria, lo cual coincide con estudios extranje-
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ros (23); de esa manera, es patente la confíabilidad
del ISE en producir grupos de pacientes homogéneos. Obviamente, pueden enfrentarse diversos
componentes- los cuales escapan al alcance de este
estudio- como ser costo total, costos laboratoriales,
costos de radiología, etc. (2).
La severidad de la enfermedad no depende de la
edad de los pacientes; los niveles mayores (3 y 4)
representaron un porcentaje similar en los dos grupos de edad considerados-50 años o menores; mayores de 50 años-(p>0,l). Dicha observación se
repite con consistencia en los estudios internacionales (3). Si bien es cierto que el ISE adjudicado con
más frecuencia es 2, cerca de la mitad de los pacientes obtuvieron un ISE de al menos 3. Ello comprueba de manera objetiva la noción largamente
sustentada de que el Hospital Escuela maneja, con
una elevada frecuencia, casos de la mayor severidad. De tal suerte, dos terceras partes de los pacientes exhiben estadios del diagnóstico principal 3 ó 4.
Por fortuna, la respuesta al tratamiento es
usualmente efectiva (niveles 1 y 2) en resolver los
episodios de morbilidad. Las complicaciones graves
(niveles 3 y 4) de la enfermedad o de la hospitalización se producen en un porcentaje que no es desdeñable. Finalmente, con respecto a las enfermedades,
el ISE fue más elevado para las patologías neoplásicas, las metabólicas y neurológicas (en orden descendente de gravedad). Asimismo, la estancia hospitalaria promedia un mayor número de días en
relación directa con un ISE más alto, lo cual concuerda con los hallazgos internacionales (3). No
obstante, cuando el ISE era superlativo (i.e., 4), la
estadía hospitalaria fue más bien la menor. Ésto es
lógica consecuencia del rápido desenlace fatal que
gran parte de los pacientes con este ISE exhibió.
Entre los pacientes con IMC menor de 18 kg/m2
hubo una elevada mortalidad, lo cual es estadísticamente significativo. Ello es congruente con la
literatura internacional que afirma que la desnutrición es un factor de riesgo para muerte (5,6).
Vale la pena subrayar que el presente estudio constituye el primer intento de clasificar metodológicamente los diversos pacientes médicos del Hospital
Escuela, a través del ISE. El ISE podría sin ninguna
dificultad comprender pacientes quirúrgicos, y así
caracterizar todo el bloque médico-quirúrgico del
Hospital Escuela.
AGRADECIMIENTOS.
Agradecemos al Dr. Nelson Solórzano por su participación como colaborador en la recopilación de la
información utilizada aquí.
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