incisiones y vias de abordaje del ureter pelviano 35

Rev. A r g . d e U r o l o g í a y N e f r o l o g í a
Vol. 50 - N9 3 - Año 1984
INCISIONES Y VIAS DE ABORDAJE DEL URETER PELVIANO
Dr. Solari, J. J. - Dr. Grippo, L. - Dr. Muzio, A. - Dr. Secchi, A.
Las d i f i c u l t a d e s que puede presentar en algunas circunstancias el a b o r d a j e q u i r ú r g i c o del uréter inferior, nos han motivado a efectuar la presente revisión sobre las incisiones y
vías de a b o r d a j e más eficaces a tal efecto.
Si bien los -hábitos q u i r ú r g i c o s personales influyen en cierta
m e d i d a sobre la elección del abordaje, éste estará limitado,
sin lugar a duda, por las características propias de cada paciente, a d e m á s del tipo y localización de la lesión ureteral.
Nos parece interesante repetir lo d i c h o por Charles Mayo:
" U n a incisión es eficaz c u a n d o :
1?)
Se e f e c t ú a en el lugar adecuado para el órgano a tratar.
2o)
Tiene la a m p l i t u d necesaria para el abordaje requerido
del órgano a tratar in situ.
No ser m u t i l a n t e de e s t r u c t u r a s más nobles que lo que
sea el p r o b l e m a a t r a t a r " .
3o)
Hay que considerar desde ya el sector del uréter que se debe abordar, r e c o r d a n d o que algunas incisiones p e r m i t e n un
a m p l i o abordaje m i e n t r a s que otras lo l i m i t a n m u c h o , o sea
que si sabemos o sospechamos que n e c e s i t a r e m o s un acceso a gran parte del órgano, estaremos limitados a ciertas
incisiones. No podemos dejar de m e n c i o n a r aquí que el
uréter se divide en tres porciones, superior o l u m b a r , m e d i o
o ilíaca e inferior o pélvica, esta ú l t i m a recibe tal d e n o m i nación después de ingresar en el estrecho superior de la
pelvis, siendo el a b o r d a j e de su p o r c i ó n inferior particularm e n t e c o m p l i c a d o . P r á c t i c a m e n t e podemos dividir las incisiones en aquellas que son útiles para abordar el uréter
ilíaco y pelviano superior y aquellas que acceden al uréter pelviano inferior o t e r m i n a l .
Para el uréter ilíaco y pelviano superior nosotros u s a m o s '
p r e f e r e n t e m e n t e la incisión tipo Me Burney o A l b a r r a n ampliada, si es necesario m e d i a n t e la sección de la vaina del
r e c t o anterior y aun del propio m ú s c u l o . Mediante ella se
desplaza f á c i l m e n t e la bolsa peritoneal (el e n f e r m o debe
estar con la pelvis levantada y reclinado hacia el lado sano),
r e c o r d a n d o que el uréter se desplaza con el peritoneo.
Si por alguna razón, c o m o por e j e m p l o una cicatriz anterior
( a p e n d i c e c t o m í a ) , no es conveniente esa incisión, la reemplazamos por una incisión pararrectal externa tipo JalaguierB o e m i n h a u s o paramediana tipo Judd.
En m u j e r e s jóvenes y delgadas no hemos tenido inconvenientes con la incisión de Pfannestiel, la que proporciona
resultados cosméticos m u y buenos y aventa el peligro de las
eventraciones.
Cuando el sector al que debemos acceder es el del uréter
pelviano t e r m i n a l o inferior, la incisión que utilizamos rutin a r i a m e n t e es la m e d i a n a i n f r a u m b i l i c a l , la que aun en
pacientes obesos proporciona un acceso fácil y rápido. Si
bien el riesgo de eventración posoperatoria es innegable, ello
se m i n i m i z a m e d i a n t e una m i n u c i o s a r e c o n s t r u c c i ó n por
planos y antes que ello respetando los e l e m e n t o s vasculares
y evitando la a t r i c c i ó n de los m ú s c u l o s por acción de los
separadores. Si por alguna causa no c r e e m o s oportuna esta
incisión, le d a m o s preferencia a una p a r a m e d i a n a tipo J u d d
o una J a l a g u i e r - B o e m i n h a u s . Aquí, c o n más razón porque
p e r m i t e un buen abordaje, t a m b i é n u t i l i z a m o s en pacientes
delgadas la incisidh de Pfannestiel.
Las vías de abordaje
al uréter pelviano
cadas de la siguiente m a n e r a :
- Extraperitoneales
-
Intraperitoneales
-
Combinadas
-
Inguinales
-
Transvesicales
pueden ser clasifi-
A)
Vaginales
Posteriores y bajas
Abordaje
extraperitoneal
Es la regla en la mayor parte de los casos de cirugía del
u r é t e r . Con ella el d r e n a j e posoperatorio suele presentar
menos p r o b l e m a s y se evitan los peligros de la c o n t a m i n a ción en operaciones sépticas. Es una desventaja el hecho
de q u e se cae d i r e c t a m e n t e en f o c o f i b r o s o (si lo hay) y en
presencia de tejidos frágiles y poco vitalizados. Requiere la
movilización y rechazo del peritoneo, lo q u e m e j o r a el acceso a la zona y la a m p l i t u d de m a n i o b r a . Si las c i r c u n s t a n c i a s
lo requieren, es posible, y lo h a c e m o s a m e n u d o , realizar la
extraperitonización de la vejiga, con lo que se llega más
f á c i l m e n t e a la región vesículo-deferencial en el h o m b r e ,
siendo jalón m u y i m p o r t a n t e el d e f e r e n t e que cruza por delante del uréter y en la m u j e r al espacio vesicovaginal, lo
que p e r m i t e visualizar, movilizar y t r a t a r la patología ureteral. No podemos dejar de hacer u n breve r e c u e r d o de las
relaciones del uréter en esta región, ya que éstas nos sirven
por un lado de jalones para llegar a él, pero t a m b i é n son factores que d i f i c u l t a n en su a b o r d a j e . En el h o m b r e el uréter
d i s c u r r e por debajo y detrás del d e f e r e n t e , para alcanzar la
cara posterior de la vejiga por d e l a n t e de las vesículas seminales. Aquí un m a n g u i t o vascular f o r m a d o por las ramas
de la arteria vesicogenitales ( r a m a vesical adelante y vesiculodeferencial atrás) lo c o m p r o m e t e y le da irrigación, al
m i s m o t i e m p o el uréter está e n v u e l t o por un i m p o r t a n t e
plexo venoso.
En la m u j e r , el uréter pasa por la base del l i g a m e n t o a n c h o
para alcanzar la cara posterior de la vejiga por delante de
la vagina, de cuyo contacto se aleja a m e d i d a q u e el uréter
p r o f u n d i z a en la pared vesical. Los e l e m e n t o s vasculares
son más importantes que en el h o m b r e , ya que la arteria
uterina pasa por e n c i m a y delante del uréter, e m i t i e n d o ram a s cervicovaginales y vesicales. Por e n c i m a y por debajo
del uréter se disponen plexos venosos f á c i l m e n t e lesionables, d u r a n t e las maniobras de m o v i l i z a c i ó n .
Conviene recordar aquí, aun a riesgo de caer en lo archiconocido, la necesidad de t r a b a j a r s i e m p r e con la vejiga vacía,
lo q u e facilita su d e s p l a z a m i e n t o y la p r o f u n d i z a c i ó n del
abordaje.
La disección quirúrgica del uréter se debe realizar por fuera
de la adventicia, d i s m i n u y e n d o de esta m a n e r a las complicaciones vasculares con necrosis s e c u n d a r i a ( c i r c u l a c i ó n int r a m u r a l ) , diremos t a m b i é n que d e b e ser evitado el e m p l e o
de tractores o pinzas que p u e d a n lesionar la adventicia del
órgano por el hecho antes m e n c i o n a d o .
Por otra parte es aconsejable m a n t e n e r una sonda permanente en el posoperatorio, ya q u e es bien sabido que el
a u m e n t o de la presión intravesical a u m e n t a la presión basal,
la sistólica y la f r e c u e n c i a del p e r i s t a l t i s m o del uréter bajo.
B)
La vía
intraperitoneal
Proporciona un acceso f á c i l al uréter pelviano al cual está
p r á c t i c a m e n t e limitado, ya que sólo en casos especiales, de
necesitar un a m p l i o acceso a g r a n parte del uréter lumbar
o ilíaco e incluso pelviano (por e j e m p l o , en reemplazos ureterales).
Reconociendo sus mayores posibilidades de sepsis, la consideramos no obstante de uso obligado en circunstancias
tgles c o m o presencia de uroperitoneo, fístulas, fracasos de
cirugía reparadora o de intensos procesos inflamatorios. Es
de g r a n utilidad en casos de cálculos yuxtavesicales, espec i a l m e n t e bilaterales, y si se t r a t a de pelvis estrechas que
d i f i c u l t a n el abordaje. Recordamos la variante m u y emplea-
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da por nosotros de la maniobra de Voelcker y Papin de
extraperitonizar la vejiga.
C)
El abordaje combinado
Lo usamos de manera excepcional, generalmente frente a
situaciones que surgen durante la intervención (gran dificultad en el abordaje extraperitoneal) o de manera obligada
cuando se realizan derivaciones o sustituciones del uréter.
Sólo en algunos casos excepcionales y por lo tanto carentes
de valor como experiencia, hemos utilizado la incisión inguinal de Mazzoni.
D)
La vía transvesical
La utilizamos en casos muy seleccionados. Si se trata del
uréter inmediatamente yuxtavesical, podemos realizar la técnica de Ascoli: ponemos en tensión con dos puntos la mucosa vesical en la zona donde se palpa el cálculo y se
secciona la mucosa y pared vesical, para encontrar el uréter
-que dicho sea de paso aparece más profundamente que lo
que se espera-, se lo tensa con una lazada y se lo secciona.
Se extrae el cálculo y se sutura el uréter, se reconstruye la
pared vesical. La movilización e intravesicalización de los
6 a 8 cm del uréter la utilizamos empleando una técnica
similar a la del reimplante, tomando el borde perimeático
del mismo con 2 puntos, seccionando con bisturí la mucosa
y a tijera la pared, para luego liberar de manera roma al
uréter, que se moviliza muy fácilmente, salvo que esté comprometido por procesos inflamatorios crónicos. Una vez tratada la patología motivo de la operación se fija nuevamente
el uréter a la pared vesical, fijación que debe ser sólida y
profunda para permitir la adecuada recuperación del funcionamiento de la porción intramural y submucosa del mismo
(técnicas antirreflujo). Si es necesario, por vía intravesical,
escindirse el techo del meato ureteral, tratar la patología en
cuestión (litiasis) y luego cerrar la meatomía cuidadosamente, de modo de conservar todas las características anatómicas de este segmento e impedir la aparición de reflujo
vesicoureteral.
E)
La vía vaginal
La hemos empleado con éxito en varias ocasiones en pacientes portadores de un cálculo ureteral palpable por vía
vaginal. Para que este abordaje tenga posibilidades ciertas
de éxito, el caso debe cumplir los siguientes requisitos:
Indicaciones
de la vía vaginal
1. Cálculo palpable por vía vaginal.
2. Cálculo fijamente enclavado.
3. Vagina amplia.
»
4. Pared abdominal débil o con múltiples cicatrices.
5. Parametrio libre de infiltración.
6. Riesgo quirúrgico aumentado.
Nuestra experiencia se basa exclusivamente en la técnica
mínima. No hemos realizado la técnica reglada por Stockel
que requiere una amplia movilización vesicovaginal.
I o ) Vaciamos la vejiga y dejamos sonda permanente, algunas veces cateterizamos el uréter, pero no es imprescindible.
2 o ) incindimos el fondo de saco lateral vaginal del lado en
que se palpa el cálculo.
3?) Se coloca un lazo alrededor y por encima del segmento
litiásico del uréter.
4 o ) Se incide el uréter y se extrae el cálculo, suturándose
el uréter.
5°) Se deja un pequeño drenaje paraureteral y se cierra
' la pared vaginal.
Siguiendo al pie de la letra la técnica es muy difícil que se
produzcan complicaciones, que no hemos observado, si bien
se han descrito:
Complicaciones
1.
2.
3.
4.
Desplazamiento del cálculo.
Lesión vesical.
Lesión de la arteria uterina.
Lesión del peritoneo.
Bibliografía
1.
2.
3.
Claret, A. J.: " C i r u g í a d e l u r é t e r t e r m i n a l " . Rev. A r g e n t . Urol., 33,
nos. 4, 5 y 6, 159-219, 42 figs., 1964.
Ercole, R.: " U r e t e r o l i t o t o m í a por via v a g i n a l " . Rev. A r g e n t . U r o l . ,
22, n ° 9-12, 273-280, 3 figs., 1953.
G u z m á n . J. M.; Solarí, J. J., y Casal, J.: " E l u r é t e r t e r m i n a l . 5 u
a b o r d a j e t r a n s v e s i c a l " . Prens. Méd. A r g e n t . , 55, n? 32, 1564-1567,
6 figs., 4 de o c t u b . e de 1968.
4.
5.
6.
7.
36
O ' B o y l e , P. J., y G i b b o n , N. O.: " V a g i n a l u r e t e r o l i t h o t o m y " . B r i t . J.
U r o l . , 48, n ° 4, 231-233, agosto 1968.
P a g l i e r e , R.; S c o r t i c a t i , C., y S o l d a n o , E.: " U r e t e r o n e f r e c t o m í a total e x t r a p e r i t o n e a l por u n a i n c i s i ó n a n t e r i o r ú n i c a " . Rev. A r g e n t .
U r o l . , 34, nos. 1 al 8, 500-504, 1935.
Q u e n u , L.: " V o i e s d ' a b o r d d e P u r e t é r e " . E. M . C . . T e c h n i q u e s Chir u r g i c a l e s U r o l o g i e , fase. 4 1 1 1 5 , 3 . 1 6 . 0 3 .
Solari, J. J.: " U r o l i t o t o m i a por la via v a g i n a l " . Rev. A r g e n t . U r o l . ,
n ° espec.. 187-191. 1963.