Síndrome de Wells - Archivos Argentinos de Dermatología

Síndrome de Wells
Isabel Hidalgo Parra, Camila Giusti, Mariana Franco,
Gastón Galimberti, Alicia Kowaiczuk y Ricardo Galimberti
R E S U M E N : El s í n d r o m e de W e l l s o celulitis e o s i n o f í l i c a s e c a r a c t e r i z a c l í n i c a m e n t e por u n a
dermatitis a g u d a p r u r i g i n o s a s e m e j a n t e a una celulitis. L a s l e s i o n e s c u t á n e a s p r o g r e s a n en
p o c o s d í a s a p l a c a s y m á s raramente a a m p o l l a s , q u e r e s u e l v e n de m a n e r a e s p o n t á n e a en
s e m a n a s o m e s e s s i n dejar c i c a t r i c e s . L o s h a l l a z g o s h i s t o p a t o l ó g i c o s s e c a r a c t e r i z a n por la
p r e s e n c i a de infiltrados de e o s i n ó f i l o s c o n d e g r a n u l a c i ó n , q u e p u e d e n f o r m a r s e g ú n el e s t a d o
e v o l u t i v o las f i g u r a s en l l a m a s . S e p r e s e n t a n las c a r a c t e r í s t i c a s c l í n i c a s e h i s t o p a t o l ó g i c a s de
un p a c i e n t e c o n s í n d r o m e de W e l l s , en el t r a n s c u r s o de una e n f e r m e d a d linfoproliferativa a v a n z a d a (leucemia l i n f á t i c a c r ó n i c a - l i n f o m a n o H o d g k i n ) .
Palabras clave: síndrome
de Wells - celulitis eosinofílica
- leucemia linfática
crónica.
A B S T R A C T : W e l l s ' s y n d r o m e or e o s i n o p h i l i c cellulitis is clinically c h a r a c t e r i z e d by an a c u t e
pruritic dermatitis, r e s e m b l i n g cellulitis. S k i n l e s i o n s e v o l v e to p l a q u e s a n d rarely to bullae,
that r e s o l v e s p o n t a n e o u s l y within w e e k s or m o n t h s . T h e h i s t o p a t h o l o g i c a l f i n d i n g s are c h a r a c terized by d e r m a l i n f í l t r a t e of d e g r a n u l a t i n g e o s i n o p h i l s that, a c c o r d i n g to their e v o l u t i o n , c a n
form f í a m e f i g u r e s . We report the h i s t o p a t h o l o g i c a l a n d c l i n i c a l a s p e c t s of a patient with W e l l s '
s y n d r o m e a s s o c i a t e d with a l y m p h o p r o l i f e r a t i v e d i s e a s e ( c h r o n i c L y m p h o c y t i c L e u k e m i a - n o n
Hodgkin lymphoma).
Key words: Wells' syndrome - eosinophilic cellulitis - Chronic Lymphocytic
Leukemia.
A r c h . A r g e n t . D e r m a t o l . 56:67-70, 2006
INTRODUCCION
En 1971, Wells describe 4 pacientes con una nueva
dermatosis llamada "dermatitis granulomatosa recurrente
con eosinofilia"^ En 1979, Wells y Smith presentan una
serie adicional de 8 casos simplificando el nombre en
"celulitis eosinofílica"^. Finalmente, Spigel y Winkelman
se refieren al cuadro como "Síndrome de Wells"^.
La mayoría de los casos han sido documentados en
adultos. Se desconoce predilección racial o sexual"®.
El síndrome de Wells o celulitis eosinofílica se caracteriza clínicamente como una dermatitis pruriginosa aguda semejante a una celulitis conformada por placas eritematovioláceas que después de un tiempo variable (semanas a meses) resuelven sin dejar cicatrices. Comienza con una súbita sensación de prurito o quemazón,
seguido por enrojecimiento y tumefacción que en 2 a 3
días evoluciona a placas eritematovioláceas También
puede presentarse en forma de ampollas o nodulos. Se
localizan en extremidades, en el tronco y más raramente en el rostro^-^. Las lesiones son solitarias o múltiples.
En algunas ocasiones, se acompaña de fiebre o malesServicio de Dermatología. Hospital Italiano de B u e n o s Aires. G a s cón 450. (1181) Capital Federal.
Recibido: 1-8-2005.
Aceptado para publicación:
17-2-2006.
tar general. Después de un tiempo variable, el eritema
de las placas desaparece y es reemplazado por una lesión sólida, pálida o verdosa de aspecto morfeiforme,
que después de algunos meses desaparece sin dejar
cicatriz. Las recurrencias son frecuentes durante meses
y aún años-'^ 10-12
De los casos publicados en la literatura, aproximadamente en el 50 % presentan eosinofilia en sangre periférica durante la actividad de la e n f e r m e d a d ' ^ V i n c u lado a lo antedicho, se ha detectado un aumento de la
proteína catiónica eosinofílica y de la interieuquina 5 en
sangre periférica^ ^
C A S O CLINICO
Se presenta un paciente de sexo masculino, de 62 años
de edad, con antecedentes personales de hipertensión arterial, obesidad y diagnóstico de leucemia linfática crónica
B, que se encontraba en tratamiento con pulsos de dexametasona y quimioterapia. A los 3 meses de iniciar los ciclos de clorambucilo presentó placas eritematoedematosas, pruriginosas, diseminadas en el rostro. Fueron tratadas empíricamente por sus hematólogos con corticoides
orales.
Finalizado el tratamiento quimioterápico de 1 año de
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Isabel Hidalgo P a r r a y colaboradores
duración, desarrolló a los pocos meses adenopatías supraclaviculares y axilares, motivo por el cual se iniciaron
nuevos ciclos de quimioterapia con fludarabina y ciclofosfamida.
A los 15 días del tercer pulso de quimioterapia, presentó prurito intenso acompañado de placas eritematoedematosas con centro ampollar, localizadas en dorso de manos,
brazos y frente (Figs. 1, 2 y 3).
Estudios complementarios: mXWidí de laboratorio, coprocultivo, cultivos bacteriológicos, micológicos, virales y biopsias e inmunofluorescencia directa (IFD) de piel. Los cultivos fueron negativos. La rutina de laboratorio evidenció
eosinofilia de sangre periférica.
Estudio tiistopatológico: \\vfiBx^uQX&\.o%\% y necrosis aguda
de queratinocitos con ampollas intraepidérmicas. Dermis
edematosa, con infiltrados superficiales y profundos de
polimorfonucleares, con un 40 % de eosinófilos por campo,
perivasculares e intersticiales. Agregados eosinofílicos en
las fibras de colágeno y degeneración de éstas, formando
las figuras en llama (Figs. 4 y 5).
IFD de piel: depósitos de IgM y C3 positivos focales en
membrana basal.
Debido al compromiso cutáneo diseminado, se realizó
tratamiento vía oral con meprednisona 40 mg/día y 25 mg/
día de hidroxicina.
Se efectuó disminución gradual de la dosis de corticoides a razón de 5 mg/día cada 3-4 días. La respuesta a la
terapéutica fue parcial, ya que el paciente presentaba rebrotes al descender los corticoides. Finalmente se arribó al
diagnóstico de linfoma no Hodgkin de alto grado y se realizó tratamiento poliquimioterápico durante 6 meses. En este
período no se observaron recurrencias del síndrome de
Wells. El paciente falleció poco tiempo después por una
intercurrencia respiratoria.
DISCUSION
El diagnóstico del síndrome de Wells se realiza por
la combinación de sus manifestaciones clínicas e histopatológicas'"
Se presenta con una o varias placas eritematosas,
clínicamente semejantes a una celulitis aguda, que por
lo general no responde al tratamiento antimicrobiano.
Las lesiones también pueden ser ampollares, como las
del caso presentado. Se localizan en extremidades y tronco con mayor frecuencia. En nuestro caso, se localizaron
en miembros y rostro, este último sitio de presentación
infrecuente. Las características histopatológicas están determinadas por un infiltrado de eosinófilos con degranula-
Fig. 1: Placas eritemato edematosas y ampollas en mano izquierda.
Fig. 2: Placa eritematosa y ampolla hemorrágica en brazo derecho.
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Flg. 3: P l a c a eritemato edematosa prunginosa.
A r c h . Argent. Dermatol.
Síndrome de Wells
cas de inmunofluorescencia directa se identifica en el interior de los granulos a la proteína
básica mayor eosinof ílica^
En la fase resolutiva se pueden observar
histiocitos en empalizada alrededor de las figuras en llama, células gigantes y escasos
eosinófilos" \o suele haber vasculitis'
En la mayoría de los casos la inmunofluorescencia directa es negativa. Sin embargo,
Lindskov et al comunicaron depósitos de IgM
difusos en la unión dermoepidérmica y C3 en
los vasos dérmicos'^. En el caso descrito se
evidenciaron depósitos de IgM y C 3 positivos
focales en la membrana basal, sin compromiso de las paredes vasculares.
El mecanismo patogénico del síndrome de
Wells es desconocido. El mismo parece deberse a una reacción anormal de los eosinófilos que perpetúan lesiones benignas que coFig. 4: Hiperqueratosis y necrosis aguda de queratinocitos, con ampollas intraemienzan como una urticaria reaccionan.
pidérmicas e infiltrados inflamatorios difusos.
España et al demostraron la correlación
entre la actividad clínica y la eosinofilia en sangre periférica y médula ósea, los valores de
proteína catiónica eosinofílica y los niveles de
interieuquina 5'^. En nuestro paciente se evidenció una relación temporal de 72 horas entre la aparición de las placas eritematoedematosas y ampollas y la eosinofilia de sangre periférica.
Se lo asocia con enfermedades mieloproliferativas, infecciones, picaduras de insectos,
medicamentos, dermatitis atópica y parasitosis. Las mismas actuarían como factores desencadenantes de esta reacción de hipersensibilidad^^o^'.
A pesar de su carácter autolimitado, existen varias opciones de tratamientos para las
formas más severas, tales como los corticoides sistémicos (prednisona 5-60 mg/día), griseofulvina 500 mg/día, antihistamínicos antiFig. 5: Dermis edematosa, con infiltrados superficiales y profundos de P M N , con
H1 (difenilhidralamina 25-50 mg/día), ciclospoun 4 0 % de eosinófilos por campo, perivasculares e intersticiales. Agregados eosirina (2,5 a 5 mg/kg/día) y dapsona (50 a 300
nofílicos en las fibras de colágeno y degeneración de éstas, formando las figuras
mg/día)^
en llama.
La mayoría de los casos responden a la prednisona
ción, que lleva a la formación de las figuras en llamas.
oral, siendo el tratamiento más efectivo, pero expone al
Esta últimas son distintivas pero no patognomónicas. Se
riesgo de generar corticodependencia'.
pueden encontrar en otras dermatosis como: eccema,
En nuestro caso la respuesta al tratamiento con meprurigo, penfigoide, herpes gestationis, picaduras de intilprednisona fue parcial. Este hecho podría deberse a
sectos, linea pedis y ectoparasitosis, entre otras^"'^'^.
la progresión de su enfermedad linfoproliferativa (leuceLos hallazgos histopatológicos se caracterizan por 3
mia linfática crónica) a linfoma no Hodgkin de alto graetapas evolutivas: aguda, subaguda y resolutiva. En la
do. Se han descrito previamente algunos casos de sínprimera, se destaca edema dérmico y un infiltrado predrome de Wells en pacientes con leucemia linfática cródominantemente eosinof ílico en dermis superficial y pronica, con o sin tratamiento con clorambucilo^
funda. En la etapa subaguda, la degranulación de los
Si bien nuestro paciente recibió esta droga al inicio
eosinófilos cubre las bandas de colágeno con granulos
de su enfermedad hematológica, la dermatosis persistió
basófilos formando las figuras en llamas" ^. Con técniluego del reemplazo de la misma por otros quimioterápi-
w.
Tomo 56 n« 2, Marzo-Abril 2006
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Isabel Hidalgo Parra y colaboradores
COS. El síndrome de Wells debe considerarse como diagnóstico diferencial entre el espectro de las dermatosis
en pacientes con diagnóstico de enfermedades linfoproliferativas.
Comunicamos este caso como un aporte más a la
bibliografía del síndrome de Wells o celulitis eosinofílica.
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