d keraunografismo: signo patognomónico de lesión por rayo

Revista Atalaya Medica nº 5 / 2014
Pág. 67-68
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KERAUNOGRAFISMO: SIGNO PATOGNOMÓNICO DE LESIÓN POR RAYO. FULGURACIÓN
EN NIÑO DE 11 AÑOS
Dra. Victoria Estabén Boldova 1/ Dr. Emilio Carlos López Soler 1 / Dr. Daniel Palanca Arias2
1
Médicos Adjuntos del Servicio de Urgencias. Hospital Obispo Polanco. Teruel
2
Médico adjunto de UCIP. Hospital Miguel Servet. Zaragoza
Niño de 11 años sin antecedentes médico-quirúrgicos, que realizando senderismo es alcanzado por
un rayo, quedando inconsciente durante escasos minutos con posterior trauma•smo occipital. No portaba
disposi•vos metálicos. Exploración •sica: eritema en hemicuerpo izquierdo siguiendo trayectoria del rayo,
signo patognomónico (1) denominado figura de Lichtenberg o keraunografismo (Fig. 1), lesión superficial en
ceja izquierda (Fig. 2), quemadura en glúteo/muslo izquierdo y dorso de pie izquierdo hasta falange del primer
dedo (Fig. 3), herida en región occipital. Resto sin interés.
A su ingreso se realiza: TAC craneal, radiogra!a de tórax y pie, electrocardiograma, ecocardiogra!a
(normales), bioquímica sanguínea compa•ble con rabdomiolisis, (CK 2572 U/l, CK-MB 83 ng/ml, FA 208 U/l,
GOT 118 U/l, LDH 530 U/l, mioglobina 3277 ng/ml, troponina I 0.11 ng/ml) y función renal normal. Recibió
fluidoterapia para forzar diuresis, monitorización enzimá•ca (descenso adecuado) descartándose alteraciones o#almológicas y ORL (2).
Fig. 1.Keraunografismo que recorre parte anterior de tórax y abdomen cruzando línea media y descendiendo posteriormente por extremidades
inferiores.
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Fig. 2. Puerta de entrada.
Fig. 3. Puerta de salida.
Anualmente se producen 1000 muertes
por rayo siendo excepcionales en niños3. La fulguración (conjunto de daños producidos por descarga de rayo) suele producir quemaduras superficiales en su trayecto, por la rapidez con la que
pasa la corriente, siendo algo más intensas como
en nuestro caso en la puerta de entrada/salida.
El patrón eritematoso caracterís"co en forma de
arborización sólo se presenta en un 30% de los
casos4 y es un signo patognomónico de lesión por
rayo. En nuestro caso tanto la descarga como la
caída posterior sólo produjeron conmoción cerebral y rabdomiolisis sin consecuencias ni secuelas
importantes.
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BIBLIOGRAFIA
1. Wetli CV. Keraunopathology. an analysis of 45 fatali"es.
Am J Forens Med Pathol 1996; 17: 89–98.
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González F, García Norniella B. Fulguración a través del
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KERAUNOGRAFISMO: SIGNO PATOGNOMÓNICO DE LESIÓN POR RAYO. FULGURACIÓN EN NIÑO DE 11 AÑOS
Revista Atalaya Medica nº 5 / 2014
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ECTIMA GANGRENOSO
Dra. Beatriz Sanchis Yago1 / Dra. Carla Iannuzzelli Barroso2 /Dra. Clara López Mas2
1
Servicio de Urgencias. Hospital Obispo Polanco. Teruel
2
Médico Residente Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Obispo Polanco. Teruel
El Ec•ma Gangrenoso es una infección cutánea grave, causada por la bacteria Pseudomona
aeruginosa1-2, que generalmente afecta a personas
inmunocomprome•das3-4. Las lesiones comienzan
como una mancha rojiza que progresa rápidamente a una ampolla llena de sangre y posteriormente
se convierte en una úlcera dolorosa. Suele acompañarse de fiebre y malestar general. La región genital, anal o axilar son las localizaciones más frecuentes1-2. El ec•ma gangrenoso y lesiones nodulares
eritematosas induradas, son los primeros signos
dermatológicos de sepsis por pseudomonas4-5.
A con•nuación se presenta el caso de un niño
de 2 años, con afectación del estado general, taquicardia y fiebre de 39ºC de 24 horas de evolución,
con aparición de pequeña mácula en región escrotal izquierda que ha evolucionado hasta úlcera
ampollosa. Antecedentes familiares y personales
sin interés. Cuadro catarral en los 10 días previos,
tratado con an•bió•co. En analí•ca de urgencia se
obje•va leucopenia con neutropenia, coagulopa•a
y elevación de marcadores infecciosos (PCR>9 mg/
dl y PCT >10 ng/ml). Se inicia tratamiento con cefotaxima, vancomicina y clindamicina. Ante la lesión
compa•ble con ec•ma gangrenoso, sospecha de
sepsis por Pseudomona aeruginosa y posible inmunodeficiencia se ingresa para estudio.
Al ingreso: Peso: 13kg, FC 150 lpm, Sat O2
98% (basal), Tª 36.8 ºC, TA 85/57mmHg. Edema
palpebral y en extremidades inferiores. Lesión ampollosa oscura de 1 cm de diámetro en hemiescroto
izquierdo con eritema e induración escrotal (Imagen 1). Aparición a las 24 horas de placa eritematosa, indurada, caliente y dolorosa a la palpación en
4-5º dedo y dorso de pie derecho.
En las pruebas complementarias realizadas,
destaca:
-Inmunoglobulinas: IgG 96.4 mg/dl, IgA <
6,6 mg/dl, IgM 28 mg/dl. Subclases de IgG: IgG1:
76.2mg/dl, IgG2: <26mg/dl, IgG3: <8mg/dl, IgG4:
<6.67mg/dl, con controles posteriores (IgG 909
mg/dl, IgA < 6,67 mg/dl, IgM 27.7 mg/dl e IgG 852
mg/dl, IgA < 6,67 mg/dl, IgM 19.2 mg/dl).
-Cul•vo de exudado de la úlcera: Flora habitual
-Cul•vo de absceso del quinto dedo de pie
derecho: Pseudomonas aeruginosa
-Hemocul•vo: Staphylococcus coagulasa nega•vo, posible contaminación por flora cutánea.
Hemocul•vo de control nega•vo a las 72 horas.
-Estudio de inmunidad básico de hipogammaglobilinemia (IgG 98 mg/dl, IgA<6,6 mg/dl, IgM
28 mg/dl) grave y linfopenia B. Linfocitos totales:
4800/mm3, linfocitos B CD 19 10/mm3 (0,25 %).
Fig. 1. Ec•ma Gangrenoso. Lesión ampollosa escrotal con eritema e induración perilesional.
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Durante el ingreso el paciente permanece afebril con constantes estables, adecuada tolerancia
oral y buen estado general. A las 24 horas, aparece un exantema generalizado con pápulas y ante la
posibilidad de ricke!siosis se inicia tratamiento con rifampicina. En el hemocul"vo del hospital de origen
se aísla Pseudomona Aeruginosa, por lo que se inicia an"bioterapia con amikacina y cefepime. Durante
la estancia hospitalaria, se obje"van lesiones nodulares subcutáneas en la extremidad inferior izquierda.
Ha precisado curas tópicas de la lesión escrotal y drenaje del absceso del quinto dedo del pie derecho.
Se punciona la lesión en muslo izquierdo sin drenar contenido. El estudio de inmunidad tras la fase aguda, fue diagnós"co de Agammaglobulinemia, recibiendo inmunoglobulinas intravenosas con adecuada
respuesta y posterior control en oncopediatría.
BIBLIOGRAFÍA
1. Rojas JP, López JM, Muñoz YA, González G. Ec"ma gangrenoso en pediatría. Infec"o. 2013; 17 (1): 43–47.
2. Almeida JF, Sztajnbok J, Troster EJ, Vaz FA. Pseudomonas aeruginosa sep"c shock associated with ecthyma gangrenosum
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ECTIMA GANGRENOSO
Revista Atalaya Medica nº 5 / 2014
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SUBLUXACIÓN ROTATORIA ATLANTOAXIAL POSTRAUMÁTICA EN PACIENTE ADOLES•
CENTE. A PROPÓSITO DE UN CASO
Dra. Mª Pilar Muniesa Herrero1 / Dr. Iván Ulises Fernández-Bedoya Koron2 / Dr. Luis Javier Floría Arnal1 / Dra. Raquel Morales
Herrera3
1
Médico Interno Residente Cirugía Ortopédica Y Traumatología. Hospital Obispo Polanco. Teruel
2
Facultativo Especialista de servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Obispo Polanco. Teruel
3
TER Radiodiagnóstico. Hospital Obispo Polanco. Teruel
INTRODUCCIÓN
La Subluxación Rotatoria Atlanto-axial (SRAA)
también conocida como Dislocación Rotatoria
Atlanto-Axial (DRAA) o Fijación Rotatoria AtlantoAxoidea (FRAA), si bien se prefiere éste úl•mo
término, es una condición que se observa con frecuencia en niños y adolescentes, pero rara vez se
produce de manera traumá•ca en adultos. Puede estar causada por trauma•smos banales, en el
transcurso de infecciones de las vías respiratorias
altas (enfermedad de Grisel), o en trauma•smos
graves.
Un signo clínico •pico es la tor•colis con flexión lateral del cuello y la rotación contralateral, conocida como la posición de Gallo-Robin.
El diagnós•co se realiza con RX simple dinámica y TC preferentemente, obje•vando desalineación compensatoria de las apófisis espinosas y
desalineación de las masas laterales de C1. En una
proyección normal de odontoides los espacios periodontoideos laterales son iguales. Al girar la cabeza hacia la derecha se ensancha el espacio del lado
derecho, al girar la cabeza hacia la izquierda ocurre
lo mismo con el espacio del lado izquierdo. Cuando
hay fijación rotatoria, uno de los espacios es más
ancho que el contralateral y persiste así incluso rotando la cabeza hacia el lado opuesto. Esto indica
fijación rotatoria atlantoaxoidea.
Por lo general, el tratamiento de elección es
la tracción simple u•lizando ortesis rígidas, analgésicos y relajantes musculares. Únicamente las que
persisten más allá de una semana o son irreduc•bles precisarán manipulaciones o tracciones para
su reducción.
MATERIAL Y MÉTODOS
Presentamos el caso de una mujer de raza
blanca de 19 años de edad que estuvo involucrada en un choque frontal de vehículo (velocidad de
20km/h aproximadamente) seguido de un golpe
en la parte trasera de otro vehículo. A su llegada a
urgencias presentaba cabeza inmovilizada en posición derecha y dolor cervical alto con tor•colis. Se
le efectuó TC y RM donde se observó asimetría de
los espacios periodontoideos laterales, siendo ma-
Fig. 1. TC helicoidal, reconstrucciones 3D: se aprecia asimetría de los espacios periodontoideos laterales, más ancho del lado derecho.
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Fig.2. Control con Rx transoral dinámica: proyecciones neutra, oblicua izquierda y oblicua derecha: en la posición neutra hay asimetría de
los espacios periodontoideos laterales siendo más ancho el derecho. Con la rotación de la cabeza hacia la derecha el espacio situado a la
derecha es más ancho, lo que es normal. Con la rotación hacia la izquierda el espacio del lado izquierdo no se hace más ancho, es decir que
persiste más ancho el de la derecha. Esto indica que hay fijación rotatoria de la ar!culación atlantoaxoidea.
yor el del lado derecho, hallazgo suges!vo de fijación rotatoria atlantoaxoidea (FRAA) (Fig.1). Se realizaron radiogra#as simples dinámicas, proyección transoral de odontoides, en posición neutra y oblicuas
derecha e izquierda donde se confirmó la presunción diagnós!ca por persistencia del espacio periodontoideo derecho más ancho con la rotación de la cabeza hacia la izquierda (Fig. 2).
RESULTADOS
Tras inmovilización con collarín rígido, analgésicos y relajantes musculares durante 6 semanas, la
paciente refiere resolución completa del dolor y rango completo de movimiento cervical.
DISCUSIÓN CONCLUSIONES
La FRAA es un afección rara y generalmente inocua, sin embargo puede resultar grave si asocia rotura del ligamento transverso entre C1 y C2 si no se diagnos!ca adecuadamente y no se trata precozmente. La mejor manera de asegurar el diagnós!co correctamente es mediante radiogra#as convencionales
dinámicas de la odontoides y TC de columna cervical, dinámica, con reconstrucciones tridimensionales.
El tratamiento conservador precoz implica un enfoque no quirúrgico y un mejor resultado posterior.
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SUBLUXACIÓN ROTATORIA ATLANTOAXIAL