grand prairie independent school district health services

GRAND PRAIRIE INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT
HEALTH SERVICES
I hereby authorize (Physicians office):
Name_________________________________________________________________
Address_______________________________________________________________
City, State, Zip Code_____________________________________________________
Phone__________________________________ Fax ___________________________
To release the following information concerning the medical condition of my child:
_____ Immunization Records
_____ Medical Records and Procedures regarding medical diagnosis of ______________
__________________________________________________________________
_____ Other: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________
Release To:
School________________________________
Address_______________________________
City, State, Zip_________________________
Phone________________________________
Student information:
Full Name (please print) _________________________________________________
DOB_________________________________ GRADE: _______________________
CONSENT TO SHARE INFORMATION. YES NO
The school nurse has permission to share medical information concerning my child with
appropriate members of the educational team for use in meeting the health and
educational needs of the student. This will be done only on a “need to know” basis, in a
confidential manner. This includes permission for communication between the
healthcare provider, medical staff and school nurse by any means, including copying
relevant healthcare records to facilitate this process. This will be valid for the duration of
your child’s enrollment and may be rescinded by any party at any time.
________________________________________________________________________
Parent/Guardian Signature
Date
________________________________________________________________________
Physician’s Signature
Date
************************************************************************
(For School Nurse/School use only)
Records requested date:___________________________________________________________________
Spoke to: _________________________________________________Time: ________________________
Request: 1 2 3 4 5
6-2-05
DISTRITO ESCOLAR INDEPENDIENTE DE GRAND PRAIRIE
SERVICIOS DE SALUD
Por este medio autorizo a (oficina médica):
Nombre _______________________________________________________________
Dirección ______________________________________________________________
Ciudad, Estado, Código Postal _____________________________________________
Teléfono ________________________________ Fax __________________________
Para comunicar la siguiente información concerniente a la condición médica de mi hijo(a):
_____ Record de Vacuna
_____ Record Médico y Procedimientos sobre el diagnóstico médico de______________
__________________________________________________________________
_____ Otro: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________
Comunicarlo a:
Escuela ________________________________
Dirección _______________________________
Ciudad, Estado, Código Postal ___________________________
Teléfono ________________________________
Información de Estudiante:
Nombre Completo (escriba claro) ____________________________________________
Fecha de Nac. ________________________________ GRADO: ___________________
CONSENTIMIENTO PARA COMUNICAR LA INFORMACION. SI NO
La enfermera de la escuela tiene permiso de comunicar la información médica de mi
hijo(a) con los miembros apropiados del equipo educacional para ser usados en proveer
las necesidades de salud y educacionales del estudiante. Esto será hecho solo sobre la
base de “es necesario saber”, en forma confidencial. Esto incluye permiso para
comunicarlo entre proveedores de salud, personal médico y enfermeras de la escuela por
cualquier medio, incluyendo copias de record de cuidado médico para facilitar este
proceso. Esto será valido durante la inscripción del estudiante y puede ser cancelado por
cualquiera de las partes interesadas en cualquier momento.
_____________________________________________________________________
Firma de Padre/Guardián
Fecha
______________________________________________________________________
Firma del Médico
Fecha
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(For School Nurse/School use only)
Records requested date:___________________________________________________________________
Spoke to: _________________________________________________Time: ________________________
Request: 1 2 3 4 5
6-2-05