Declaración Jurada, Formulario Lavado de Activos Persona Natural

Banco Centroamericano de Integración Económica
Anexo No. 7 Declaración Jurada para Personas Naturales
(Incluye Proveedores de Bienes y/o Servicios contratados a través de Servicios Administrativos y Adquisiciones Institucionales o del Fondo de Prestaciones del BCIE)
1.1 Operación Activa
1.1.1 Préstamo
1.1.2 Créditos Sindicados
1.1.3 Fideicomisos
1.1.4 Inversión
1.1.5 Preinversión
1.1.6 Cooperación Técnica
1.1.7 Operación de Cobertura
1.1.8 Venta de Activo
1.1.9 Otra/ Especifique
___________________________________________
1. Tipo de Operación del BCIE con la Persona Natural
1.2 Operación Pasiva
1.2.1 Financiamiento Externo
1.2.2 Cofinanciamientos
1.2.3 Emisión de Valores/Captación
1.2.4 Donación/ Cooperación Técnica
1.2.5 Otra/ Especifique
_______________________________________
1.3 Contratación o Adquisición de Bienes o Servicios
1.3.1 Compra de Insumos
1.3.2 Contratación de Servicios/Consultorías
1.3.3 Otra/Especifique
_______________________________________
2. Datos de la Contraparte
2.1 Nombres completos (en caso de
tener dos favor indicarlos)
2.2 Apellidos (paterno y materno)
2.3 Número de Identidad Personal1
2.4 Fecha de Nacimiento
dd/mm/aaaa
2.5 Sexo
Masculino
Femenino
2.7 Profesión u Oficio
2.9 Nivel de Estudios (Académico)
2.10 Años de Experiencia
2.6 Nacionalidad
2.8 Actividad que Realiza
Bachiller
Técnico
Licenciatura
Maestría o Doctorado
2.11 Ingreso Anual en US$ (Estimado)
2.12 Domicilio Legal (Dirección)
2.13 País
2.15 Número de Teléfono (fijo y celular)
2.14 Ciudad
2.17 Correo
electrónico
2.16 Número de Fax
Proveedores de bienes y/o servicios del Fondo de Prestaciones deben continuar con la Sección No. 4 de este Anexo y completar el Anexo No. 9 en vez de la Sección No. 3 a continuación.
3.Identificación de Fuentes de Recursos que Utiliza como Contraparte para la Operación o para el Giro de su Negocio
3.1 Especifique su Fuente de Recursos
Salarios
Ahorros Personales
Financiamientos
Donaciones
Herencias
En caso de ser financiamientos, favor completar la sección a continuación
1
El Número de Identidad se refiere al número de cédula o identidad personal, pasaporte, identificación tributaria o partida de nacimiento.
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3.2. Identificación de las principales fuentes de recursos, préstamos o fuente del capital de trabajo o de los recursos que utilizará en la operación con el BCIE.
3.2.1. Nombre de la Fuente de Recursos
3.2.2 Monto en US$ (miles)
3.2.3 Plazo
3.2.4 Tasa
3.2.5 País
3.2.6 Garantía
4.1 ¿Usted o algunos de sus asociados o empleados ha tenido
procesos por delitos vinculados al lavado de activos u otras
actividades ilícitas?
Si
No
En caso de ser afirmativo, especifique:
_______________________________________________
4.4 ¿Se han realizado denuncias de cualquier tipo por parte de
terceros contra usted, alguno de sus asociados o empleados?
Si
No
En caso de ser afirmativo, especifique:
_______________________________________________
4.7 ¿Realiza usted alguna verificación sobre antecedentes penales
de sus asociados, empleados y clientes?
Si
No
4.10 ¿Usted realiza controles frecuentes del inventario?
Si
No
4.13 ¿Ha estado usted o su negocio en situación de quiebra técnica
durante los últimos cinco años?
Si
No
4. Cuestionario de Control
4.2 ¿Usted o alguno de sus asociados o empleados ha sido
demandado con anterioridad?
Si
No
En caso de ser afirmativo, especifique:
________________________________________________________
4.5 ¿Se han realizado investigaciones por parte del Estado u
organismos internacionales contra usted, alguno de sus asociados o
empleados?
Si
No
En caso de ser afirmativo, especifique:
_______________________________________________________
4.8 ¿Dentro de la actividad que realiza tiene contacto con criminales
o personas en proceso judiciales por crímenes relacionados con el
lavado de activos?
Si
No
En caso de ser afirmativo, especifique:
______________________________________________
4.11 ¿Contrata usted seguros sobre inventarios?
Si
No
4.14 ¿Suele usted o su negocio asumir riesgos excesivos o
inconsistentes con el giro del negocio?
Si
No
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4.3 ¿Usted o alguno de sus asociados o empleados fue
asociado con actividades ilícitas en medios de
comunicación?
Si
No
En caso de ser afirmativo, especifique:
_________________________________________________
4.6 ¿Usted o alguno de sus asociados o empleados de la
entidad tiene algún vínculo con el personal del BCIE que
pudiese generar conflicto de intereses y/o vinculación
personal (relación de consanguinidad o afinidad)?
Si
No
En caso de ser afirmativo, especifique:
________________________________________________
4.9 ¿Se han recibido fondos de terceros para custodia?
Si
No
En caso de ser afirmativo, especifique:
_____________________________________________
4.12 ¿Solicita referencias bancarias y comerciales a sus
clientes?
Si
No
4.15 ¿Verifica usted adecuadamente las instituciones
financieras con las que hace negocios?
Si
No
4.16 ¿Cuenta con activos ociosos?
Si
4.17 ¿Recibe financiamiento de entidades de origen o identidad
desconocida?
No
4.19 ¿Ha prepagado préstamos en el pasado?
Si
No
4.22 ¿Ha recibido préstamos por parte de acreedores que no
sean entidades financieras ni proveedores comerciales?
Si
No
Si
No
4.20 ¿Realiza movimientos de fondos sin utilizar bancos?
Si
No
4.18 ¿Fue investigado su negocio o algunos de los
socios, directivos, administradores o empleados por
evasión de impuestos?
Si
No
4.21 ¿Utiliza cuentas en bancos off shore o en paraísos
fiscales?
Si
No
4.23 ¿Ha realizado pagos por cuenta de terceros?
Si
No
Yo (nombres y apellidos) ____________________________________________________________, número de identidad ________________________________, en mi carácter personal,
propietario y/o de representante legal de____________________________________________________, declaro bajo juramento que la información arriba presentada es verdadera, que he
comprendido los alcances de esta declaración con relación al tema de lavado de activos, por lo cual afirmo que las respuestas y los comentarios en ella son completos y exactos. Asimismo,
autorizo al Banco Centroamericano de Integración Económica (BCIE), para que realice las verificaciones que considere necesarias para corroborar lo arriba mencionado con cualquier Sistema de
Buró de Crédito, Central de Riesgo o base de datos que el BCIE disponga para tales fines, así como también con cualquier autoridad competente que considere pertinente. Igualmente, declaro
conocer la procedencia de los fondos utilizados por mi representada y manifiesto que los mismos no provienen de ninguna actividad ilícita. Finalmente y de ser el caso, declaro que los fondos
suministrados para la operación con el BCIE serán administrados conforme a mejores prácticas y transparencia, de manera que sean utilizados de acuerdo a lo planteado en el Plan Global de
Inversiones o presupuesto establecido para los fines pactados en el contrato de la operación.
Para uso exclusivo del BCIE:
Firma:
Firma del Ejecutivo de Negocios:
Fecha:
Nombres/Apellidos del Ejecutivo:
Lugar (Ciudad, País):
Fecha de Revisión:
Nombre/Apellidos del Analista:
Firma Analista de la Operación:
Fecha de Revisión:
Hallazgos o Comentarios Adicionales:
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