Medical Center SERVICE LEAGUE

Arizona Attorney General
Terry Goddard
St. Lukeos
Medical Center
SERVICE LEAGUE
Please place in your freezer with the E-Pack logo facing out. Additional instructions on inside front cover,
CBS 5 Red Badge E-Pack lnstructions
HOW TO USE YOUR PACKET
lnside this packet you will find important documents that will help the Police, Fire Department orAmbulance personnel should you ever
have a medical emergency in your home or in your vehicle. There are two sections to this packet and both medical information forms
should be filled out in PENGIL. The one for your home should be filled out and placed back into the clear envelope your packet came
in and placed on the inside right of your freezer.
The Arizona State Highway portion of the packet should be filled out and placed in the glove compartment
of your vehicle.
Both pieces should be placed so that the CBS 5 Red Badge E-Pack logo is facing out so that it is
easily identified by emergency first responders.
The CBS 5 Red Badge E-Pack portion
foryour
The GBS 5 Red Badge E-Pack portion foryourVEH|CLE includes:
HOME includes:
Page #1 - Medical lnformation Form - Please fill out in pencil
Page#2 - Living Will Form
Page #3 - Power of Attorney
Page#4 - DNR Form (the "Do Not Resusitate" form is Bright
Orange and should be filled out at your physician's office)
CBS 5 Red Badge E-Pack Magnet for your refrigerator
Page #5 - Medical lnformation Form Please
fill out in pencil
First Responders Postcard (to be filled out by First
Responder)
Two E-Pack Decals One to be placed on the front right,
passenger side and one in the rear left, driver side window of
your vehicle.
lnstructions: Once you have filled out theArizona State Highway
for your VEHICLE, place it along with the first responders
form
the clear envelope with the E-Pack Logo displayed. Place the packet
, in the glove compartment. The two decal stickers go in
in the right side of the freezer. Place the magnet on the outside of
right
and rear left windows of your vehicle. They have a
front
your refrigerator, in a prominent top right position, or top side position
y face and should be placed from the inside of the vehicle.
(on aluminum face refrigerator doors).
lnstructions: Afteryourforms are completed, please place back
Please update medical information in PENGIL as needed.
in
Please update medical information in PENGIL as needed.
For more information or to print additional forms, please visit
www.kpho.com and click on the GBS 5 Red Badge E-Pack tab and follow the instructions.
**Please note that the DNR Form must be printed on Bright Orange paper and must be filled out at your physician's office.
lnstrucciones para CBS 5 Red Badge E-Pack
Como usar su paquete
Dentro de este paquete encontrar6 documentos importantes que ayudar6n a la policia, el departamento de bomberos o el
personal de la ambulancia en caso de que alguna vez tenga una emergencia m6dica en su hogar o vehiculo. Este paquete
consta de dos secciones, y ambos formularios de informaci6n m6dica deben llenarse con LAPIZ. Debe llenar y volver a
colocar la parte del paquete que quedar6 en su hogar dentro del sobre transparente en el que venia, y luego debe dejar el
sobre en la parte interior derecha del congelador.
La parte de la autopista estatal de Arizona se debe llenar y colocar en la guantera de su vehiculo.
Ambas partes deben colocarse con el logotipo de GBS 5 Red Badge E-Paek hacia afuera, de modo que las primeras
personas que respondan a la emergencia puedan identificarlo f6cilmente.
La parte del paquete CBS 5 Red Badge E-Pack para su
HOGAR incluye:
P6gina No 1: Formulario de informaci6n m6dica, ll6nelo con l6piz.
P6gina No 2: Formulario de testamento vital.
P6gina No 3: Poder duradero.
P5gina No 4: Formulario de DNR (el formulario de no intentar
reanimaci6n es de color naranja brillante y debe llenarlo en la
consulta de su m6dico)
lm6n de GBS 5 Red Badge E-Pack para su refrigerador.
La parte del paquete CBS 5 Red Badge E-Pack para su
VEHICULO incluye:
P6gina No 5: Formulario de informaci6n m6dica, ll6nelo con l6piz.
Tarjeta para las primeras personas en responder (para que la
llene la primera persona en responder).
Dos calcomanias de E-Pack, una para colocarla en la ventana
derecha delantera, del lado del pasajero, y Ia otra en la ventana
trasera izquierda, del lado del conductor.
colocarlos en el sobre transparente con el logotipo de E-Pack
visible. Coloque el paquete en la parte derecha del congelador.
Coloque el im6n en un lugar visible en el refrigerador, en la parte
superior frontal o lateral (en las puertas de refrigeradores de
aluminio),
lnstrucciones: Una vez que haya llenado el formulario de la
autopista estatal de Arizona para su VEH|CULO, col6quelo junto
con la tarjeta para las primeras personas en responder, en la
guantera. Las dos calcomanias van en la ventana delantera
derecha y laventana trasera izquierda del vehiculo. Estos tienen
una cara pegajosa, y deben colocarse desde el interior del
vehiculo.
Actualice la informaci6n m6dica con LAPIZ segfn sea
Actualice la informaci6n m6dica con LAPZ segfn sea
necesario.
necesario.
lnstrucciones: Despu6s de llenar los formularios, vuelva a
Para obtener m6s informaci6n o imprimir formularios adicionales, visite www.kpho.com, haga clic en la etiqueta
**Tenga presente que el formulario de DNR debe imprimirse en papel
CBS 5 Red Badge E-Pack y siga las instrucciones.
de color naranja brillante, y que debe llenarlo en la consulta de su m6dico.
Las instrucciones en espaffol se colocarin aqui:
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Pre-Hospital Medical Gare Directive
DNR Form - Do Not Resuscitate
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PREHSSPTTAL htEDnA*- CARE D|RE8T|V:
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Do Not Resureitate" *f you h*ve tfds fslm, EMTs snd other et$e.gsncy
rnnel *ill nd use equiprnent, dnqs, ar deviw &o rrdart your heart or breathing, h.tt they will nol withtmH
prsvide coe"afost csre or io alhviate peinpain- lttfFSRTAllT: {.}nder Arimna
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n€$e*€rv to pravide
a Prehaspitsl Medicd C*e Oirective or BNR must be on |e{er sized Baper or ndlet sized paper o* :m sllr$ge
ts be valid-
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csn elther aliaeh a pkhlre io this fom, or camplele lhe personal informalion- You must also eo,nplele lhe form
sign h in fronl ef a wikess" Ysur heal$r c*re provider and yanr wi*ne*.x must sign ihis fonn-
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cardac nr respiraiory arrest I refuse eny re*uacitfrtion m?irsures including caldiac
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ecn*pre**i*n, exdo{rsc}rssl intsb*linn ard cths advanesd airway managernent nr*ifici*l velrtilatisn,
*e€brillation, adminis{ratirn of advaneed cf,rdi*tr lif€ s*rpf*rl drcg* *nd relrted emergf,ncy medic*l
proeedures,
P*lie{ {Sign*tae
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Sate:
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lsfcnnaiion Absut lily Doctcr xnd ttaspice {if I am b Hoepieei:
Phy*ician:
Tel€Fhsne:
Hs*pic€ Fmgrxr*, if
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Sigmture
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aplic*le
{name}:
Scctor sr Other Healtk Csre Prsvid+r:
e4lained lhe funn and its eo.rsequ$ees to ihe siEner snd obtalned xeur*nce that llle signw urdel*ands
ftat &adr may re*ult fram any rcfused care lisled absve"
I have
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Signatue of Li:e*sed Heglth Cse Pnluider:
4- Signature cf llttae*s to try Directive:
I was Blesent rrgtren
*ris frrm
raras signed
{or ro*l&ed}- Tte pafbnt then appeared t6 b€ nf sound mind and ftee
from durese,
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Signahrre:
Deveb@
by Nl-re Omee
TERFIY GOOSAF'D
wsT'-rng-p$
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Jsfitryg,2ff]3
lhe Arinna Atbmey Generd
I'E*ICAI EAtr. DIRECTIi/E {DfiR}
ls $e AG 1ffEA Sib &rnrture uFdrl€s ot[*s &ffn
PREHASFIIAL
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Pdgina 4
lnstruccion de atencion m6dica prehospitalaria
Formulario de No intentar reanimaci6n (DNR)
ESTADO DE ARIZONA
tNSTRUcctoN DE ATENctoN rvrEorcR pREHosprrALARtA (No TNTENTAR REANIMAcIoN)
(IMPORTANTE: ESTE DOCUMENTO DEBE ESTAR EN UN PAPEL CON FONDO NARANJA)
GENERAL E INSTRUCCIONES: Una instrucci6n de atenci6n m6dica prehospitalaria es un documento que usted y su m6dico firman, y
que informa a los t6cnicos en urgencias m6dicas (EMT, por sus siglas en ingl6s) o al personal de emergencia del hospital que no intenten reanimarlo.
Algrnu. veces, esto se llama OttR, por las siglas en ingl6s de "no intentar reanimaci6n". Si usted tiene este formulario, los t6cnicos en urgencias m6dicas
y 6tro personal de emergencia no usar6n equipos, medicamentos ni dispositivos para reanudar el funcionamiento del coraz6n o la respiraci6n, sin
emOargo no negar6n laJintervenciones m6dicas necesarias para brindar cuidados paliativos o aliviar el dolor. IMPORTANTE: Conforme a las leyes de
Arizoni, para que una instrucci6n de atenci6n m6dica prehospitalaria o DNR sea v6lida, debe estar en un papel tamafro carta o de billetera, con un fondo
naranja.
puede adjuntar una fotografia a este formulario o completar la informacion personal. Adem6s, debe llenar el formulario y firmarlo en presencia de un
testigo. Este testigo, adem6s de su proveedor de servicios de salud tambi6n debe firmar este formulario.
'1.
Mi instrucci6n y mi firma:
tipo de medida de reanimaci6n, incluida la compresi6n cardiaca, la entubaci6n
vias
respiratorias, la ventilaci6n artificial, la desfibrilaci6n, la administraci6n de
de
las
y
avanzado
de
control
otros
tipos
endotraqueal
medicamentoi de apoyo vital cardiaco avanzado y procedimientos m6dicos de emergencia relacionados.
En caso de paro cardiaco o respiratorio, rechazo cualquier
Paciente (firma o marca):
BRINDE LA SIGUIENTE INFORMACION:
ADJUNTE UNA FOTOGRAFiA RECIENTE AQUi:
Mi fecha de nacimiento
Mi g6nero
Mi raza
El color de mis ojos
El color de mi cabello
2.
AOUi
lnformaci6n sobre mi m6dico y cuidados paliativos (si estoy en cuidados paliativos)
Tel6fono:
Programa de cuidados paliativos, si corresponde (nombre):
3.
Firma del m6dico u otro proveedor de servicios de salud:
He explicado este formulario y sus consecuencias a la persona suscrita y obtuve una garantia de que 6sta comprende que rechazar la atenci6n que se
menciona anteriormente podria tener como consecuencia la muerte.
Firma del proveedor de servicios de salud autorizado:
4.
Firma del testigo de mi instrucci6n:
Estuve presente cuando se firm6 (o marc6) este formulario. En dicho momento, el paciente parecia estar en su sano juicio y libre de coerci6n
Fecha:
Desarrollado por la Oficina del Fiscal General de
TERRY
GODDARD
www.azaq.qov
Arizona
I
de enero de 2003
TNSTRUCCTON DE ATENCToN MEDICA PREHOSPITALARIA (DNR)
Para obtener actualizaciones de este formulario, visite el sitio Web de AG
Page 3
Health Care Power of Attorney
1.
Statutory Long Form
Health Care Power of Attorney
1,,asprincipa1,designate,asmyagentforal1mattersre1atingto
my health care, including, without limitation, full power to give or refuse consent to all medical, surgical, hospital and related health care. This power of
attomey is effective on my inability to make or communicate health care decisions. A11 of my agent's actions under this power during any period when I
am unable to make or communicate health care decisions or when there is uncertainty whether I am dead or alive have the same effect on my heirs,
devisees and personal representatives as ifI were alive, competent and acting for myself.
If my
agent is unwilling or unable to setve or continue to serve,
as my agent
I hereby appoint
completed and attached a living will for purposes of providing specific direction to my agent in situations that may occur
I have not _
during any period when I am unable to make or communicate health care decisions or after my death. My agent is directed to implement those choices I
have initialed in the living will.
I have _
completed a prehospital medical directive pursuant to Sections 36-3251, Arizona Revised Statutes.
I have not _
This health care directive is made under Section 36-3221, Arizona Revised Statutes, and continues in effect for all who may rely on it except those to
whom I have given notice ofits revocation.
I have _
2.
Autopsy (Under Arizona Law An Autopsy May Be Required)
If you wish to
_
1.
do so, reflect your desires below:
I do not consent to an autopsy.
2.
I consent to an autopsy
_3.
My agent may give consent to or refuse an autopsy.
3. Organ Donation (Optional)
(Under Arizona law, you may make a gift of all or part of your body to a bank or storage facility or a hospital, physician or medial or dental school for
transportation, therapy, medical or dental evaluation or research of for the advancement of medical or dental science. You may also authorize your agent
to do so, or a member of your family may make a gift unless you give them notice that you do not want a gift made. In the space below you may make a
gift yourself or state that you do not want to make a gift. If you do not complete this section, your agent will have the authority to make a gift of a part
of your body pursuant to 1aw.)
If any ofthe statements below reflects your desire, initial on the line next to that statement. You do not have to initial any of the statements.
If you do not check 4ny of the statements, your agent and your family will have the authority to make a gift of all or part of your body under Arizona
1aw.
_
I do not want an organ or tissue donation and I do not want my agent or family to do so.
I have already signed a written agreement or donor card regarding organ and tissue donation with the following individual or
institution:
Pursuant to Arizona law, I hereby give, effective on my death:
Any needed organ or parts
E The following part or organs listed:
!
For (check one):
n Any legal authorized purpose.
4. Physician
n
Transplant or therapeutic purposes only.
Affidavit (Optional)
(Before initialing any choices above you may wish to ask questions of your physician regarding a particular heatment altemative. If you do speak with
your doctor it is a good idea to ask your physician to complete this affrdavit and keep a copy for his File).
any questions
have reviewed this guidance document and have discussed with
regarding the probable medical consequences ofthe treatmen t choices provided above. This discussion with the principal occurred on (Date)
I, Dr.
I have agreed to comply with the provisions of this directive.
Signature ofPhysician
Verification
I affirm that: (l) I was present when this health
care power of attomey was dated and signed or marked or (2) the person making this power of attomey
directly indicated to me that the power of attomey expressed that person's wishes and that the person intended to adopt this power of attorney at that time.
I certifu that; lhave not been designated to make medical decisions for the person who signs this health care power ofattorney, I am not directly
involved with providing health care to that person, I am not related to that person by blood, marriage, or adoption and I am not entitled to any part of that
person's estates.
Signature or Mark of Principal
Date:
Time:
Telephone ofAgent
Address of Agent
Witness:
Address:
Witness:
Address:
(NOTE This document may be notarized instead of being witnessed.)
HEALTH CARE POWER OF ATTORNEY
coM20921 (REV 6/07)
Pdgina 3
Poder de Cuidado
l. Poder de Cuidado de Salud
&
Salud
Formulario Estatutario
Yo,,comoprincipal,designoa,comomiagenteparatodoslosasuntos
relacionados con mi cuidado de salud, incluso, sin restricciones, el poder completo de dar or rehusar el consentimiento para el cuidado mddico, quirirrgico y de
hospital y otro cuidado de salud relacionado. Este poder entra en vigor con mi incapacidad de hacer o comunicar las decisiones de cuidado de salud. Todas las
acciones de mi agente bajo este poder, durante cualquier periodo cuando no puedo hacer ni comunicar las decisiones de cuidado de salud o cuando hay duda si
estoy muerto o vivo, tienen el mismo efecto en mis herederos, beneficiarios y representantes personales como si estuviera vivo, competente y representado por mi
mismo.
Si mi agente no est6 dispuesto a servir o continuar a servir, o no puede hacerlo, por
1a
presente nombro
como my agente.
He _
No he
completado y adjuntado un testamento en vivo para el pr6posito de proporcionar instrucciones especificas a mi agente en las situaciones
que pueden ocurrir durante cualquier periodo cuando no puedo hacer ni comunicar las decisiones de cuidado de salud o despu6s de mi muerte. Se manda a mi
agente que ejecute las selecciones que he firmado con mis iniciales en el testamento en vrvo.
He
No he
completado una directiva m6dica antes de entrar al hospital de acuerdo con la Secci6n 36-3251 de los Estatutos Revisados de Arizona
Se hace esta directiva de cuidado de salud bajo la Secci6n 36-3221 de los Estatutos Revisados de Arizona, y se continua en vigor para todos que pueden confiar
en dsa, excepto a quienes he avisado de su revocaci6n.
2. Autopsia (Bajo la ley de Arizona, se puede requerir una autopsia)
Si Ud. quiere, indique sus deseos abajo:
1.
No consiento en una
autopsia
2. Si consiento en una
autopsia
3.
Mi
agente puede consentir en una autopsia o rehusarla.
3. Donaci6n de 6rganos (Opcional)
(Bajo la ley de Arizona, Ud. puede dar una donaci6n de todo o parte de su cuerpo a un banco o dep6sito o un hospital, un mddico o una escuela m6dica o dental
para transporte, terapia, investigaci6n o evaluaci6n m6dica o dental o para el progreso de la ciencia m6dica o dental. Tambi6n puede autorizar a su agente hacerlo,
o un miembro de la familia puede dar una donaci6n o menos que Ud. les avise que no quiere que hagan una donaci6n. En el espacio abajo Ud. puede dar una
donaci6n Ud. mismo o declara que no quiere dar una donaci6n. Si no quiere completar esta secci6n, su agente tendrd la autoridad de dar una donaci6n de una
parte de su cuerpo de acuerdo con la ley.)
Si alguna declaracion abajo indica su deseo, firme con sus iniciales en la linea al lado de esa declaraci6n. Ud. no tiene que poner sus iniciales en ninguna
declaraci6n.
Si Ud. no marca ninguna declaraci6n, su agente y familia tendr6n la autoridad de dar una donaci6n de todo o parte de su cuerpo bajo la 1ey de Arizona.
_
No quiero dar una donaci6n de 6rgano ni tejido y no quiero que mi agente or familia lo haga.
Ya he fermado un acuerdo por escrito o una tarjeta de donador en cuanto a una donaci6n de 6rgano o tejido con la persona o instituci6n
slgulente:
De acuerdo con la ley de Arizona, por la presente doy, en vigor despuds de mi muerte
Cualquier parte u 6rgano requerido.
n Los siguientes 6rganos o partes inscritos:
I
Para (marque uno):
I
Cualquier prop6sito
1ega1
E
autorizado.
56lo los prop6sitos de trasplante o terapia
4. Declaraci6n de M6dico (Opcional)
(Antes de firmar con sus iniciales cualquier selecci6n m6s arriba, puede ser que Ud. desee hacer unas preguntas a su m6dico acerca de una altemativa particular
de tratamiento. Si habla con su m6dico. es una buena idea pedir a su mddico que complete esta declaraci6n y que guarde una copia en su archivo.)
cualquier pregunta acerca
he repasado este documento de direcci6n y he discutido con
Yo, Dr.
de 1as consecuencias m6dicas probables de ias sobredichas selecci6nes de tratamiento proporcionadas. Esta discusi6n con el principal occuri6 el (Fecha)
He convenido en cumplir con las estipulaciones de esta directiva.
Firma de Mddico
Verificaci6n
este poder de cuidado de salud fue fechado y firmado o firmado con una cruz o (2) la persona que hizo este poder me
indic6 directamente que el poder expres6 los deseos de 1a dicha persona y que la persona se propuso adoptar este poder por entonces.
Afrmo que: (1) Estuve presente cuando
Certifco que: No se me ha designado para hacer las decisiones m6dicas para 1a persona que firma este poder de cuidado de salud; no participo directamente en el
proporcionar de cuidado de salud a la persona; no tengo parentesco con esa persona por sangre, matrimonio o adopci6n y no tengo derecho a ninguna parte de los
bienes de la persona.
Firma o Cruz del Principal:
Hora
Fecha:
Nfmero de Teldfono de Agente:
Direcci6n de Agente:
Direcci6n:
Direcci6n:
Testigo:
Testigo:
(NOTA:
PODER DE CUIDADO & SALUD
coM20921 (REV 6/07)
Se
puede certificar este documento por notario en lugar de tener testigos.)
LIVING WILL
Page 2
Statutory Short Form
If you agree with one of the statements, you should
your
you
selection. You can also write your own statement
initial
carefully
before
of
these
statements
initial that statement. Read ull
your
You
may initial any combination of paragraphs I, 2,
to
health
care.
matters
relating
and
other
concerning life-sustaining treatment
initialed.)
paragraph
should
not
be
you
5
the
others
initial
3, and 4, but if
(Some general statements concerning your health care options are outlined below.
l.
2.
J.
I do not want my life to be prolonged and I do not want life-sustaining treatment, beyond comfort
only
to
artificially delay the moment of my death.
care, that would serve
condition
or an irreversible coma or a persistent vegetative state that my doctors reasonably feel to be
If I am in a terminal
the medical treatment necessary to provide care that would keep me comfortable, but I do
incurable,
I
do
want
irreversible or
the
following:
not want
(a)
Cardiopulmonary resuscitation, for example, the use of drugs, electric shock and arlificial breathing.
If I have
a terminal condition
(b)
Artificially administered food and fluids.
(c) _
To be taken to a hospital ifat all avoidable.
Notwithstanding my other directions, if I am known to be pregnant, I do not want life-sustaining treatment withheld or
withdrawn if it is possible that the embryo/fetus will develop to the point of live birth with the continued application of lifesustaining treatment.
4.
5.
6.
Notwithstanding my other directions, I do want the use of all medical care necessary to treat my condition until my doctors
reasonably conclude that my condition is terminal or is irreversibie and incurable or I am in a persistent vegetative state.
I want my life to be prolonged to the greatest extent possible.
This living will is effective only while I am unable to make or communicate my decisions.
Other or Additional Statements of Desires
I have
I have not
Dated:
attached additional directions or limitations.
Signature or Mark
of Person Making Living Will
Verification
I afhrm that: (1) I was present when this living will was dated and signed or marked or (2) that the person making this living will directly
indicated to me that the living will expressed that person's wishes and that the person intended to adopt it at that time.
I certifu that: I have not been designated to make medical decisions for the person who signed this living will, I am not directly involved
with providing health care to that person, I am not related to that person by blood, marriage, or adoption and I am not entitled to any part
of that person's estate.
Date:
(Ir{OTE: This document may be notarized instead of being witnessed.)
LIVING WILL
MRCOM20929 (REV 6/07)
I)ate:
Pdgina 2
TESTAMENTO EN VIVO
Formulario Corto Estatutario
(Abajo se resumen algunas declaraciones generales acerca de sus opciones de cuidado de salud. Si Ud. e,std de acuerdo con una de las
declaraciones, debeJirmar esa declaraci6n con sus iniciales. Les todas las decluraciones cuidadosamente antes deJirmar su seleccifn
con sus iniciales. Tambien, puede escribir su propia declaraci6n sobre el tratamiento que sustenta la vida y otros asuntos relacionados
con su cuidado de salud. Puede firmar con sus iniciales cualquier combinaci6n de los pdrrafos l, 2, 3 y 4, pero si Ud. firma con iniciales
el parrafo 5, no firme los otros.)
-J-
4.
5._
6.
Si tengo una condici6n fatal, no quiero que se prolongue mi vida y no quiero el tratamiento que sustenta la vida, fuera del
cuidado de alivio, que solamente serviria para demorar arlificialmente el momento de mi muerte.
Si estoy en una condici6n fatal o un coma ineversible o incurable, si quiero el tratamiento m6dico necesario para proporcionar el
cuidado que me mantiene el alivio, pero no quiero lo siguiente:
(a) _
La resucitaci6n cardiopulmonar, por ejemplo: el uso de drogas, choque el6ctrico y respiraci6n artificial.
(b) _
El alimento y fluidos dados artificialmente.
(c) _
Que se me lleve al hospital si es posible evitarlo.
No obstante mis otras direcciones, si se tiene conocimiento de que estoy embarazada, no quiero que se niegue ni quite el
tratamiento que sustenta la vida si es posible que el embri6n/feto se desarrollar6 al punto de nacimiento vivo con el uso continuo
del tratamiento que sustenta la vida.
No obstante mis otras direcciones, si quiero el uso de todo el cuidado m6dico necesario para tratar mi condici6n hasta que mis
mddicos concluyen razonablemente que mi condici6n es fatal o irreversible e incurable o estoy en un estado vegetativo
persistente.
Quiero que se prolongue mi vida a la mayor extensi6n posible.
Este testamento en vivo est6 vigente solamente mientras yo no pueda hacer ni comunicar mis decisiones.
Otras Declaraciones o Declaraciones Adicionales de Deseos
He
No he
adjuntado direcciones adicionales o limitaciones.
Fecha:
Firma o Cruz de la persona
que hace el testamento en vivo
Verificaci6n
Afirmo que: (1) Estuve presente cuando
este poder de cuidado de salud fue fechado y firmado o firmado con una cruz o (2) la persona
que hizo este poder me indic6 directamente que el poder expres6 los deseos de la dicha persona y que la persona se propuso adoptar este
poder por entonces.
Certifico que: No
se me ha designado para hacer las decisiones m6dicas parala persona que firma este poder de cuidado de salud; no
participo directamente en el proporcionar de cuidado de salud a la persona; no tengo parentesco con esa persona por sangre, matrimonio o
adopci6n; y no tengo derecho a ninguna parte de los bienes de la persona.
Fecha:
Fecha:
(NOTE.
TESTAMENTO EN VIVO
MRCOM20929 (REV 6/07)
Se
puede certificar este documento por notario en lugar de tener testigos.)
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