Formulario conozca su cliente - Persona natural y jurídica
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FORMULARIO CONOZCA SU CLIENTE – PERSONAS NATURALES En cumplimiento a lo establecido en los Artículos 13 y 15 de las Resoluciones CNV-2011-008 y UAF-DG-SO-2014-001 emitidas por la Superintendencia de Compañías y Unidad de Análisis Financiero respectivamente; así como en cumplimiento a las políticas internas de prevención de lavado de activos, se requiere la entrega de la siguiente información (favor completar todos los campos obligatoriamente). Si el cliente depende económicamente de un tercero, deberá suministrar en un formulario independiente los datos de la persona de quien provienen los recursos utilizados: 1. INFORMACIÓN DEL CLIENTE Primer apellido Segundo apellido Identificación: Cédula Nombres completos RUC Pasaporte Lugar y fecha de nacimiento Nacionalidad Sexo Masculino Femenino Estado civil Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Teléfono del domicilio Teléfono celular Correo electrónico personal Dirección del domicilio Otro INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO (si el cliente es menor de edad) Nombres y apellidos completos Dirección domicilio Número de identificación Teléfono domicilio Actividad económica Lugar de trabajo Dirección lugar de trabajo Número celular DATOS DE RESIDENCIA (llenar solo si el cliente reside en el exterior) País y Ciudad de residencia Dirección en la ciudad de residencia Apartado postal 2. DATOS ECONÓMICOS FINANCIEROS Detalle de la Profesión/Ocupación principal / Actividad económica Nombre de la empresa donde trabaja Dirección del trabajo Actividad económica Secundaria Cargo que ocupa Teléfono trabajo Fax trabajo Tiempo que ejecuta la actividad económica secundaria Años en el cargo Correo electrónico trabajo Nombre y dirección de la actividad económica secundaria Ciudad donde se desarrolla ESTADO DE SITUACIÓN PERSONAL: ACTIVOS Detalle PASIVOS Valor Detalle Efectivo en bancos a la fecha del formulario Créditos hipotecarios Inversiones / acciones / participaciones Créditos quirografarios / prendarios Bienes Inmuebles Saldo por pagar en tarjetas de crédito Bienes Muebles / Vehículos / maquinaria Otras cuentas por pagar Cuentas por Cobrar / Inventarios TOTAL PASIVOS TOTAL ACTIVOS TOTAL PATRIMONIO (activos menos pasivos) INGRESOS Ingreso mensual derivado de la actividad económica principal Ingreso mensual derivado de la actividad económica secundaria Otros ingresos mensuales TOTAL INGRESOS Valor GASTOS Gasto mensual vivienda Gasto mensual alimentación / servicios básicos / educación Otros Gastos mensuales TOTAL GASTOS DETALLE DE CUENTAS E INVERSIONES DEL CLIENTE EN EL SISTEMA FINANCIERO Nombre de la Institución Tipo de Cuenta No. Cuenta DETALLE DE TRANSACCIONES Y/O PRODUCTOS FINANCIEROS QUE POSEE EN DIVISAS INTERNACIONALES (en caso de aplicar) Tipo de producto o servicio Identificación del producto o servicio Entidad Monto Ciudad País Moneda 3. DATOS DEL (LA) CÓNYUGE Número de identificación: Nombres completos: Actividad económica del cónyuge / Nombre de la empresa donde trabaja: 4. REFERENCIAS PERSONALES NOMBRE COMERCIALES RELACIÓN TELÉFONO NOMBRE RELACIÓN TELÉFONO 5. VINCULACIONES El cliente es o ha sido: ¿Funcionario del Gobierno Central, Municipio o Prefectura? ¿Cuál? Tiempo: ¿Miembro del algún Partido Político? ¿Cuál? Tiempo: ¿Familiar de algún funcionario de Gobierno? ¿De quién? Relación: ¿Asociado de algún funcionario de Gobierno? ¿De quién? Tiempo: 6. DECLARACIÓN DE LICITUD DEL ORIGEN DE LOS FONDOS Los fondos que se entregarán a Fideval S.A. Administradora de Fondos y Fideicomisos, provienen de (llenar los campos aplicables): PAÍS DE ORIGEN DEL RECURSO PERSONA QUE ENTREGARÁ EL RECURSO RELACIÓN CON EL CLIENTE ACTIVIDAD QUE DA ORÍGEN A LOS RECURSOS MONTOS APROX. QUE SE ESPERA RECIBIR MOTIVO DE LA ENTREGA DEL RECURSO CONOCEDOR (A) DE LAS PENAS DE PERJURIO DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACIÓN ARRIBA INDICADA ES CORRECTA Y VERDADERA, ENTIENDO QUE LA MISMA SERÁ LEÍDA/ REVISADA POR LAS AUTORIDADES COMPETENTES, QUIENES LA PODRÁN CONSIDERAR PARA TODOS LOS EFECTOS LEGALES QUE CONSIDEREN NECESARIOS. IGUALMENTE CERTIFICO Y DECLARO QUE LOS VALORES ENTREGADOS SON LÍCITOS Y CONSECUENTEMENTE NO PROVIENEN DE NINGUNA ACTIVIDAD ILEGAL O ILÍCITA, NI LOS FONDOS SERÁN DESTINADOS A ACCIONES RELACIONADAS Y TIPIFICADAS EN LAS LEYES DE PREVENCIÓN DE LAVADO DE ACTIVOS VIGENTES. EL CLIENTE AUTORIZA A FIDEVAL S.A. ADMINISTRADORA DE FONDOS Y FIDEICOMISOS, A REALIZAR EL ANÁLISIS Y VERIFICACIONES QUE CONSIDEREN PERTINENTES A TRAVÉS DE LOS MEDIOS NECESARIOS, E INFORMAR DE MANERA INMEDIATA Y DOCUMENTADA A LA AUTORIDAD COMPETENTE EN CASOS DE INVESTIGACIÓN O CUANDO SE DETECTARE INUSUALIDADES O TRANSACCIONES SOSPECHOSAS. GARANTIZA LA VERACIDAD DE LA INFORMACION PROPORCIONADA Y RENUNCIA A EJECUTAR CUALQUIER PRETENSIÓN TANTO EN EL ÁMBITO CIVIL COMO PENAL POR ESTOS HECHOS, ACOGIENDOSE A SANCIONES QUE POR INFORMACIÓN FALSA ESTABLEZCAN LAS LEYES ECUATORIANAS. _____________________________________ Ciudad y Fecha _____________________________________ Firma del cliente 7. PARA USO EXCLUSIVO INTERNO Nombre y cargo de quien recibe la información:________________________________________________ VERIFICACIÓN DE DATOS: OBSERVACIONES: Identificación Direcciones Teléfonos Firma Referencias Actividad económica Fecha: _________________________ Fecha: ______________________________ Nombre y Firma: ______________________ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- FORMULARIO CONOZCA SU CLIENTE – PERSONAS JURÍDICAS En cumplimiento a lo establecido en los Artículos 13 y 15de las Resoluciones CNV-2011-008 y UAF-DG-SO-2014-001 emitidas por la Superintendencia de Compañías y Unidad de Análisis Financiero respectivamente; así como en cumplimiento a las políticas internas de prevención de lavado de activos, se requiere la entrega de la siguiente información (favor completar todos los campos obligatoriamente: 1. INFORMACIÓN DE LA COMPAÑÍA / ENTIDAD Nombre o Razón Social Objeto Social Actividad Económica de la persona jurídica: No. Empleados RUC Direcciones Teléfonos Principal: Sucursal 1: Sucursal 2: Sucursal 3: # Fax Correo electrónico / página Web Principal: Sucursal 1: Sucursal 2: Sucursal 3: Accionistas de la Empresa (desde el 20% de participación. (De ser necesario, adjuntar lista de los mismos por separado) Nombres: ____________________________________ No. Identificación: ______________ Teléfono: ____________ Nombres: ____________________________________ No. Identificación: ______________ Teléfono: ____________ Nombres: ____________________________________ No. Identificación: ______________ Teléfono: ____________ Nombres: ____________________________________ No. Identificación: ______________ Teléfono: ____________ Nombres: ____________________________________ No. Identificación: ______________ Teléfono: ____________ Persona(s) a contactar en la empresa Nombre: ________________________________________ Cargo: ____________________________ Teléfono:____________________________ Nombre: ________________________________________ Cargo: ____________________________ Teléfono: ____________________________ 2. Apellidos completos Identificación: Cédula INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL Nombres Completos RUC Nombre del (la ) cónyuge Pasaporte Lugar y fecha de nacimiento Nacionalidad Sexo Masculino Dirección domicilio Teléfono domicilio Teléfono celular Femenino Correo electrónico personal DATOS DE RESIDENCIA (llenar solo si el Representante Legal reside en el exterior) País y Ciudad de residencia Apartado postal Dirección en la ciudad de residencia 3. DATOS ECONÓMICOS FINANCIEROS DE LA COMPAÑÍA Nivel estimado MENSUAL de las operaciones: Producto: ____________ Volumen de Ingresos US$ _________ Producto:____________ Volumen de Egresos US$___________ Producto: ____________ Volumen de Ingresos US$ _________ Producto:____________ Volumen de Egresos US$___________ Producto: ____________ Volumen de Ingresos US$__________ Producto:____________ Volumen de Egresos US$___________ Producto: ____________ Volumen de Ingresos US$__________ Producto:____________ Volumen de Egresos U$$___________ ESTADO DE SITUACIÓN A LA FECHA DE ESTE FORMULARIO: Total Activos Total Pasivos Patrimonio Neto Total Ingresos Total Gastos DETALLE DE CUENTAS E INVERSIONES QUE POSEE LA EMPRESA EN EL SISTEMA FINANCIERO Nombre de la Institución Tipo de Cuenta No. Cuenta DETALLE DE TRANSACCIONES Y/O PRODUCTOS FINANCIEROS QUE POSEE EN DIVISAS INTERNACIONALES (en caso de aplicar) Tipo de producto o servicio Identificación del producto o servicio Entidad Monto Ciudad País Moneda 4. REFERENCIAS COMERCIALES Nombre Tipo de relación Teléfono 5. VINCULACIONES DEL REPRESENTANTE LEGAL El Representante Legal es o ha sido: ¿Funcionario del Gobierno Central, Municipio o Prefectura? ¿Cuál? Tiempo: ¿Miembro del algún Partido Político? ¿Cuál? Tiempo: ¿Familiar de algún funcionario de Gobierno? ¿De quién? Relación: ¿Asociado de algún funcionario de Gobierno? ¿De quién? Tiempo: 6. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS Los fondos que se entregarán a Fideval S.A. Administradora de Fondos y Fideicomisos, provienen de (llenar los campos aplicables): PAÍS DE ORIGEN DEL RECURSO PERSONA / EMPRESA QUE ENTREGARÁ EL RECURSO RELACIÓN CON EL CLIENTE ACTIVIDAD QUE DA ORÍGEN A LOS RECURSOS MONTOS APROX. QUE SE ESPERA RECIBIR MOTIVO DE LA ENTREGA DEL RECURSO CONOCEDOR (A) DE LAS PENAS DE PERJURIO DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACIÓN ARRIBA INDICADA ES CORRECTA Y VERDADERA, ENTIENDO QUE LA MISMA SERÁ LEÍDA/ REVISADA POR LAS AUTORIDADES COMPETENTES, QUIENES LA PODRÁN CONSIDERAR PARA TODOS LOS EFECTOS LEGALES QUE CONSIDEREN NECESARIOS. IGUALMENTE CERTIFICO Y DECLARO QUE LOS VALORES ENTREGADOS SON LÍCITOS Y CONSECUENTEMENTE NO PROVIENEN DE NINGUNA ACTIVIDAD ILEGAL O ILÍCITA, NI LOS FONDOS SERÁN DESTINADOS A ACCIONES RELACIONADAS Y TIPIFICADAS EN LAS LEYES DE PREVENCIÓN DE LAVADO DE ACTIVOS VIGENTES. EL CLIENTE AUTORIZA A FIDEVAL S.A. ADMINISTRADORA DE FONDOS Y FIDEICOMISOS, A REALIZAR EL ANÁLISIS Y VERIFICACIONES QUE CONSIDEREN PERTINENTES A TRAVÉS DE LOS MEDIOS NECESARIOS, E INFORMAR DE MANERA INMEDIATA Y DOCUMENTADA A LA AUTORIDAD COMPETENTE EN CASOS DE INVESTIGACIÓN O CUANDO SE DETECTARE INUSUALIDADES O TRANSACCIONES SOSPECHOSAS. GARANTIZA LA VERACIDAD DE LA INFORMACION PROPORCIONADA Y RENUNCIA A EJECUTAR CUALQUIER PRETENSIÓN TANTO EN EL ÁMBITO CIVIL COMO PENAL POR ESTOS HECHOS, ACOGIENDOSE A SANCIONES QUE POR INFORMACIÓN FALSA ESTABLEZCAN LAS LEYES ECUATORIANAS. _____________________________________ Ciudad y Fecha _____________________________________ Firma del Representante Legal 7. PARA USO EXCLUSIVO INTERNO Nombre y cargo de quien recibe la información:________________________________________________ VERIFICACIÓN DE DATOS OBSERVACIONES: Identificación Dirección Teléfonos Firma Referencias Actividad económica Fecha: __________________________ Fecha: ______________________ Firma: ______________________ -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------